ANEXO V RESOLUO N 065/2009-CEPE.

FORMULRIO ESPECFICO PARA ATIVIDADES DE EXTENSO MODALIDADE CURSO DE EXTENSO

1 TTULO:

2 COORDENADOR(a): 3 PERODO DE REALIZAO: 4 INFORMAR: 4.1 Esta atividade faz parte de algum PROGRAMA Extenso? NO () SIM (): Qual? Coordenador(a) do PROGRAMA: Assinatura:____________________________ 4.2 Esta Atividade de Extenso est articulada (quando for o caso): ao Ensino () Pesquisa () 5 UNIDADE ADMINISTRATIVA: CAMPUS Cascavel de: () 6 CENTRO: CECA () CCET () CCBS () HUOP () REITORIA () Francisco Beltro () CECE () CCH () Marechal Cndido Rondon () CCHEL () CCA () CCHS () Toledo () CEL ()

Foz do Iguau () CCSA () CCMF ()

7 GRANDE REA 8 PALAVRASCHAVE

() Cincias Exatas e da Terra () Cincias Biolgicas () Engenharias 1() Comunicao () Meio Ambiente () Comunicao () Meio Ambiente

() Cincias da Sade () Cincias Agrrias () Cincias Sociais Aplicadas 2() Cultura () Sade () Cultura () Sade

() Cincias Humanas () Lingustica, Letras e Artes () Outros 3-

9 REA TEMTICAPRINCIPAL 10 REA TEMTICA SECUNDRIA

() Direitos Humanos e Justia () Tecnologia e Produo () Direitos Humanos e Justia () Tecnologia e Produo

() Educao () Trabalho () Educao () Trabalho

11 LINHA DE EXTENSO (assinalar apenas 1 opo): () Alfabetizao, leitura e escrita () Artes cnicas () Artes integradas () Artes plsticas () Artes visuais () Comunicao estratgica () Desenvolvimento de produtos () Desenvolvimento humano () Desenvolvimento regional () Desenvolvimento rural e questes agrrias () Desenvolvimento tecnolgico () Desenvolvimento urbano () Direitos individuais e coletivos () Divulgao cientfica e tecnolgica () Educao profissional () Empreendedorismo () Emprego e renda () Endemias e epidemias() Esporte e lazer () Estilismo () Frmacos e medicamentos () Formao de professores () Gesto do trabalho () Gesto informacional () Gesto institucional () Gesto pblica () Grupos sociais vulnerveis () Infncia e adolescncia () Inovao tecnolgica () Jornalismo () Jovens e adultos () Lnguas estrangeiras () Metodologia e estratgias de ensino/aprendizagem () Mdias () Mdias-artes () Msica () Organizaes da sociedade civil e movimentos sociais populares() Patrimnio cultural, histrico e natural () Pessoas com deficincias, incapacidades e necessidades especiais () Propriedade intelectual e patente () Questes ambientais () Recursos hdricos () Resduos slidos () Sade animal () Sade da famlia () Sade e proteo no trabalho () Sade humana () Segurana alimentar e nutricional () Segurana pblica e defesa social () Tecnologia da informao

() Terceira idade () Turismo

() Uso de drogas e dependncia

qumica

12 PBLICO ALVO: 13 NMERO DE PESSOAS A SEREM BENEFICIADAS: 14 CARGA HORRIA TOTAL: 15 N DE VAGAS: 16 LOCAL DA INSCRIO: 17 RESUMO (incluir justificativa, objetivo, aspectos principais da metodologia e contribuies esperadas. Fonte CALIBRI, corpo 10, espaamento simples, alinhamento justificado, sem tabelas, grficos ou fotos, com no mximo 15 e no mnimo de 10 linhas): 18 PROGRAMAO: 22 EQUIPE DE TRABALHO: 22.1 SERVIDORES UNIOESTE (preencher um quadro para cada participante) 22.1.1 NOME COMPLETO: () Docente Efetivo Regime de Trabalho: Colegiado: Unidade Administrativa: () HUOP () REITORIA () CAMPUS de: E-mail: Telefone: Endereo: 22.1.2 FUNO: () Coordenador(a)* () Supervisor(a) () Autor(a) () Consultor(a) () Instrutor(a) () Ministrante horas () Docente Temporrio ()Agente Universitrio horas

Carga Horria semanal dedicada atividade: Centro:

() Subcoordenador(a)* () Colaborador(a)

* Apenas um participante por atividade

ASSINATURA DO PARTICIPANTE _______________________________________________________ ASSINATURA DA CHEFIA IMEDIATA** __________________________________________________

** quando se tratar da participao de tcnico-administrativo com carga horria

PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que sero desenvolvidas): 19.2 DISCENTES UNIOESTE:
NOME COMPLETO Curso

C/H Srie Turno semanal

TELEFONE E E-MAIL

PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que sero desenvolvidas):

19.3 MEMBROS DA COMUNIDADE/PARTICIPANTES EXTERNOS

NOME COMPLETO C/H SEMANA L INSTITUIO/ENTIDADE TELEFONE E E-MAIL FUNO

PLANO DE TRABALHO (descrever as atividades que sero desenvolvidas):

20. PREVISO ORAMENTRIA Receitas Inscries Convnios Patrocnios Honorrios Passagens Alimentao Hospedagem Fonte(s) Financiamento(s) Divulgao

Despesas

Material de Consumo Xerox Certificados Outros (especificar) Total Saldo Previsto Total

21 GESTO DOS RECURSOS FINANCEIROS 21.1 RGO GESTOR DOS RECURSOS FINANCEIROS IDENTIFICAO: () UNIOESTE: () PRAP () FUNDAO: () SECRETARIA FINANCEIRA

() OUTROS:

______________________________________________________ Local e data ______________________________________________________

Assinatura do(a) Coordenador(a) da Atividade