FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD d Mgr. Gabriel. SVD Atambua

Ruang : Melati No RM: 01-77-98.
Mahasiswa : Virginia Diogu
Pembimbing Institusi : Ns. Sebastianus kurnia Tahu , ttd:

Pembimbing Klinik : …………………………………………., ttd:

Tanggal Pengkajian : 16-02-2024 Jam Pengkajian: 11.15

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny.M.B Panggilan ……………
2. Umur : 37
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kaholik
5. Pendidikan : Sma
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Marae/indonesia
8. Status perkawinan : Menika
9. Alamat : Haliulun
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Sesak napas dan batuk.

2. Riwayat penyakit saat ini: pasien mengatakan pada saat di rumah pasien merasakan
sesak napas di tambah dengan batuk lendir dan demam sehingga pasien di larikan ke
rs pada tanggal 12/02/23 jam 08.00. Sesampai ke rs pasien langsung dibeikan nebul
ventolin 1 jam, injeksi mthylprednisolone IV, GCS: G: 4, V : 5, M : 6, ku ; sedang,
ks : cm, TD:140/91mmhg, N: 119/mnt, RR : 40x/mnt, S : 37, Spo2 : 94%

3. Penyakit yang pernah diderita: jantung

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: -

Profesi_Ners_UCB
 5. Riwayat alergi: -
Jelaskan:
6. Diagnosa medic saat masuk rumah sakit (MRS): Pneumonia
7. Diagnosa medic saat ini:Peneumonia
8. Lainnya:

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: CM
 Usia: 37 TB: 157BB: 60 BB ideal: ………
 Suhu: 36,7.
 Denyut nadi: 123 x/mnt kuat teratur
 Tekanan darah: 112/69mmHgTidur
 Frekuensi nafas: 35
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Iramapolanafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain:
 Suaranafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesaknafas :ya, tidak
 Batuk :ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: Vesikuler
 Lobus kiri atas: Vesikuler
 Lobus kanan bawah: Vesikuler
 Lobus kiri bawah: Vesikuler
 Lobus kanan tengah: Vesikuler
 Lainnya : ……………………………………………
Masalah keperawatan: Pola nafas tidak efektif, Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler

Profesi_Ners_UCB
  Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, < 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya : ………………………….
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan

Bila Diagnosa Medis pasien adalah Stroke, Meningitis dll, lakukan juga
pemeriksaan 12 Nervus
 GCS : 6 eye, 5 verbal, 4 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : + patella, +triceps, biceps,
+ lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky,
- brudzinsky,
- kernig,
- lain-lain:……..
 Istirahat/tidur : 5-6 jam/hari
 Gangguan tidur : Ada
 Lainnya : ………………………………………………….
Masalah keperawatan: Gangguan pola Tidur

 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..

 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: …………….
 Reaksi terhadap cahaya: +¿+ ¿
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: Pasien dapat melihat dengan
jelas
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: bentuk telinga pasien
Simetris, tidak luka
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: pasien dapat mendegarkan
dengan baik
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: bentuk hidung pasien
simetris tidak ada luka
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: Pasien dapat mencium
dengan baik

Profesi_Ners_UCB
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 800 cc/hari, warna urine: kuning , bau urine: normal
 Alat bantu (kateter, dll): ada, tidakada, ukuran: ……………, lainnya:
……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: Tidak ada
 Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Mual : ya, tidak
 Muntah: ya, tidak. Jumlah: …. cc
 Porsimakan: habis, tidak, keterangan: Mnegunakan NGT
 Minum : 500 cc/hari, jenis yang diminum: Air putih
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: Tidak ada
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan,
lokasi:

(beri tanda X pada daerah nyeri tekan)

Profesi_Ners_UCB
  Peristaltik 25 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: Padat dan lunak , bau: Khas, warna: kuning kecoklatan
 Lain-lain : ………………………………………….
 Balance cairan:

Intake Output
Minum : 500 cc Urine : 300cc
Infus : 4mlx/24 jam cc
Soup/kuah/air buah: - Muntah/diare/perdarahan:-
Obatcairlainnya (mis; albumin
(sebutkan)-
JumlahI= …cc Total O
Balance cairan: Total I-Total O = 240 cc

Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/MuskuloskeletaldanIntegumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidakada, lokasi edema: …………………….
 Kekuatan Otot:
5 5
5 5
Lain-lain:...................................................................................
Masalahkeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

7. Endokrin

Profesi_Ners_UCB
  Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : ………………………………
Masalah keperawatan: Tidak ada masaalh keperawata

8. Personal hygiene
 Mandi : 1 x/hari (diabntu total)
 Keramas :-
 Ganti pakaian :1 x/hari (diabntu total)
 Sikat gigi :-
 Memotong kuku :-
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: suami dan anak
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik
 Kegiatan ibadah: mengikuti ibdah setiap hari minggu
 Konsepdiri:
a. Gambaran diri:
b. Ideal diri: paisen selalu diam saat melakukan tindakan apapun
c. Harga diri : pasien tidak merasa malu dengan penyakitnya
d. Peran diri :
e. Identitas diri : pasien tau tentang penyakit yang sekarang iya derita
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :

No Hari/tgl Nama Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi

Normal (maknanya)
A .. Darah

Profesi_Ners_UCB
 Lekosit 5.34 Juta/ul 3.500- Normal
10.500
Hemoglobin 14.9 % 112g/dl Meningkat
B Urine
Kreatinin 0.6 Mg/dl 0,6-1,1 Normal
mg/dl
Urea 18 Mg/dl 12-33 Normal
mg/dl
C Lain-lain
Eristrosit 5.34 Juta/ul 3,9-51 Meningkat
juta/mci
Trombosit 230 % 159-400 Normal
Hematokrit 43.9 % 34,9-44,5 Normal

2. Radiologi: Rongen Thorax

3. EKG
4. Lainnya
Masalah keperawatan: …………………………………………………..

E. THERAPI SAAT INI

No Jeni sObat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 IVFD RL 20 tpm
2 O2 nasal 5 tpm
3 Inj diphenhydramine 1 cc IV
4 methylprednisolone
5 Nebul combivent 2
respul
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO
(indormasi Spesialite Obat) Indonesia, MIMS dll

F. MASALAH KEPERAWATAN

Pola nafas tidak efektif,

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Defisit Nutrisi

Gangguan pola Tidur

Kupang, ……………..

Profesi_Ners_UCB
 Mahasiswa (Pengambil Data)

(………………………………….)

NIM: ………………………..

ANALISA DATA

TANGG ETIOLOGI MASALAH

No AL DATA DATA
SUBJEKTIF OBJEKTIF
15-02-23 Keluarga pasien Ku : lemah Hambatan Pola nafas
1 mengatakan Terpasang O2 upaya nafas tidak efektif
pasien sesak nasal kanul,
napas, RR : 35x/m
Akral teraba
dingin
Spo2 : 95%

15-02-23 Keluarga pasien Ku : lemah, Sekret yang Bersihan jalan

2 mengatakan kes cm tertahan nafas tidak
pasien selalu RR : 35x/m efektif
batuk lendir Spo2 : 95%

15-02-23 Keluarga pasien Pasien tampak Ketidakmampu Defisit nutrisi

3 mengatakan lemah, pucat, an
pasien masi bisa Ku : lemah mengabsorbsi
makan tetapi Mukosa bibir nutrient
tidak dihabiskan pucat dan
kering

Profesi_Ners_UCB
 4 15-02-23 Keluarga pasien Ku : lemah Kelemahan Intoleransi
mengatakan Pasien tampak ativitas
untuk personal pucat, pasien
hygine selalu di selalu di bantu
bantu keluarga untuk makan
dan minum
saat di rs

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak napas, ku :lemas, terpasang oz nasal kanul, RR : 35x/mnt, akral teraba
dingin,Spo2 :95%
2. Bersihan jalan nafas b.d sekret yang tertahan d.d keluarga pasien mengatakn pasien
selalu batuk lendir, Ku : lemah, kes: cm RR: 35x/m, Spo2 :95%,
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient d.d keluarga pasien
mengatakan pasien masi bisa makan tetapi tidak menghabiskan, pasien tampak pucat,
ku;lemah, mukosa bibir pucat kering.
4. Intoleransi aktivitas b.d kelmahan d.d keluarga pasien mengatakan untuk personal
hygine pasien selalu di bantu keluarga, ku: lemah, pasien tampak pucat selalu di bantu
keluarga saat makan dan minum saat di rs.

Prioritas Diagnosa Keperawatan

5. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak napas, ku :lemas, terpasang oz nasal kanul, RR : 35x/mnt, akral teraba
dingin,Spo2 :95%
6. Bersihan jalan nafas b.d sekret yang tertahan d.d keluarga pasien mengatakn pasien
selalu batuk lendir, Ku : lemah, kes: cm RR: 35x/m, Spo2 :95%,

Profesi_Ners_UCB
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGA NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &

L KEPERAWATAN GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN TANDA
& DATA HASIL/EVALUAS TANGAN
PENDUKUNG I
1 Pola nafas tidak Selama Selama Dalam waktu 1x24 Pemantau Respirasi
efektif b.d hambatan dalam dalam jam pasien akan Observasi :
upaya nafas d.d perawatab perawatan menunjukan : 1. Monitor pola nafas,
Keluarga pasien pola nafas hambatan L.01004 Pola nafas: monitor saturasi oksigen
mengatakan pasien tidak upaya nafas 1. dispnea (5) 2. monitor
sesak napas, efektif membaik 2. Frekuensi frekeunsi,irama ,kedalam
ku :lemas, terpasang teratasi napas (5) a dan upaya napas
oz nasal kanul, RR : 3. Keadalam 3. monitor adanya
35x/mnt, akral napas (5) sumbatan nafas
teraba Terapautik
dingin,Spo2 :95% 1. atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien.
Terapi oksegen :
Observasi :
1. monitor kecepatan aliran
oksigen
2. monitor posisi alat terapi
oksigen
Terapeutik
1. pertahnkan kepatenan
jalan napas
2. beriska oksigen jika
perlu

Profesi_Ners_UCB
 Edukasi :
1. Anjurkan keluarga cara
mengunakan 02 di rumah
2 Bersihan jalan nafas Selama Selama Dalam waktu 1x24 Manajemen Jalan napas
b.d sekret yang dalam dalam jam pasien akan ( L.01001)
tertahan d.d perawatab perawatan menunjukan Observasi :
keluarga pasien Bersihan skeret yang pertukaran gas : 1. Monitor pola napas
mengatakn pasien jalan tertahan 1. Batuk efetif (5) 2. Monitor bunyi napas
selalu batuk lendir, nafas membaik 2. Produksi sputum (5) 3. Monitor sputum
Ku : lemah, kes: cm teratasi 3. gelisa (5) Terapeutik :
RR: 35x/m, 1. Pertahankan kepatenen
Spo2 :95% Jalan Napas dengan hed
tit dan chin lift
2. Posisikan semi fowler
atau fowle
3. lakukan fisioterapi dada
4. laukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
5. berikan oksigen , jika
perlu

Profesi_Ners_UCB
Profesi_Ners_UCB
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA NAM
O TGL/ KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN A&
JAM TTD
1 16/02/2 Pola nafas tidak Jam : 09.00
3 efektif b.d  Memonitor pola nafas pasien ,
hambatan upaya monitor saturasi oksigen
nafas d.d Keluarga  memonitor
pasien mengatakan frekeunsi,irama ,kedalama dan
pasien sesak napas, upaya napas
ku :lemas,  memonitor adanya sumbatan
terpasang oz nasal nafas
kanul, RR : Jam 10.00
35x/mnt, akral  mengatur interval pemantauan
teraba respirasi sesuai kondisi pasien
dingin,Spo2 :95% Jam 11.00 :
 memonitor kecepatan aliran
oksigen
 memonitor posisi alat terapi
oksigen
 mempertahnkan kepatenan
jalan napas
Jam 12.00 :
 memberiska oksigen jika perlu
 menganjurkan keluarga cara
mengunakan 02 di rumah

16/02/2 Bersihan jalan Jam 09.30 :

3 nafas b.d sekret 1. memonitor pola napas
yang tertahan d.d 2. Memonitor bunyi napas
keluarga pasien 3. Memonitor sputum
mengatakn pasien
selalu batuk lendir, Jam 10.30 :
Ku : lemah, kes: 1. mempeertahankan kepatenen
cm RR: 35x/m, Jalan Napas dengan hed tit dan
Spo2 :95% chin lift
2. memPosisikan semi fowler
atau fowle
3. melakukan fisioterapi dada
4. melaukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. meberikan oksigen , jika perlu

Profesi_Ners_UCB
 EVALUASI KEPERAWATAN I

N DIAGNOSA NAM
O TGL/ KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN A&
JAM PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
1 17/02/2 Pola nafas tidak S : Keluarga pasien mengatakan pasien
2 efektif b.d sesak napas,
hambatan upaya O : ku :lemas, terpasang oz nasal
nafas d.d Keluarga kanul, RR : 35x/mnt, akral teraba
pasien mengatakan dingin,Spo2 :95%
pasien sesak napas, A : Masalh belum teratasi
ku :lemas, P : Intervensi di lanjutkan
terpasang oz nasal I : Observasi :
kanul, RR :  Memonitor pola nafas pasien ,
35x/mnt, akral monitor saturasi oksigen
teraba  memonitor
dingin,Spo2 :95% frekeunsi,irama ,kedalama dan
upaya napas
 memonitor adanya sumbatan
nafas
 memonitor kecepatan aliran
oksigen
 memonitor posisi alat terapi
oksigen
 mempertahnkan kepatenan
jalan napas
 mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien

E : pasien masih sesak, ku :lemas,

terpasang oz nasal kanul, RR :

Profesi_Ners_UCB
 35x/mnt, akral teraba
dingin,Spo2 :95%

2 17/02/2 Bersihan jalan S : pasien mengatakan batuk lendir

2 nafas b.d sekret O : , Ku : lemah, kes: cm RR: 35x/m,
yang tertahan d.d Spo2 :95%
keluarga pasien A : Masalah belum teratasi
mengatakn pasien P : Intervnsi di lanjutkan
selalu batuk lendir, I : Observasi :
Ku : lemah, kes:  memonitor pola napas
cm RR: 35x/m,  Memonitor bunyi napas
Spo2 :95%  Memonitor sputum
 mempeertahankan kepatenen
Jalan Napas dengan hed tit dan
chin lift
 memPosisikan semi fowler
atau fowle
 melakukan fisioterapi dada
 melaukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
E : pasien masih batuk lendir, , Ku :
lemah, kes: cm RR: 35x/m, Spo2 :95%

EVALUASI KEPERAWATAN II

N DIAGNOSA NAM
O TGL/ KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN A&
JAM PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
1 18/02/2 Pola nafas tidak S : Pasien mengatakan masih rasa
2 efektif b.d sesak sedkit
hambatan upaya O : ku : Lemah
nafas d.d Keluarga A : Masalh belum teratasi
pasien mengatakan P : Intervensi di lanjutkan
pasien sesak napas, I : Observasi :
ku :lemas,  memonitor
terpasang oz nasal frekeunsi,irama ,kedalama dan
kanul, RR : upaya napas
35x/mnt, akral  memonitor adanya sumbatan
teraba nafas
dingin,Spo2 :95%  mempertahnkan kepatenan
jalan napas
 mengatur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien

E : pasien masih rasa sesak sedikit

Ku : lemah,Terpasang O2 nasal kanul,
RR : 35x/m, Akral teraba dingin, Spo2
: 95%

Profesi_Ners_UCB
 2 18/02/2 Bersihan jalan S : pasien mengatakan masi batuk
2 nafas b.d sekret lendir
yang tertahan d.d O : Ku : lemah, kes: cm RR: 35x/m,
keluarga pasien Spo2 :95%
mengatakn pasien A : Masalah belum teratasi
selalu batuk lendir, P : Intervnsi di lanjutkan
Ku : lemah, kes: I : Observasi :
cm RR: 35x/m,  memonitor pola napas
Spo2 :95%  Memonitor bunyi napas
 Memonitor sputum
 mempeertahankan kepatenen
Jalan Napas dengan hed tit dan
chin lift
 memPosisikan semi fowler
atau fowle
 melakukan fisioterapi dada
 melaukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
E : pasien masih batuk lendir, Ku :
lemah, kes: cm RR: 35x/m, Spo2 :95%

EVALUASI KEPERAWATAN 3

N DIAGNOSA NAM
O TGL/ KEPERAWATAN EVALUASI (CATATAN A&
JAM PERKEMBANGAN: SOAP) TTD
1 19/02/2 Pola nafas tidak S : Pasien mengatakan tidak sesak lagi
2 efektif b.d O : ku : baik.
hambatan upaya A : Masalh teratasi
nafas d.d Keluarga P : Intervensi dihentikan
pasien mengatakan
pasien sesak napas,
ku :lemas,
terpasang oz nasal
kanul, RR :
35x/mnt, akral
teraba
dingin,Spo2 :95%

2 19/02/2 Bersihan jalan S : pasien mengatakan batuk sedkit-

2 nafas b.d sekret sedikit
yang tertahan d.d O : Ku bailk
keluarga pasien A : Masalah teratasi
mengatakn pasien P : Intervensi dihentikan
selalu batuk lendir,
Ku : lemah, kes:
cm RR: 35x/m,

Profesi_Ners_UCB
 Spo2 :95%

Profesi_Ners_UCB