Nama Istri : Ny.

Nurazizah Apriyanti (30th)

Nama Suami : Tn. Syari Fadli Assegaf (38 th)
RM : 001.952
Diagnosis : P0 A0 E0 ( Infertil Primer 4 years)

Hasil pemeriksaan:

Suami:
 Sperma Analisa (10juta/30 %/1%, Oligoteratozoospermia)
(17/04/2021)
 Screening Infeksius (Non Reaktif)

Istri:
 HSG : Patent tuba bilateral (18/05/2021)
 AMH : 7.92 (17/04/2021)
 Screening Infeksius (Non Reaktif)

Terapi dan tindakan yang dilakukan sebelum stimulasi (Amenore 3 bulan):

 Regumen 2x1
 Vitafol 1x1
 Trombo Aspilet 1x1
Nama Pasien : Ny. Nurazizah Apriyanti (30 tahun)
Tn. Syarif Fadli Assegaf (39 tahun)

PROSES IVF

Trigger :
Caberline 1x1
Suprefact 0.3cc CTT 0.25mg
Menopur 225 IU (selama 7 hari)
Menopur 225 IU
CTT 0.25 MG CTT 0.25 MG
Menopur 225 IU

Haid 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Tanggal 4/6 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
D1 D3 D5

USG USG USG USG

FSH: 3.69 E2: 980.33 E2 : 6993.43 E2 : 11665.56 4 Fertilisasi 1 Good Freezing

LH : 3.25 P4 : 1.06 P4 : 1.27 1 Moderate (2 Embrio Excellent)
E2: 35.97
P4 : 0.70

OPU
14 Follicle 14 OOcyte
Keterangan :

1. Hasil USG D2
Endo : 4.5 mm
R : 14
L : 15
2. Hasil USG D6
Endo : 5.29 mm (Myoma : 5.3cm dan 4.3cm)
R : 7 (11/10/9/9/8/8/7.5mm) : yang kecil tidak dihitung
L : 7(11/11/10.5/10/9/9/8mm): yang kecil tidak di hitung
3. Hasil USG D9
Endo : 13.9 mm (Myoma : 5.3 cm dan 4.3 cm)
R : 7 (18.9/16.4/16/14/12.8/12.3/12/mm)
L : 7 (16.7/16/15.2/15/13.9/13/12.8mm)
4. Hasil USG D12
Endo : 9.5 mm (Myoma : 5.3 cm dan 4.3cm)
R : 7 (31/21/20.6/20.4/19.6/19/18 mm)
L : 7(27/24/22/22/21/18/18mm)
Nama Pasien : Ny. Nurazizah Apriyanti (30 tahun)
Tn. Syarif Fadli Assegaf (39 tahun)
Progynova 3x2tab (2mg)
PROTOKOL FROZEN EMBRIO TRANSFER (FET)
DENGAN
ARTIFICIAL
Progynova 3x1tab(2mg) + Duphaston 3x1 Progynova 3x1tab(2mg) + Duphaston
Microgest 2X200 mg (v/v) Pagi siang + Crinone 3x1 Microgest 2X200 mg (v/v) Pagi
1x1 tube (v/v malam) malam ± sampai 8 minggu kehamilan

HAID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Beta HCG

30/9/21 01/10 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

USG
Viagra 2 x 25 mg (oral)
D0 D1 D2 D3 D4 D5 D16
Endometrium: 4 mm
Tanggal P4: 0.53 NG/ML USG
Terapi :
Endometrium: 6.2 mm
- Progynova 3x2mg USG Endometrium :
- Dhupaston 3x10mg  01/10/2021 , ENDO : 4 MM
CANCEL FET
- Vitafol 1x5000mg  11/10/2021 , ENDO : 6.2 MM (Triple Line (-)
- Trombo aspilet 1x80mg
- Viagra 2x25mg oral (8hari)
Stabilisasi Hormon:
- Mycrogest 2x200mg (v/v)
 Dhupaston 10 mg 3x1
- Crinone 1x1 tube (v/v)
 Mycrogynone 3x1
Nama Pasien : Ny. Nurazizah Apriyanti (30 tahun)
Tn. Syarif Fadli Assegaf (39 tahun)

PROTOKOL FROZEN EMBRIO TRANSFER (FET)

DENGAN
ARTIFICIAL

Progynova 3x1tab(2mg) + Duphaston 3x1 Progynova 3x1tab(2mg) + Duphaston

Microgest 2X200 mg (v/v) Pagi siang + Crinone 3x1 Microgest 2X200 mg (v/v) Pagi
1x1 tube (v/v malam) malam ± sampai 8 minggu kehamilan
Progynova 4x2tab (2mg)

HAID

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Beta HCG

24/10/21 25 26 27 28 29 30 31 1/11/21 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 22/11/21

D0 D1 D2 D3 D4 D5 D16
USG
Viagra 2 x 25 mg (oral)
Endometrium: 4,6 mm
P4: 0.46 NG/ML
USG FET: 1 E D5
Endometrium: 10 mm b-HCG: 408,45
Terapi : (Excellent)
- Progynova 4x2mg USG Endometrium :
- Dhupaston 3x10mg 1. 25/10/2021 , ENDO : 4,6 MM
Terapi Injeksi:
- Vitafol 1x5000mg 2. 04/11/2021 , ENDO : 10 MM,
- Trombo aspilet 1x80mg Triple Line + - Diviti 1x1 (H-1 FET s/d b-HCG)
- Viagra 2x25mg oral (8hari) - Proluton Depot 1x1, Selama 6 hari
pemberian (H-1 FET)
- Mycrogest 2x200mg (v/v)
- Crinone 1x1 tube (v/v)
Keterangan Riwayat Sebelum FET :

NO TANGGAL HARI LABORATORIUM USG TERAPI KETERANGAN

MENS (PROGESTERON)
1 28/07/2021 DAY 2 0.46 USG Endometrium : 5.5mm, miom Terapi HRT berjalan selama 3 hari Cancel FET dikarenakan Terkonfirmasi
uteri 5.5cm dan 4.3 cm COVID 19

2 05/09/2021 DAY 2 0.28 USG Endometrium : 7mm, Miom Terapi stabilisasi Hormon : -
Uteri 5.5cm dan 4.3 cm Kista - Progynova 2mg 1x2 tablet (D5-Haid)
Fungsional 17mm - Dhupaston 10mg 3x1 (D-19 Haid)

3 14/09/2021 DAY 11 - USG Endometrium : 11.2 mm, Terapi stabilisasi hormon tetap di Tindakan Curetase 23/09/2021 (Riwayat
tidak terbentuk triple line lanjutkan endometrium pasien selalu hypertropi)
4 01/10/2021 DAY 2 0.53 USG Endometrium : 4mm, Miom Terapi ART: -
Uteri 5cm dan 4.3 cm  Progynova 2mg 3x2 Tablet (mulai
Day 2, 01/10/2021)
 Viagra 2x25 mg (mulai Day 3,
02/10/2021)
5 11/10/2021 DAY 12 - USG Endometrium : 6.2mm (Triple Terapi Stabilisasi Hormon dan Cancel FET karena ada Kista 21 mm dan
Line tidak Terbentuk), Miom Uteri Endometrium: Triple Line tidak terbentuk
5cm dan 4.3 cm, kista 21mm  Dhupaston 10mg 3x1
 Mycrogynon 3x1
6 25/10/2021 DAY 2 0.46 USG Endometrium : 4mm, Miom Start Terapi ART : FET sudah dapat dilakukan
Uteri 5cm dan 4.3 cm, kista (-)  Progynova 2mg 4x2 Tablet (mulai
Day 2, 25/10/2021)
 Viagra 2x25 mg (mulai Day 3,
26/10/2021)