KARTU KUNJUNGAN PTM DI FKTP KARTU KUNJUNGAN PTM DI FKTP

Tanggal Periksa : Tanggal Periksa :

NIK : NIK :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
No HP : No HP :
Status Pendidikan : Status Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status Perkawinan : Status Perkawinan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Riwayat Penyakit Tidak : Riwayat Penyakit Tidak :
Menular pada Keluarga Menular pada Keluarga
Riwayat Penyakit Tidak : Riwayat Penyakit Tidak :
Menular pada Diri Sendiri Menular pada Diri Sendiri
Faktor Risiko : : Faktor Risiko : :
 Merokok :  Merokok :
 Keg.Aktifitas Fisik :  Keg.Aktifitas Fisik :
 Pola Makan : :  Pola Makan : :
- Gula > : - Gula > :
- Garam > : - Garam > :
- Lemak > : - Lemak > :
- Kurang makan buah : - Kurang makan buah :
dan sayur dan sayur
 Konsumsi Alkohol :  Konsumsi Alkohol :
Tek.Darah : Tek.Darah :
TB / BB / LP : TB / BB / LP :
Pemeriksaan GDS : Pemeriksaan GDS :
Rujuk RS : Rujuk RS :
Diagnosis : Diagnosis :
Terapi Farmakologi : Terapi Farmakologi :
: :
KIE Kesehatan : KIE Kesehatan :
Gangguan Indera : Gangguan Indera :
Pemeriksaan IVA & : Pemeriksaan IVA & :
Sadanis Sadanis
Form UBM : : Form UBM : :
 Konseling :  Konseling :
 Rujuk UBM :  Rujuk UBM :
 Kondisi (sukses, :  Kondisi (sukses, :
Kambuh, DO) Kambuh, DO)
Catatan : Digunakan untuk mencatat hasil pelayanan Setiap Catatan : Digunakan untuk mencatat hasil pelayanan Setiap
Pengunjung Pusk.yang menyandang dan / memiliki Faktor Pengunjung Pusk.yang menyandang dan / memiliki Faktor
risiko PTM dan di rekap di lap.OFFLINE FKTP. risiko PTM dan di rekap di lap.OFFLINE FKTP.