FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS……………

DI RUANG HEMODIALISA

Nama Mahasiswa : Yoga Angga Saputra

Semester :…………………………………….
Tempat Praktek :…………………………………….
Tanggal Pengkajian :…………………………………….

I. PENGKAJIAN

a. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

Tgl lahir/ Umur :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

No CM :

Diagnosa Medis :

b. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Umur :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Hubungan dengan pasien :

c. KU pasien :

d. Tingkat kesadaran :
e. TTV

 TD :
 Suhu :
 Nadi :
 RR :

f. BB sekarang : kg
g. BB yang lalu : kg
h. BB kering : kg
i. Lama Dialisis : jam, mulai jam : WIB, Selesai : jam
j. Ultra Filtrasi (UF) : Liter, Qb : ml/mnt,
k. Pemberian Heparin :
l. Jenis Dializer : N/R
m. Jenis Akses Vaskuler

1. AV Fistula
2. AV Graft
3. SNDL
4. Femoral (R/L)

n. Hasil pemeriksaan laboratorium :

 HB :
 Ureum :
 Creatinine :
 HbSag :
 Kalium :
 SGOT :
 SGPT :

o. Hasil pemeriksaan lain : (EKG, Rongent dll)

 p. Tindakan / Pengobatan selama HD

1. Tranfusi Darah :
2. D 40 % :
3. Ca Gluconas :
4. KCL :
5. Renxamin :
6. Remorcon / hemapo :

ANALISA DATA

Nama Klien (Inisial) : Diagnosa Medis :

No. Rekam Medis : Bangsal / Ruangan :
No Data (Objektif dan Subjektif Etiologi ( Pathway) Masalah Keperawatan
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

No Tgl/ Diagnosis Etiologi (Berhubungan Symtoms (ditandai dengan/ d.d)

Jam dengan/ b.d)
 Prioritas Diagnosis Keperawatan:

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

No rekam medis : Bangsal/Ruangan :
No Tgl Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
/jam keperawatan (SLKI) (SIKI) (EBN)
(SDKI)
 FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

 No rekam medis : Bangsal/Ruangan :
Diagnosis
Tgl/ Respon Pasien
No Keperawatan Implementasi
jam (data subyektif dan obyektif)
(SDKI)
FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN
 Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
No rekam medis : Bangsal/Ruangan :
Tanggal Evaluasi Keperawatan
No Diagnosis keperawatan Paraf
/jam (subjective, objective, assessment/analysis, plan)