FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Alamat & Telp :
3. Pekerjaan Kepala Keluarga :
4. Pendidikan Kepala Keluarga :
5. Komposisi Keluarga :

No Nama JK Hub. umur Pendidi STATUS IMUNISASI Ket

Dg kan
Keluarga BCG Polio DPT Hepatitis Cam
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 pak

Genogram ( 3 Generasi)

6. Tipe Keluarga :

7. Suku :

8. Agama :

9. Status Sosial Ekonomi :

10. Aktivitas rekreasi keluarga :

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini :

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

13. Riwayat keluarga inti :

14. Riwayat keluarga sebelumnya :

III. LINGKUNGAN
15. Karakteristik Rumah dan Denah Rumah :

16. Karakteristik Tetangga dan komunitas RW :

17. Geografis Keluarga :

18. perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

19. System pendukung keluarga :

IV. STRUKTUR KELUARGA

20. Pola komunikasi keluarga :

21. Struktur kekuatan keluarga :

22. Struktur Peran (informal dan Formal) :

23. Nilai dan Norma Keluarga :

V. FUNGSI KELUARGA
24. Fungsi Afektif :

25. Fungsi Sosial :

26. Fungsi Perawatan Kesehatan :

27. Fungsi Reproduksi :

28. Fungsi Ekonomi :

VI. STRESS DAN KOPING KELUARGA

29. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor :

30. Strategi Koping yang digunakan :

31. Strategi adaftasi disfungsional :

VII.PEMERIKSAAN FISIK ( dilakukan pada semua anggota keluarga)
- Keadaan Umum

- Tanda- Tanda Vital

PEMERIKSAAN FISIK SECARA HEAD TO TOE

Pemeriksaan dilakukan secara lengkap dan menyeluruh baik palpasi, perkusi, auskultasi,
dan Inspeksi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

VIII HARAPAN KELUARGA

IX THERAPY MEDIK (BILA KELUARGA SAKIT)

 FORMAT ANALISA DATA

N DATA MASALAH
O
 FORMAT PENSKORAN
KRITERIA PERHITUNGAN SKOR PEMBENARAN

TOTAL

PRIORITAS MASALAH
1. ……….
2. ……….
3. ………
 FORMAT PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana Evaluasi
Keperawatan
Umum Khusus Kriteria Standar
 FORMAT PELAKSANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Tujuan Khusus Tgl Implementasi Rencana Evaluasi

Keperawatan
 SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS ASUHAN KEPERAWATAN
KELUARGA

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran

1 Sifat Masalah 1
Skala :
- Tidak/kurang sehat 3
- Ancaman Kesehatan 2
- Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan Masalah dapat 2
diubah
Skala :
- Mudah 2
- Sebagian 1
- Tidak Dapat 0
3 Potensial Masalah Untuk 1
Dicegah
Skala :
- Tinggi 3
- Cukup 2
- Rendah 1

4 Menonjolnya Masalah 2
Skala :
- Masalah berat harus 2
segera ditangani
- Ada masalah tetapi 1
tidak perlu segera
ditangani
- Masalah tidak 0
dirasakan
Jumlah
 ANALISA DATA
Nama Klien :
Masalah :

No Kelompok Data Etiologi

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :

JUMLAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……