Lampiran 1.

FORMAT PENGKAJIAN ANTE NATAL CARE (ANC)

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN Tgl Pengkajian : ….……..

Jam Masuk : …………
No RM : …………
‘
I. BIODATA
A. KLien
1. Nama Klien :....................
2. Umur :....................
3. Agama :…………….
4. Pekerjaan :……………..
5. Pendidikan :…...………...
6. Alamat :……….…….

Status Obstetri : G………..P……..A, Hamil……….Minggu

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama Pasien :......................

2. Umur :......................
3. Agama :………….…..
4. Pekerjaan :………….…..
5. Pendidikan :…...……..…..
6. Alamat :………

II. Riwayat Kesehatan

A. Alasan Kunjungan :……………….
B. Riwayat Kesehatan Keluarga :……………….
C. Penyakit yang sdang dialami klien :………….
D. Riwayat Haid
1. HPHT : .....................................
2. Tapsiran Persalinan :......................................
3. Siklus Haid :………………………….
4. Lamanya :………………………….
5. Banyaknya :………………………….
6. Masalah :………………………….

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 E. Riwayat Imunisasi .
1. Jenis Imunisasi :…………………
2. Kapan Diberikan :………………...

F. Riwayat Kontrasepsi
1. Tipe Kontrasespsi :…………………
2. Kapan Menggunakan :………………
3. Tujuan menggunakan :……………...
4. Masalah :……………………………...
5. Rencana KB yang akan digunakan

G. Riwayat Kehamilan terdahulu

1. Jumlah Anak yang hidup : laki-laki….. perempuan…………
2. Interval kelahiran :……………………….
3. Yang menolong Kelahiran : ……………
4. Dimana melahirkan :……………………
5. Komplikasi yang terjadi pada waktu kehamilan yang lalu
□ Hipertensi □ odema □ Infeksi saluran Kemih
□ Perdarahan □ Persalinan Permatur □ Hiperemisis Diabetes
□ Pre eklamsia □ Eklamsia
6. Komplikasi waktu persalinan dan kelahiran yang lalu
□ Sectio Sesarea □Perdarahan □ kejang
□ Lain-lain
7. Masalah pada waktu masa Nifas
□ Perdarahan □Infeksi □Anaemia □Lain-lain

8. Masalah pada bayi yang dilahirkan :

□ Gangguan pernafasan □Gangguan Menetek □Ikterus
□ Lahir mati □Cacat □BBLR
□ Lian
H. Riwayat Pengobatan/merokok/ alcohol
1. Obat yang sering digunakan:………………..
2. TUjuan Pengobatan :…………………………
3. Cara pemberian :………………………………
4. Ketergantungan dengan rokok :……………..
5. Ketergantungan dengan Alkohol :……………

I. Masalah yang dirasakan Klien/keluhan-keluhan

□Neusea □Vormitus □Gangguan Miksi
□Sakit Ulu hati □Perdarahan □Keram pada Kaki
□Kejang □Pusing □Nyeri perut
□Lelah □Obstipasi □Sakit pinggang
□Lain-lain

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 J. Pola Aktivitas sehari-hari
1. Tidur dan Istirahat
Apakah ada gangguan tidur :…………………
Jenis gangguan tidur :…………………
Istirahat disiang hari :…………………
Istirahat dimalam hari :…………………
Hal yang mengganggu :…………………

2. Personal Hygiene
Cara mandi klien :…………………
Frekwensi mandi :…………………
Ara perawatan gigi :…………………
Frekwensi sikat gigi :…………………

3. Vulva Hygien :…………………

4. Aktifitas
Gangguan dalam pergerakan : Ya/Tidak
Kegiatan sehari-hari : Mandiri.dibantu………….
5. Makan dan Minum
Perubahan Pola makan : □ Meningkat □ Menurun
Makanan yang disukai :……………..
Minuman yang disuksi : ……………
Pantangan :………………………………
Tujuan Pantangan :………………………
Diet Jhusus yang dilakukan :……………
Kesulitan dalam diet :……………………

6. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi :……………………….
Konsistensi :……………………….
Bau :……………………….
Warna :……………………….
Banyaknya :……………………….

b. BAK
Frekuensi :……………………….
Konsistensi :……………………….
Bau :……………………….
Warna :……………………….
Banyaknya :……………………….

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 c. Seksual
Perubahan pola :……………………….
Jenis perubahan :……………………….

7. Data Psikologi
a. Masalah psikologis :……………………….
b. Status perkawinan :……………………….
Usia waktu menikah :……………………….
Lama Menikah :……………………….
c. Reaksi dan persepsi kehamilan
Direncanakan :………………………………………..
Diarapkan :……………………………………………
Bantuan pelayanan yang diharapkan :…………….
Rencana tempat melahirkan :……………………….
Jenis kelamin anak yang diharapkan :………………

8. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan :……………………….

III. Pemeriksaan Fisik

A. Tanda-tanda Vital
TD :…/…..mmHg Temp:………..°C Resp:….X/mnt Pulse:….x/mnt
B. Berat Badan : …….kg TB :……..cm, Lila : ………Cm
C. Kepala dan Leher
1. Rambut
Warna
Tekstur
Kelembaban
Bentuk kepala
Keadaan kulit kepala
Nyeri tekan
2. Wajah (udem/Kloasma gravidarum)
3. Mata
Keluaran
Bentuk
Ketajaman
Konjungtiva
Sklera
Bentuk pupil
Ukuran
Reflex terhadap cahaya
Hiperpigmentasi
Lai-lain sebutkan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 4. Telinga
Bentuk
Keluaran
Ketajaman Audio
Serumeen ka/ki
Lain-lain sebutkan

5. Mulut
Mukosa (lembab/kering)
Gigi (lengkap/tidak lengkap) : sebutkan seebelah mana) (cariees/tidak caries)
Bibir (lembab/kering/pecah-pecah/pucat)
Keadaan lidah
Keadaan guzi
Stomatitis
Lain-lain sebutkan

6. Hidung
Keluaran
Sekret
Polip
Bentuk pernafasan
Penciuman
Lain-lain sebutkan

7. Leher
Hiperpigmentasi kulit
Keadaan kelnjar (bengkak/normal)
Vena jugularis (disteensi/normal)

D. Pengkajian dada
1. Tarikan dada (ada /tidak).
2. Bentuk (simeetris/asimetris)
3. Bunyi nafas (vesikuler/mengi/ronchi)
4. Bunyi jantung (S1 S2 tunggal/murmur/ gollop)
lain-lain sebutkan.

E. Payudara
1. Pembesaran payudara.
2. warna kulit.
3. Keadaan putting susu.
4. Produksi ASI

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 F. Pengkajian Abdomen.
1. Bentuk.
2. Tfu.
3. Leopold I : Kepala/bokong/ kosong dll sebutkan
Leopold II : punggung/bagian terkecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong/dllsebutkan…….masuk PAP/belum
Leopold IV : seberapa jauh bagian presentasi masuk PAP
4. Denyut jantung janin :

5. Pigmentasi :
Strie :……………
Linea :…………..

G.Pengkajian Perineum dan Genetalia

Vagina : varises : ya / tidak
Kebersihan :……………………………
Keluaran : jenis/warna :………..konsistensi :……….Bau………….
Hemaroid : ya/tidak, Bearapa lama :……………..Nyeri : ya/tidak

H. Pengkajian Ektremitas Atas dan Bawah :

1. Ekstremitas Atas
Simetris : Ya / tidak )
Udema ( Ya/tidak )

2. Ekstreemitas Bawah
Simetris : Ya / tidak )
Udema ( Ya/tidak )

IV. Pemerikasaan Khusus

I. Penunjang.

J. Laboratorium :

Hari/tgl/bln/thn Jeneis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

K. Terapi Pengobatan.
Hari/tgl/bln/thn Terapi Yang diberikan Dosis Rute

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 FORMAT RESUM ANTE NATAL
KEPERAWATAN MATERNITAS

A. PENGKAJIAN

Tgl Pengkajian : ….……..

No RM : …………

1. Data subjektif.
a.Identitas Pasien Penanggung Jawab
b. Keluhan utama
c. Riwayat Haid (HPHT, siklus, lama, Banyaknya, sifat darah, manareche, hari
perkiraan lahir (HPl), Usia kehamilan
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas lalu.

No JK Usia BB Cara Penolong ASI Komplikasi

lahir

e.Riwayat Kehamilan seekarang : G………..P……..A, Hamil……….Minggu

1. Gangguan yang dialami
2. Tempat pemeeriksaaan dan berapa kali
3. Pergeerakan anak
4. Nafsu makan selama hamil
5. Imunisasi TT
f. Riwaayat keluarga
1. Penyakit keluarga yang menular
2. Anak Kembar

2. Data objektif.
a.Keadaan Umum
b.BB TB, TTV, (TD, nadi, pernafasan,suhu) kesadaran,
c. Pemeriksaan obsteetri
Muka ; pucat/tidak, kloasma gravidarum
Mata ; kunjungtiva, sclera, odem
Dada : pembesaran payudara, bentuk dan putting, hiperpigmentasi

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 Abdomen
a. Bentuk pembesaran
b. Strie gravidarum
c. Tinggi fundus Uteri :………….cm
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold Iv
DJJ : frekuensi……x/menit, tratur/tidak
Ekstremitas bawah : varises, edema, reflex patella.

B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan Keperawatan
D. Implementasi Keperawatan
E. Evaluasi Keperawatan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

KESEHATAN DAERAH MILITER XVI PATTIMURA
AKADEMIK KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

I. PENGKAJIAN
A. DENTITAS PASIEN
Tgl masuk.......................... Jam Masuk :.............................
Ruangan Kelas.................. No Register :............................
Tgl Pengkajian

Nama Pasien :...................... Nama Suami :.............................

Umur :......................
Suku/bangsa :,.....................
Agama :.......................
Pendedikan :......................
Pekerjaan :.......................
Alamat :.......................
Status Perkawina:......................
Menikah :......................
Umur :.............................
Suku/bangsa :............................
Agama :.............................
Pendidikan :.............................
Pekerjaan :.............................
Alamat :............................
Lama Perkawinan :......................
Berapa kali :..................................

B. Data Kesehatan Umum

Berat Badan :...................... BB sebelum hamil :......................
Tinggi Badan :......................

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. a. Keluhan Utama :......................
2. b. Kronologis :......................
3. Masalah kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan ibu :......................
4. d. Obat-obat yang sementara dipakai dalam kehamilan :......................
5. e. Riwayat alergi :......................
6. Ketergantungan terhadap : kontak lens, kaca mata,gigi palsu:......................
7. Nutrisi makan / minum :......................
8. Istirahat dan Tidur :......................
9. BAB dan BAK :......................
10. Personal Hygiene:......................
11. Pola seksual:......................

D. Data Obstetri
Gravid :......................
Partus:......................
Abortus:......................
Haid akhir:...................... HPHT:......................
Usia Kehamilan:......................

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 Jumlah Anak yang ada
No Jenis kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur

1. Apakah ibu Pernah punya pengalaman tentang

Pemberian Asi :......................Lama pemberian:...................
Pemberian Susu buatan/formula :...................... Lama pemberian:...................

2. Adakah Rencana Menggunakan KB:......................

Pilahan KB yang akan dipakai:......................
Adakah alasan untuk tidak memakai KB:......................

E. Data Psikososisal
1. Apakah kehamilan ini diharapkan/terencana :......................
2. Bagaimana perasaan ibu dengan kehamilan ini :.....................
3. Bagaimana perasaan keluarga tentang kehamilan ini:.....................
4. Bagaimana ibu dan keluarga menghadapi masalah :.........................
5. Adakah Dukungan Keluarga selama ibu hamil :................................
6. Adakah harapan-harapan ibu dan keluarga selama kehamilan ini:.........
7. Siapa yang akan merawat bayi ibu :...........................................................
8. Apakah ibu tau tentang :
Cara Menyusui :......................
Memandikan :......................
Merawat Tali pusat:......................
Meakaikan pakaian dan menggantikan popok:......................

F. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu saat masuk kamar bersalin:............................
2. Tanda-tanda Vital : TD : S: N: RR:
3. Pemeriksaan Obstetri :
a. Leopold I :........................
b. Leopold II .................................
c. Leopold III ...............................
d. Leopold IV ..............................
4. Auskultasi DJJ :
Frekwens :...............X/m
Irama :.............
Intensitas :..........

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 5. Pemeriksaan Dalam :
Vagina :
Pengeluaran pe-Vagina : sejak kapan ......Warna........,jumlah.......cc
Keadaan vagina/kebersihan :......................

Portio : Tebal,Tipis, konsistensi :...............................

Serviks : Pembukaan...............cm
Keadaan Ketuban : utuh/pecah/ bila pecah kapan...............kronologis........
Pesentasi Bagian terendah :..............
Turunnya Presentasi bagian terendah..................
Posisi : ubun-ubun kecil/bokong........................

6. Pemeriksaan Panggul :
Conjugata Vera :..................cm
Conjugata Diagonalis :.........cm
Promotorium:........................cm
Kesan Panggul : luas/sempit
7. Tapsiran Berat Fetus :..........gram
Persiapan persalinan
Keadaan Genetalia :..................
Klisma :....................................
Pengosongan Kandung kemih..........
8. Adakah Perdarahan :.............kapan..........jumlah..........kronologis
9. Observasi Keadaan Kontraksi HIS
Lama :................
Interval :..............
Frekwensi :.............
Intensitas :....................Teratur / Tidak
10. Kondisi Fetus :..................

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 II. Riwayat Persalinan :
A. Pengkajian Kala I
1. Kapan mulai..............
2. Tanda Dan Gejala :...................
3. Lama Kala I dari jam.............s/d jam...............
4. Gambaran kemajuan persalinan

Letak janin- Gambaran HIS

Hari /Tgl/jam Dilatasi serviks
DJJ lama jarak intensitas

Pengobatan dalam kala I :.......................

B. Pengkajian Kala II
1. Kapan mulai Kala II :.................................
2. Tanda dan gejala Kala II :..........................
3. Lama kala II :berapa jam.................. dari jam.........s/d...........jam
4. Kondisi Psikososial saat kala II :..................
5. Riwayat Persalinan .
a. Bayi lahir : tgl/ jam..................
b. Jenis kelamin :.........................
c. Apgar Skor : 1 menit pertama................5 menit kedua
d. Keadaan Perinium :robekan............../luka lecet........../episiotomy.
e. Ibu dan Bayi Bonding : ya/ tidak...........bila tidak kenapa

6. Pengobatan Kala II..................

C. Pengajian Kala III

1. Kapan Mulai kala III :.........................
2. Tanda dan gejala :...............................
3. Cara melahirkan placenta : .............Duncan/Sculze
4. Lama Kala III : berapa Jam.............dari jam ...........s/d jam.............
5. Gambaran Placenta :......................................
6. Jumlah perdaraan kala III :............................
7. Kondisi Psikososial :.....................................
8. Pengobatan Kala III :.....................................

D. Pengkajian Kala IV
1. Kapan mukai kala IV :.....................................
2. Tanda dan gejala :............................................
3. Kondisi Uterus : Kontraksi uterus...................
4. Tinggi fundus uteri :.............................
5. Keadaan Kandung kemih :..................
6. Jumlah Perdarahan :.......................cc
7. Pengobatan Kala IV :..........................

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 III. Diagnosa Keperawatan
IV. Perencanaan Keperawatan
V. Implementasi Keperawatan
VI. Evaluasi Keperawatan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

KESEHATAN DAERAH MILITER XVI PATTIMURA
AKADEMIK KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS

I PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN
Tgl masuk.......................... Jam Masuk :.............................
Ruangan Kelas.................. No Register :............................
Tgl Pengkajian

Nama Pasien :...................... Nama Suami :.............................

Umur :...................... Umur :.............................
Suku/bangsa :,..................... Suku/bangsa :............................
Agama :....................... Agama :.............................
Pendedikan :...................... Pendidikan :.............................
Pekerjaan :....................... Pekerjaan :.............................
Alamat :....................... Alamat :............................
Status Perkawinan :...................... Lama Perkawinan :......................
Menikah : Berapa kali :..................................

B. Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama (saat masuk RS) :..............................................................
.................................................................................................................
....................................................................................................................
Kronologis :................................................................................................

C. Riwayat Mensturasi
1. Menarche : Umur..................Tahun
2. Siklus Hait : Berapa hari.........
3. Banyaknya : ganti duk dalam sehari......
4. Haid teratur : ..........................................
5. Lamanya haid : Berapa hari.......................
6. HPHT : ...........................................
7. lan Persalinan :......................................
8. Usia kehamilan saat ini :...........................................

D. Riwayat Obstetri : G...............P.................A

E. Riwayat Persalinan Sekarang :

Tanggal Persalinan :..................................................................
Tipe Persalinan : Spontan................./bantuan.........../Anjuran
Lama Persalinan :
Kala I :..............................jam dari jam .............s/d jam...........

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 Kala II :.............................Jam. dari jam.............s/d jam...........
Kala III :............................jam. Dari jam.............s/d jam..........
Jumlah perdarahan.................cc
Kala IV : jumlah perdarahan ................cc
Tindakan Keperawatan :.........................
Kehamilan sekarang dan persalinan lalu

Jenis Kelamin Bayi :..............................BB.......Kg.........PB........cm

APGAR skord : 5 menit pertama..........................5 menit kedua ..........................

F. Riwayat kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu. :

N Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak KET

o nifas
Usia Penyuli Jeni Penyuli Penolon J P L keadaa Umur
kehamila t s t g Kel B D n
n kel

G. Riwayat Keluarga Berencana KB

1. Apakah Pernah memakai kontrasepsi : ........Bila belum mengapa
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai :.........................................
3. Sejak Kapan :.........................................
4. Adakah keluhan Pada saat memakai kontrasepsi :..........................
5. Adakah Rencana mengikuti KB :.........................................
6. Kapan ib ingin memakai KB :.........................................
7. Dimana ibu berencana mengikuti KB : dr........../ Bidan..............
8. Apakah Keluarga (suami) mengijinkan mengikuti KB :.........

H. Riwayat imunisasi
9. Imunisasi TT1 : kapan...................................
10. Imunisasi TT2 : Kapan..................................
11. Imunisasi Boster : Kapan.................................
12. Berapa kali mendapat imunisasi :....................
13. Usia kehamilan saat imunisasi :.......................

I. Riwayat Penyakit yang pernah diderita :...............

J. Riwayat Penyakit keluarga.....................................

DM :
Jantung /Hipertensi :
Lain-lain :
Genogram :

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 K. Pola Kegiatan sehari-hari
Pola Nutri / cairan Sebelum sakit saat sakit
1. Makan
Frekwensi makan :.......................... .....................
Jenis makanan : .......................... .....................
Porsi makan : .......................... .....................
Selera makan : ......................... .....................
Keluhan Lain : .......................... .....................

2. Minum
Frekwen minum : .......................... ....................
Jenis minumam : .......................... ....................
Minuman pantangan : .......................... ....................

3. Mual / Muntah
Sejak kapan : .......................... ....................
Frekwensi muntah : .......................... ....................
Isi muntah : .......................... .....................

4. Keluhan Lain : .......................... ....................

5. Alergi/toleran dengan makanan : ................... ....................

6. Masalah mnguyah/menelan : .......................................
7. Pantangan makanan/minuman : ........................................

L. Pola Eliminasi
1. BAB
Frekwensi : .......................... : ..........................
Karakteristik : .......................... : ..........................
Hemaroid : .......................... : ..........................
Diare : .......................... : ..........................
Penggunaan Laktasif : .......................... : ..........................
Keluhan lain : .......................... : ..........................

2. BAK
Frekwensi : .......................... : ..........................
Karekteristik Urine : .......................... : ..........................
Keluhan lain : .......................... :...........................

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 3. Personal hygiene
a. Mandi : .......................... : ..........................
b. Oral Hygiene : .......................... : ..........................
c. Rabut : .......................... : ..........................

M. Aktivitas
Kegiatan Aktifitas sehari-hari : mandiri / ketergantungan : ..........................
Gangguan dalam pergerakan :…………………

N. Pola istirahat dan tidur

Apakah ada gangguan tidur :……………………..
Jenis gangguan tidur :…………………………….
Istirahat di siang hari:……………………………...
Hal yang mengganggu :…………………………..

O. Data Psikologis
Empati terhadap riwayat bayi :……………………
Rspon ibu ketika bayi menangis :……………………
Bagaimana persepsi ibu trhadap pengalaman melahirkan :……………
Kesesuaian antara harapan dan kenyataan :……………………
Apakah ibu menerima peran sebagai ibu :……………………
Bagaimana dukungan suami dan keeluarga :……………………

II Pemeriksaan Fisik
A Keadaan Umum :..........................................................................
1. Kesadaran :…………………
2. TTV :………………………….
B Mata
1. Konjungtiva
2. Skelera

C Leher
1. Pembesaran kelenjar tyroid
2. Pembesaraan kelenjar limfe
D Dada/mamae
1. Inspeksi kebersihan, kesimestrisan, hiperpigmentasi, bentuk
papilla,pembengkakan, kolostrum/ASI
2. Palpasi nyeri tekan/tidak, kolostrum/ASI
E Abdomen
1. TFU…………………
2. Konsisteensi uterus : lmah/baik……………….
3. Luka SC : keadaan luka/(kering,basah/tertutur/terbuka)
4. Tanda Infeksi :…………..
5. Diastasis rektus abdominis :…………………

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

 F Anggota gerak
1. Odem :……………
2. Refleks patella :………….
3. Varises :…………………..
4. Homan sign………………
G Vulva dan perineum.
1. Pengeluaran lokea :……………….
a. Jenis :…………………
b. Warna :……………….
c. Konsistnsi :……………
d. Bau :……………………
e. Jumlah ;………………..
2. Perineum.
Jahitan perineum : ya/tidak (jika ya, kaji adanya REDA)

III Pemeriksaan Penunjang :

Lab :

Hari/tgl/bln/thn Jeneis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Terapi Pengobatan.

Hari/tgl/bln/thn Terapi Yang diberikan Dosis Rute

IV Diagnosa Keperawatan
V Perencanaan Keperawatan
VI Implementasi Keperawatan
VII Evaluasi Keperawatan

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5

Panduan Maternitas Akper Latumeten 5