FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS……………

DI RUANG MELATI RS M. YUNUS BENGKULU

Nama Mahasiswa : Yoga Angga Saputra, S.Kep

Prodi : Profesi Ners
Tempat Praktek : Ruang Melati RS M. Yunus Bengkulu
Tanggal Pengkajian :…………………………………….

I. PENGKAJIAN
A. DATA BIOGRAFI KLIEN
a. Identitas Pribadi Klien
1. Nama inisial klien` :………………………………………
2. Umur :………………………………………
3. Jenis Kelamin :………………………………………
4. Agama :………………………………………
5. Pekerjaan :……………………………………...
6. Alamat :………………………………………
7. Tanggal Masuk RS :………………………………………
8. Nomor Rekam medis :………………………………………
9. Bangsal/Ruangan :………………………………………
b. Identitas Penanggungjawab
1. Nama :………………………………………
2. Umur :………………………………………
3. Jenis Kelamin :………………………………………
4. Agama :………………………………………
5. Pekerjaan :………………………………………
6. Alamat :………………………………………
7. Hubungan dengan Klien :………………………………………
 B. Riwayat Kesehatan :
1. Keluhan Utama :………………………………………………

2. Alasan Masuk RS : ………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Sekarang :……………………………………………….

4. Riwayat Kesehatan Keluarga : ………………………………………………

5. Riwayat Kesehatan Dahulu :……………………………………………….

6. Riwayat Pengobatan& alergi :……………………………………………..

No Nama obat Dosis Keterangan

7. Kemampuan mengontrol kesehatan :

 Yang dilakukan bila sakit :………………………………………….
 Pola hidup (konsumsi rokok/ alkoho/olahraga,dll)…………………
 Factor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll ………
8. Riwayat Imunisasi (pasien anak 0-18 tahun) :
No Jenis Imunisasi Ke-1 Ke-2 Ke-3
1 BCG Umur :
Oleh :
Komplikasi :
2 Hepatitis B Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
 Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
3 DPT Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
4 Polio Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
5 Campak Umur : Umur : Umur :
Oleh : Oleh : Oleh :
Komplikasi : Komplikasi : Komplikasi :
6 Imunisasi lain Jelaskan:
yang pernah
dijalani

C. PENGKAJIAN 14 SUB KATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN SDKI

Uraikan secara lengkap hasil pengkajian dan pemeriksaan fisik yangdilakukan pada
klien
A) FISIOLOGIS
1. RESPIRASI
a. Keluhan:…………………………………………………………………….
b. Frekuensi pernapasan : ….x/menit,
c. Kualitas : Normal Dangkal Cepat
d. Batuk : ya Tidak
e. Pengkajian Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
f. Suara napas: bersih ronchi basah/kering
g. Bunyi napas: vesikuler bronkovesikuler stridor
 Wheezing bronkeal trankeal
Takipnea bradipnea Dyspnea
Cuping Hidung Retraksi dinding dada
h. Sumbatan jalan napas : Sputum lendir darah

2. SIRKULASI
a. Keluhan : …………………………………………………………….
b. Tekanan darah :…………mmHg
c. Frekuensi nadi :……..x/menit : teratur tidak teratur
d. Pengkajian Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
e. Kekuatan : Kuat lemah ,
f. Akral : hangat dingin
g. Pengisian kapiler (CRT): <3 detik > 3 detik
h. Edema : tidak ada ada di………
- Ektrimitas Atas : Ya, di daerah………piting/non piting…….grade………
- EktrimitasBawah: Ya, di daerah………piting/non piting……. grade…
i. Sianosis : Ya, Lokasi
j. Perdarahan : ya, Lokasi perdarahan …… volume………cc/24
jam
k. Turgor : Normal Tidak Normal
l. Asites : ya Tidak

3. NUTRISI DAN CAIRAN

a. Keluhan : …………………………………………………………………
b. Pengkajian Nutrisi
(antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
BB biasanya : kg BB sekarang: kg
 Lingkar perut :…………cm
Lingkar kepala :…………cm
Lingkar dada :…………cm
Lingkar lengan atas:………cm
IMT : >18,5 Kurus (BB kurang)
18,5-24,9 Normal (BB ideal)
25-29,9 berat badan lebih
30-39,9 gemuk
>40 gemuk
Mulut : Benjolan Stomatitis bau mulut
Gigi : Lengkap tidak lengkap karies
Lidah : Benjolan kotor nyeri
Esophagus : Reflek menelan nyeri telan
Tenggorokan : Merah tidak merah dysphagia
Abdomen :
- Inspeksi : Simetris tidak simetris penonjolan abdomen
- Auskultasi Bising Usus : normal Abnormal Frekuensi :
x/menit
- Perkusi : Tympani Redup Pekak
- Palpasi : Nyeri tekan Massa
c. B (Biochemical) meliputi pemeriksaan laboratorium seperti darah , faeses, urine
…………………………………………………………
d. Intake nutrisi : Oral NGT Parenteral Gastrostomi
Yeyenustomi
e. C (clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak :…………………………………………………
f. D (diet) meliputi nafsu makan, jenis, frekuensi makan yang diberikan selamadi
RumahSakit: ………………………………………………..
g. E (energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama dirumah sakit:
………………………………………………………………………………
h. F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi (kemampuan menelan, mengunyah,
dll):
………………………………………………………………………………
i. Pola asupan cairan
- Cairan masuk :……...cc
- Cairan Keluar :………cc
- Penilaian status cairan (balance cairan) :……..cc

4. ELIMINASI
a. Keluhan : ……………………………………………………………
b. Kebiasaan :
- Frekuensi buang air besar (BAB) : x/hari
- Frekuensi buang air kecil (BAK) : x/hari
c. Pengkajian Eleminasi
o BAB :
Warna : kuning hitam dempul merah
Konsistensi: Encer Lunak Keras Berbusa
Berlendir
Alat bantu : Kolostomi Ileustomy
o BAK : Normal
Abnormal : Retensi Polyuria (>1500cc/24jam)
Disuria Anuria Inkontinensia
Oliguria (<400 cc/24 jam)
Warna: Kuning Seperti teh Merah Keruh
Alat Bantu : Kondom Kateter Kateter Urin
Ukuran : Nefrostomy Urostomy cystostomi

5. ACTIVITAS & ISTIRAHAT

a. Keluhan : ………………………………………………………
b. Kebiasaan :
- Mandi : 1x/hari 2x/hari 3x/hari
 - Cuci rambut : 1x/hari 2x/hari 3x/hari
- Sikat gigi : 1x/hari 2x/hari 3x/hari
- Tidur : jam tidur WIB, Lama : Jam
- Gangguan tidur : Ya Jenis: Insomnia Sering terbangun
c. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari :
Tidak tergantung perlu pengawasan ketergantungan sebagian
Ketergantungan total
d. Pengkajian system musculoskeletal
- Berjalan : Penurunan kekuatan otot (ROM) Paralisys
Sering jatuh Tidak ada kesulitan
Hilang keseimbangan Deformitas
Riwayat Fraktur
- Lokasi : Ekstrimitas Atas Bawah Kiri Kanan
- Gangguan Pergerakan : Edema Tumor Nyeri
- Alat Ambulatori : Walker Tongkat Kursi Roda

- Kekuatan Otot :

6. NEUROSENSORI
a. Keluhan: ……………………………………………………………..
b. Sistem Syaraf Pusat Kesadaran………………………………………………
GCS : E …….. V ………. M……….
Bicara : Spontan Aphasia Lancar Tidak Lancar
Kordinasi : Test hidung jari-hidung Pronasi-supinasi
Status Motorik : Normal Hypertropi Hypotropi Hipotoni
Hypertoni
Gaya Berjalan: Normal Langkah ayam Langkah Mabuk
Langkah menggeser langkah spaltik
 Orientasi ruang/ waktu : Baik Buruk
Komunikasi : lancar tidak jelas
c. Pengkajian 12 syaraf Otak
1) Nervus Olfaktorius (N I) : masalah penghidu
2) Nervus Optikus (NII) : masalah penglihatan
3) Nervus Occulomotorius, trochealis dan abdusens (N III,IV, VI) masalah pada
gerakan otot bola mata
4) Nervus trigeminus (N V), masalah pada motorik pipi, mengunyah membuka
mulut, menggigti, reflex kornea
5) Nervus Fasialis (N VII): masalah pada mimic wajah, menutup mata
6) Nervus statuakustikus /vestibule kohklearis (N VIII), meliput masalah pada
pendengaran
7) Nervus Gloso Faringeus (N IX), meliputi masalah bicara, gangguan
menelan, muntah, batuk
8) Nervus vagus (N X)
9) Nervus Asesorius (N XI)
10) Nervus Hipoglosus (N XII)

7. REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

a. Pola seksualitas saat sakit: terganggu tidak terganggu
b. Perempuan
- Gangguan : Keputihan benjolan luka jamur
oedema Prolaps Bau
- Perdarahan diluar haid: tidak
Ya,sejak hari,warna…… banyaknya……
- Tanggal haid terakhir: …………….
- Penggunaan alat kontrasepsi : ya tidak Jenis
c. Laki-laki
- Penis : benjolan luka oedema nyeri
- Seckret : kuning Merah Bau
- Scrotum : membesar hernia oedema
 - Masalah prostat : ya tidak

B) PSIKOLOGIS
1. NYERI DAN KENYAMANAN
Keluhan : ………………………………………………………………..
a. Kenyamanan/Nyeri
 Provokes(yang menimbulkan nyeri) :
 Quality (bagaimana kualitas nyeri) :
 Regio (dimana letaknya) :
 Scala (berapa skalanya) :
 Time(waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai :

2. INTEGRITAS EGO
a. Keluhan: ……………………………………………………………….
b. Perasaan cemas: ya tidak
c. Perasaan putus asa : ya tidak
d. Koping : baik buruk
e. Keinginan untuk menciderai : ya tidak
f. Gambaran diri (Body Image) : baik buruk
g. Gangguan Persepsi: ya tidak
Jenis : penglihatan pendengaran penghidu peraba

3. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

a. Keluhan: ……………………………………………………………….
b. Pertumbuhan danperkembangan : ……………………………………

C) PRILAKU
1. KEBERSIHAN DIRI
 - Keluhan:………………………………………………………………
- Mandi : x/hari
- kuku : hitam bersih
- Rambut : kotor bersih
- Kulit : kotor Bersih
- Kemampuan perawatan diri : mampu bergantung

2. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

a. Keluhan: ………………………………………………………………
b. Pengetahuan penyakit : baik cukup kurang
c. Kepatuhan pengobatan: baik cukup kurang
d. Pemahaman keluarga : baik cukup kurang
e. Pemeliharaan kesehatan: baik cukup kurang dalam keluarga
f. Pemecahan masalah : baik cukup kurang
Kesehatan dalam keluarga
D) RELASIONAL
1. INTERAKSI SOSIAL
a. Keluhan :
b. Peranan hubungan :
- Orang terdekat : ada tidak
- Status hubungan : keluarga teman/sahabat
- Kemampuan komunikasi: baik buruk
- Interaksi dengan orang lain : baik ada gangguan

E) LINGKUNGAN
KEAMANAN DAN PROTEKSI
Keluhan: …………………………………………………………………
Kerusakan jaringan /kulit : ya tidak
Penyebab: ……………………………………………………………
Gangguan termoregulasi : ya tidak
Jenis : Hipertermi Hipotermi
 Suhu : 0
C
Alergi : ya tidak
Resiko cidera (komplikasi imobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler,
kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, syndrome disuse, gaya hidup yang
tetap) : ada tidak Jenis:…………………………
Tanda infeksi : ada tidak bentuk:……………………….

D. DATA LABORATORIUM
No Tangga Jenis Hasil Nilai Normal Satuan Interpretasi
l/jam Pemeriksaan

E. TERAPI PENGOBATAN
No Nama Sediaan Dosis Kandungan Manfaat Indikasi Kontra indikasi
Obat (mg) (mg)
F. Pengkajian 14 Sub Kategori Diagnosis Keperawatan SDKI

No Kategori dan Subkategori Data Subjektif dan Objektif

1 Fisiologis Respirasi DO :

DS :

DO :

DS :

2 Sirkulasi DO :
DS :

3 Nutrisi & Cairan DO :

DS :

4 Eleminasi DO :
DS :

5 Aktivitas dan DO :
Istirahat DS :

6 Neurosensori DO :
DS :

7 Reproduksi dan DO :
Seksualitas DS :
8 Psikologis Nyeri dan DO :
Kenyamanan DS :

9 Integritas ego DO :
DS :

10 Pertumbuhan dan DO :
perkembangan DS :

11 Prilaku Kebersihan Diri DO :

DS :

12 Penyuluhan dan DO :
Pembelajaran DS :

13 Relasional Interaksi Sosial DO :

DS :

14 Lingkungan Keamanan dan DO :

Proteksi DS :
 ANALISA DATA

Nama Klien (Inisial) : Diagnosa Medis :

No. Rekam Medis : Bangsal / Ruangan :
No Data (Objektif dan Subjektif) Etiologi ( Pathway) Masalah Keperawatan
 B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)
Hari/ tanggal No . Jam Diagnosis
1

Prioritas Diagnosa keperawatan :

1. ……………………………
2. ……………………………
3. …………………………..

FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

 Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
No rekam medis : Bangsal/Ruangan :
No Tanggal Diagnosis Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional (EBN)
dan jam keperawatan (SLKI) (SIKI) tuliskan jurnal
(SDKI) terkait intervensi
FORMAT IMPLEMENTASI
 Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :
No rekam medis : Bangsal/Ruangan :

No Tanggal/ Diagnosis Implementasi Respon Pasien

jam keperawatan (data subyektif dan obyektif)
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Diagnosa Medis :

 No rekam medis : Bangsal/Ruangan :

No Tanggal/ Evaluasi Keperawatan

Diagnosis keperawatan Paraf
jam (subjective, objective, assessment/analysis, plan)