No.

Form : :

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KOPERASI, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
Jl. Simpang Terusan Danau Sentani Nomor 3 Telp/Faks (0341)716546
E-mail : dis-kopindag@malangkota.go.id
MALANG -65138
PENDATAAN DATABASE USAHA MIKRO KOTA MALANG 2021
BLOK I : PENGENALAN TEMPAT USAHA
1 Nama Lengkap Usaha Hana with love
: Jl.kemayoran V AG 18 RT : 02 RW : 09
2 Alamat Usaha
Kelurahan : Cemorokandang Kecamatan : Kedungkandang

3 Nomor HP / Telepon : 081359535308

4 E - mail : hanawlove26@gmail.com

BLOK II : KETERANGAN USAHA

1 Nama Pemilik : Rahayu heriyati
2 NIK : 1219076604960001
3 Tempat, Tanggal Lahir : Sei Balai, 26 April 1996
4 Jenis Kelamin : Perempuan
: Jl. Kemayoran V AG 18 RT : 02 RW : 09
5 Alamat
Kelurahan : Cemorokandang Kecamatan : Kedungkandang
6 Pendidikan Terakhir : Sarjana

7 Kategori Usaha : 1. Dagang 2. Industri Kecil 3.Jasa 4.Pengrajin

5. Pertanian / Peternakan 6. Lainnya (sebutkan : )
8 KBLI :-

9 Lapangan/Bidang Usaha : Kerajinan

10 Tahun Mulai Beroperasi : 2019

11 Jumlah Tenaga Kerja : Laki - laki : Perempuan : 2
12 Pendapatan : Rp. < 500.000 /bulan
13 Nilai Investasi / Modal : Rp. 1.000.000
14 Pinjaman modal yang pernah didapatkan :
a) Bank b) Koperasi c) Kredit Usaha Rakyat
d) Pinjaman Online e) Lainnya ( sebutkan : )

15 Apakah memanfaatkan Teknologi Informasi dalam pemasarannya :

√v Ya : √ Whatsapp Tidak
√ Media sosial
Grab / Gojek
√ Lainnya (sebutkan : Web & e-commerce )

16 Pemasaran : Lokal : ( 100 %) Regional : ( 100 %) Nasional : ( 100 %)

17 Tidak
Legalitas/Perijinan Ada Tanggal Keterangan
SIUP -
IUMK -
PIRT -
NPWP -
HO/Domisili Usaha -
HAKI -
HALAL -
Lainnya -
1. Tidak √
18 Apakah usaha ini ikut/masuk Organisasi Kelembagaan Usaha :
2. Ya (sebutkan: )
 1. Tidak √
19 Apakah pernah mengikuti Pelatihan dari Dinas KOPINDAG :
2. Ya (sebutkan: )
20 Status Usaha :

√ Aktif Tidak Aktif Naik Kelas Tutup

21 Saran tindak :
√ Promosi √ Pelatihan managemen √ Bantuan modal
Pelatihan keterampilan Pelatihan peningkatan mutu
22 Rekomendasi / Notes :

Nama : Rahayu Heriyati

BANK : BNI
No. Rekening : 0352138982
BLOK III : KETERANGAN PETUGAS DAN PEMBERI JAWABAN
No. URAIAN PENCACAH PENDAMPING PEMBERI JAWABAN
1 NAMA

2 TELEPON / HP
3 TANDATANGAN
(stempel)
 o