Panduan Isi Format Pengkajian Gangguan Jiwa - UB 2022
Panduan Isi Format Pengkajian Gangguan Jiwa - UB 2022
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat
I. IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama
perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik
yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM Lihat RM
3. Alamat
4. Pekerjaan
5. Mahasiswa menuliskan sumber data / informan
➢ RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal. Beri tanda 3 sesuai dengan penjelasan klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan
atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda 4 pada kotak pertama. Isi usia saat kejadian pada
kotak ke dua. Jika klien pernah mengalami pelaku dan jelas tentang kejadian yang dialami klien
2. Tanyakan pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan baik bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual seperti (kegagalan, kehilangan / perpisahan / kematian, trauma selama tumbuh
kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu
3. Bagaimana kesan kepribadian klien ?
3. Kesadaran
➢ Kwantitatif/penurunan kesadaran
❖ Compos mentis : sadarkan diri
❖ Apati : individu mulai mengantuk acuh tak acuh terhadap rangsang yang
masuk, diperlukan rangsang yang kuat untuk menarik perhatian
❖ Somnolensia : jelas sudah mengantuk, diperlukan rangsang yang kuat lagi
untuk menarik perhatian
❖ Sopor : ingatan, orientasi dan pertimbangan sudah hilang
❖ Subkoma dan koma : tidak ada respon terhadap rangsang yang keras
➢ Kwalitatif
a. Tidak berubah : Mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya (sesuai dengan kenyataan)
b. Berubah : Tidak mampu mengadakan hubungan dan pembatasan dengan
lingkungannya dan dirinya pada taraf tidak sesuai dengan kenyataan
c. Gangguan tidur : Dapat berupa insomnia, somnambulisme, nightmare, narkolepsi
d. meninggi : Keadaan dengan respon yang meninggi terhadap rangsang seperti
suara terasa lebih keras, warna terlihat lebih tenang dll
e. Hipnosa : Kesadaran yang sengaja diubah menurun / menyempit
f. Disosiasi : Tingkah laku / kejadian yang memisahkan dirinya secra psikologik
dengan kesadarannya contoh : trans, fugue dll
5. Aktivitas Motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
Kelambatan
a. Hipokinesa, hipoaktifitas : gerakan atau aktivitas yang berkurang
b. Sub stupor katatonik : reaksi terhadap lingkungan sangat berkurang gerakan dan
aktivitas menjadi lambat
c. Katalepsi : mempertahankan secara kaku posisi badan tertentu juga bila
hendak diubah orang lain
d. Flexibilitas serea : mempertahankan posisi yang dibuat orang lain
Peningkatan
a. Hiperkinesa, hiperaktivitas : gerakan atau aktivitas yang berlebihan
b. Gaduh gelisah katonik : aktivitas motorik yang tidak bertujuan yang berkali-kali seakan
tidak dipengaruhi rangsang luar
c. Tik : gerakan involunter sekejap dan berkali-kali mengenai sekelompok oto yang
relatif kecil
d. Grimase : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontrol
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjujurkan tangan
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulangkali mencuci tangan,
mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan
g. Mannerism : pergerakan yang stereotipe dan testrsi (seperti bermain sandiwara)
h. Ekhopraksia : meniru gerakan orang lain pada saat dilihatnya.
i. Verbegerasi : berkali-kali mengucapkan sebuah kata yang tidak tercantum
Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Afek-emosi
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Adekuat : afek emosi yang sesuai dengan stimulus yang ada
b. Inadekuat : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada
c. Datar/dangkal : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
d. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
e. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
f. Anhedonia : ketidak mampuan merasakan kesenangan
g. Kesepian : merasa dirinya ditinggalkan
h. Eforia : rasa gembira yang berlebihan
i. Ambivalensi : afek emosi yang berlawanan timbul bersama-sama terhadap seseorang,
obyek atau sesuatu hal.
j. Apati : berkurangnya afek emosi terhadap sesuatu atau semua hal disertai rasa
terpencil dan tidak peduli
k. Marah : sudah jelas
l. Depresif/sedih : seperti perasaan susah, tak berguna, gagal, putus asa dsb
m. Cemas : perasaan khawatir yang tidak jelas obyeknya, sebutkan tingkatnya
7. Persepsi
a. Apakah ada halusinasi ? kalau ada termasuk jenis apa ?
b. Apakah ada ilusi ? kalau ada deskripsikan
➢ Jenis-jenis halusinasi sudah jelas
➢ Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
➢ Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
c. Apakah ada depersonalisasi : perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan bahwa pribadinya
tidak seperti biasanya, tidak menurut kenyataan.
d. Derealisasi : perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak menurut kenyataan
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
7.1 Arus pikir
a. Koheren : kalimat / pembicaraan dapat dipahami dengan baik
b. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, pembicaraan sulit dipahami
c. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan
d. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
e. Asosiasi longgar : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat
lainnya, dan klien tidak menyadarinya
f. Flight of Ideas : pembicaraan yang melompat dari satu topik ke topik lainnya masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
g. Bloking : pembicaraan terhenti tiba0tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali
h. Perseverasi : berulang-ulang menceritakan sesuatu ide, tema secara berlebihan
i. Logorea : pembicaraan cepat tidak terkontrol
j. Neologisme : membentuk kata-kata baru yang tidak dipahami oleh umum
k. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pertanyaan atau dengan
hal yang sedang dibicarakan
l. Assosiasi bunyi : mengucapkan perkataan yang mempunyai persamaan bunyi
m. Main kata-kata : membuat sajak secara tidak wajar
n. Afasi : bisa sensorik (tidak mengerti pembicaraan orang lain), motorik (tidak
bisa atau sukar berbicara)
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
Waham bizar
❖ Sisip pikir : Klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disispkan di dalam pikiran
yang disampaikansecara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
❖ Siar pikir : Klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan walaupun
dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
❖ Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar
Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
9. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi lebih
dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : Tidak dapat mengingat kejadian yang terjadi dalam
minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : Tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi
d. Amnesia : Sebutkan macamnya Amnesia retrograde / anterograde
e. Paramnesia : Ingatan yang keliru karena distorsi pemanggilan kembali contoh :
➢ De javu : Seperti sudah pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya belum
➢ Jamais vu : Seperti belum pernah melihat sesuatu tetapi sebenarnya sudah
➢ Konfabulasi : Secara tidak sadar mengisi lubang-lubang dalam ingatannya
dengan cerita yang tidak sesuai dengan kenyataan
➢ Fasse reconaisance : Pengelan kembali yang keliru, merasa bahwa itu benar tetapi
sesungguhnya tidak benar
f. Hipermnesia : Penahanan dalam ingatan dan pemanggilan kembali yang
berlebihan
Jelaskan sesuai dengan data terkait
Diagnosa Keperawatan sesuai dengan data
VI. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan apakah, berat badan naik atau turun dan beri tanda 3 sesuai hasil
4. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, bila ada
beri tanda 3 di kotak ya dan bila tidak beri tanda 3 pada kotak tidak
5. Kaji/lakukan pemeriksaan fisik lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan
keluhan yang ada
6. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada
VII. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Citra tubuh :
➢ Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai
c. Peran : Tanyakan,
➢ Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok / masyarakat
➢ Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut
2. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan klien dan
keluarga, contoh :
45
: Perempuan : pisah
: cerai : konflik
: klien : proyeksi
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola asuh
c. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang terdekat dalam kehidupannya, tempat mengadu, tempat
bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat
d. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang,
❖ Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan
agama yang dianut
❖ Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jia
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan,
❖ Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok
❖ Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
c. Diagnosa Keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting
kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakaian dan alas
kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian
6. Penggunaan Obat
a. Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
❖ Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
❖ Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
❖ Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawat lanjut
❖ Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, instituisi dan lembaga
pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya
8. Aktivitas di Dalam Rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam :
❖ Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
❖ Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
❖ Mencuci pakaian sendiri
❖ Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
Pencatatan dan pelaporan merupakan alat komunikasi antar tim keperawatan dan tim kesehatan. Aspek
yang penting dicatat dan dilaporkan dalam keperawatan kesehatan jiwa adalah pola perilaku dan hubungan
interpersonal perawat-klien. Catatan harus mencakup contoh bukan hanya interpretasi. Ada tiga macam
catatan yaitu catatan perkembangan (proses keperawatan), hubungan perawat-klien dan resume. Catatan
hubungan perawat-klien adalah resume interaksi yang terjadi selama perawat berhubungan individual klien,
kelompok klien, pada terapi modalitas keperawatan.
Analisa Proses Interaksi (API) merupakan alat kerja yang dipakai perawat (mahasiswa) untuk memahami
interaksi yang terjadi antara perawat dan klien.
Petunjuk pengisisn:
1. Initial klien : tulis intial bukan nama lengkap
2. Status interaksi : pertemuan ke berapa dan fase hubungan
3. Lingkungan :
❖ Tempat interaksi
❖ Situasi tempat interaksi
❖ Posisi mahasiswa dan klien
4. Deskripsi klien : penampilan umum klien
5. Tujuan :
❖ Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20-30 menit
❖ Tujuan ini berpusat pada klien
❖ Tujuan terkait dengan proses keperawatan klien
6. Komunikasi verbal : ucapan verbal perawat dan klien
7. Komunikasi non verbal : non verbal klien dan perawat pada saat bicara atau saat
mendengarkan