SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Alamat :
NIK :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan untuk atas nama ……….berdasarkan surat kuasa
tanggal …

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya adalah pemegang hak atas tanah dengan data sebagai berikut :
a. Jenis Hak :
b. Nomor Hak :
c. Nomor Seri Blanko :
d. Atas Nama :
e. Letak Tanah :
Propinsi :
Kota :
Kecamatan :
Kelurahan :
Jalan :
f. Surat Ukur :
Tanggal :
Nomor :
NIB :
Luas :

2. Saya menjamin keaslian sertipikat tersebut dan nama yang tercantum dalam sertipikat merupakan
nama pemegang hak yang sebenarnya dan beritikad baik serta bertanggung jawab sepenuhnya atas
penggunaan data yang diakses.

3. Saya menjamin bahwa sertipikat tersebut benar milik saya dan tidak ada orang/pihak lain yang
turut memiliki atau ikut mempunyai sesuatu hak apapun diatasnya, serta tidak tersangkut dalam
suatu sengketa, bebas dari sitaan.

4. Saya menjamin bahwa sertipikat tersebut adalah satu-satunya yang sah/tidak pernah dipalsukan
dan tidak pernah dibuat duplikatnya.

5. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya bertanggung jawab secara perdata maupun pidana
tanpa melibatkan pihak Kantor Pertanahan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo,
Hormat saya,

Materai
Rp. 10.000

(Yang menyataka00….)