FORMULIR PENGUMPULAN DATA - AUDIT CUCI TANGAN

  Indikasi cuci tangan =5 momen

   
UNIT : 1. Sebelum kontak dengan pasien.
TANGGAL : 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik.
OBSERVER : 3. Sesudah kontak dengan pasien.
SESI : 4. Sesudah kontakdengan cairan tubuh pasien.
  5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien.
   
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Code : Code : Code : Code :
Kes Kes Kes Kes
emp Indikasi Cuci Tgn emp Indikasi Cuci Tgn emp Indikasi Cuci Tgn emp Indikasi Cuci Tgn
atan atan atan atan

Rub Rub Rub Rub

1. Air M 1. Air M 1. Air M 1. Air M
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
1. Tidak 1. Tidak 1. Tidak 1. Tidak
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
Gloves Gloves Gloves Gloves
       
       

Rub Rub Rub Rub

1. Air M 1. Air M 1. Air M 1. Air M
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
Gloves Gloves Gloves Gloves
       
       

Rub Rub Rub Rub

1. Air M 1. Air M 1. Air M 1. Air M
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak 3. Tidak
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
Gloves Gloves Gloves Gloves
       
       

Rub Rub Rub Rub

1. Air M 1. Air M 1. Air M 1. Air M
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. Tidak 4. Tidak 4. Tidak 4. Tidak
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
Gloves Gloves Gloves Gloves
       
       

Kes Indikasi Cuci Kes Indikasi Cuci Kes Indikasi Cuci Kes Indikasi Cuci Tgn
emp emp emp emp
Tgn Tgn Tgn
atan atan atan atan

Rub Rub Rub Rub

1. Air M 1. Air M 1. Air M 1. Air M
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
5. Tidak 5. Tidak 5. Tidak 5. Tidak
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
Gloves Gloves Gloves Gloves
       
       

Rub Rub Rub Rub

1. Air M 1. Air M 1. Air M 1. Air M
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
6. Tidak 6. Tidak 6. Tidak 6. Tidak
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
Gloves Gloves Gloves Gloves