SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Hermanto
Alamat :Kel Amen Kec. Amen Kab. Lebong

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :1707101001790001

Pekerjaan :Petani
Nomor telpon :085841210419
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap :Dea Salsabilah
Alamat : Kel Amen Kec. Amen Kab. Lebong
NIK :1707015109040001
Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

(Lebong, 10, April, 2023)

Materai Rp. 10.000,- & Tanda tangan

(Nama terang)