ISSN - 1519-0501

DOI: 10.4034/1519.0501.2009.0091.0021

Relatrios dos Simpsios Realizados no 390 Encontro do Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odontopediatria em Curitiba/PR ODONTOPEDIATRIA BASEADA EM EVIDNCIAS
Rosangela Almeida RIBEIRO, Ana Cristina Barreto BEZERRA, Fernando Borba de ARAJO, Roberval de Almeida CRUZ, Isabela Almeida PORDEUS

Este simpsio foi coordenado pela Professora Isabela Almeida Pordeus, sendo o ativador o Professor Roberval de Almeida Cruz e a relatora a Professora Rosangela Almeida Ribeiro. Os simposiastas foram a Professora Ana Cristina Barreto Bezerra e o Professor Fernando Borba de Araujo. Dando incio ao Simpsio, a Professora Isabela Almeida Pordeus ressaltou a relevncia da discusso do tema proposto para a formao e capacitao de profissionais da Odontologia, em geral, e da Odontopediatria, em particular. Em sua exposio, a Professora Ana Cristina Barreto Bezerra apresentou os Alicerces da Odontologia baseada em evidncias. Ressaltou-se, inicialmente, que a Odontologia Baseada em Evidncia (OBE) representa uma mudana filosfica na abordagem da prtica e enfatiza a evidncia sobre a opinio. A experincia importante desde que seja baseada em evidncias. Existem algumas barreiras para a adeso prtica da evidncia cientfica: falta de evidncia; acesso evidncia; habilidade para encontrar, avaliar e a aplicar a OBE; tempo gasto para buscas; orgulho e auto-estima (dificuldade em aceitar as mudanas). As barreiras para a mudana sofrem influncia do conhecimento e atitudes do clnico, do ambiente clnico, de fatores relacionados ao paciente e do ambiente educacional. Desta forma, sugere-se como soluo para ultrapassar as barreiras para Odontologia Baseada em Evidncia: adoo e aplicao da OBE; desenvolvimento de habilidades para formular questes; procurar e avaliar a informao, que vem da identificao de referncias (peridicos/ bases de dados); e desenvolvimento de um plano de tratamento personalizado. A Medicina Baseada em Evidncia iniciada no Canad, em 1992, prope um novo paradigma que se baseia na construo do conhecimento cientfico entendido e julgado racionalmente. Outros centros tm surgido em diversas partes do mundo. A Odontologia Baseada em Evidncia, ou a Evidncia Cientfica de modo geral, est fundamentada na Experincia Clnica, na Bioestatstica, e na Informtica aplicada rea da sade e alicerada numa nova forma de pensar a cincia.
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Define-se a Prtica Baseada em Evidncia como o uso consciente, explcito e prudente da melhor evidncia corrente para que sejam tomadas decises clnicas sobre o cuidado de pacientes individuais. Este modelo no exclusivo da rea da sade. Ficou claro que para se chegar evidncia cientfica, necessria a busca de informao controlada, que tenha acurcia, que seja confivel, para tornar possveis os cuidados com a sade. A Prtica Baseada em Evidncia fecha uma lacuna existente entre a clnica e o mundo real da prtica odontolgica, e oferece aos profissionais instrumentos poderosos para a interpretao e aplicao dos achados das pesquisas, bem como proporciona uma ponte entre a pesquisa e os cuidados com o paciente. A proposio da mudana para a prtica baseada em evidncia baseia-se na prtica clnica fundamentada no julgamento da qualidade do conhecimento existente. H necessidade de uma integrao da melhor evidncia, do julgamento clnico e dos valores e circunstncias do paciente. O conceito da evidncia cientfica ajuda a entender o que ela no , ou seja, no um protocolo (livro de receita) a ser seguido rigorosamente. A pesquisa clnica deve ser vista sob duas perspectivas: a anatomia e a fisiologia da pesquisa. A anatomia da pesquisa inclui: questo; delineamento do estudo; populao/sujeitos do estudo; medidas; clculo do tamanho da amostra. A meta do investigador criar um projeto que seja simples, de baixo custo e de curta durao. A questo (pergunta) da pesquisa, a qual o objetivo do estudo, parte de uma preocupao geral que precisa ser reduzida para um tpico concreto e factvel de ser estudado. A fisiologia da pesquisa demonstra o que ocorreu na amostra durante o estudo e qual a generalizao destes eventos para indivduos externos ao estudo. A meta minimizar erros aleatrios ou sistemticos, ou os vieses ou fatores de confuso. Na exposio dos tipos de estudo existentes, apresentaram-se os estudos transversais, os estudos de coorte (prospectivos; retrospectivos), os estudos caso-

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controle, e os ensaios clnicos randomizados controlados. Os diferentes tipos de estudo podem ainda ser classificados em observacionais e de interveno. Os estudos formam uma pirmide que fornece a melhor evidncia: estudos in vitro; pesquisa com animal; idias editoriais e opinies; relatos de caso; srie de casos; estudos caso-controle; estudos de coorte; estudos clnicos randomizados controlados (RTC); e as revises sistemticas e metanlise. Foram destacados alguns pontos dos estudos clnicos randomizados controlados, vantagens e desvantagens dos estudos de coorte, de casocontrole, e dos estudos transversais. Foram exemplificadas algumas diferenas de caractersticas entre os estudos de reviso sistemtica e de reviso narrativa, ressaltando-se os critrios adotados nos estudos de reviso sistemtica. Desta forma, os estudos de reviso sistemtica fornecem concluses baseadas nas evidncias cientficas para diversas perguntas, exemplificadas durante a exposio. Estas concluses podem ser fechadas ou incompletas. Em sntese, a Odontologia Baseada em Evidncia requer a integrao judiciosa de avaliaes sistemticas de evidncia clnica cientfica relevante, relacionadas com a histria e as condies bucais e mdicas do paciente; a experincia clnica do cirurgio-dentista; e as preferncias do paciente, sem substituir o julgamento clnico. O problema clnico expresso como uma pergunta, a qual deve ser bem formulada para que clnico possa seguir os caminhos das bases de dados da literatura, a fim de encontrar a melhor evidncia disponvel avaliando sua validade e fora. Para que os profissionais da Odontologia se mantenham no mesmo nvel de outras profisses de sade, sero necessrios investimentos significativos na pesquisa clnica e na educao para avaliar a melhor e mais atualizada evidncia em Odontologia. Fundamentada na pesquisa clnica, a Odontologia Baseada em Evidncia requer a definio de uma pergunta clara, definio dos objetivos da pesquisa; a pesquisa da informao e da interpretao da evidncia, a qual deve considerar o efeito do tratamento ou exposio e a medida dos resultados. Concluindo, o objetivo maior da Odontologia Baseada em Evidncia garantir que o tratamento oferecido ao paciente ou comunidade seja fundamentado na melhor evidncia cientfica disponvel. Dando continuidade ao Simpsio, a Professora Isabela Almeida Pordeus passou a palavra ao Professor Fernando Borba de Araujo, segundo simposiasta a se apresentar. O Professor Fernando Borba de Arajo passou ento a apresentar o tema a evidncia cientfica dentro da linha de pesquisa:mnima interveno, cujo conceito est suportado na mxima preservao da estrutura dentria, necessitando de conhecimentos bsicos de diagnstico e risco, alm da utilizao de ferramentas empregadas usualmente num programa de preveno de crie, enfatizando ainda o fato de ser uma proposta teraputica que tem sustentao pela literatura.

Nesta exposio, foi apresentada a evidncia cientfica disponvel sobre remoo de tecido cariado em dentes decduos. A apresentao foi delineada para responder aos seguintes questionamentos: necessrio remover toda a dentina cariada remanescente durante um preparo cavitrio?; O resultado de determinados estudos foi suficientemente efetivo para ter importncia clnica?; O resultado representa um efeito real ou foi um achado ocasional?; Os resultados so sempre decorrentes de uma amostra de pessoas, animais, ou testes de laboratrio?; Se fosse selecionada outra amostra, os resultados seriam os mesmos? Na seqncia da apresentao, perguntou-se o que h de evidncia cientfica disponvel, ento, para a remoo parcial de tecido cariado em dentes decduos? Inicialmente, foram expostas as diferenas entre o tratamento indireto da polpa, o tratamento expectante e o tratamento restaurador atraumtico. Encontra-se evidncia cientfica em ensaios clnicos randomizados controlados para a remoo parcial de tecido cariado em leses cariosas em dentina profunda, tanto em dentes decduos, como em permanentes, minimizando o risco de exposio pulpar, e conseqentemente proporcionando menor dano estrutura dentria. Alm disso, um bloqueio mecnico por meio de um simples selamento para leses cariosas oclusais, ou um bloqueio com um material restaurador adesivo para leses francamente cavitadas, levaro a uma maior preservao de estrutura dentria adjacente, alm de interromper a evoluo da leso. H necessidade do tratamento concomitante da atividade cariosa, para que em uma eventual falha restauradora, no haja um risco maior de instalao de uma leso cariosa adjacente restaurao. Continuando a sua explanao dentro da linha de raciocnio estabelecida, uma outra pergunta mais abrangente foi apresentada: H evidncia cientfica para indicao da mnima interveno em dentes decduos? A busca em base de dados permitiu acesso a um estudo de reviso da Cochrane Library com o objetivo de testar a hiptese nula de que no h diferena entre os tratamentos que preconizam a mnima remoo de tecido cariado, ultraconservadora, ou a remoo total de dentina cariada em dentes decduos, em termos de dano polpa, progresso da leso cariosa, e longevidade das restauraes. Este estudo de reviso evidenciou a existncia de quatros estudos clnicos randomizados cujos resultados principais foram apresentados, bem como as implicaes para outros estudos. Segundo esta reviso, a remoo parcial de tecido cariado em dentes decduos ou permanentes assintomticos reduz o risco de exposio pulpar e parece ser melhor que a remoo total em leses profundas quanto exposio pulpar. Alm disso, concluiuse que no h evidncia suficiente para saber se necessrio reabrir o dente e remover a dentina remanescente. Os estudos que no reabriram no
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relataram conseqncias adversas. As implicaes clnicas (das concluses) deste estudo indicam a necessidade de novos estudos clnicos randomizados controlados de longo tempo de acompanhamento para avaliar a necessidade de reabertura do dente aps procedimento de remoo parcial de dentina cariada com o objetivo de remover o tecido remanescente. Este estudo no encontrou efeitos deletrios do tratamento de remoo parcial de tecido cariado, acrescentando que a remoo total do tecido cariado resulta em maior nmero de casos de exposio pulpar. Alguns destes questionamentos sobre a remoo parcial de tecido cariado em dentes decduos que ainda persistem tm sido respondidos em estudos conduzidos na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, cujos resultados principais foram apresentados. Um estudo de reviso crtica de Van Thompson et al. (2008), que incluiu quatro estudos brasileiros, concluiu que h evidncia consistente de que a remoo completa da dentina infectada no necessria, uma vez que a restaurao ir isol-la do meio ambiente bucal. No entanto, antes que este conceito seja mais amplamente aceito, novos ensaios clnicos so necessrios. Na literatura, foram encontrados novos questionamentos relacionados ao o que acontece com as bactrias remanescentes aps tratamento indireto da polpa; o que acontece com a dentina cariada remanescente; qual a dependncia do material capeador na resposta ao tratamento de remoo parcial de tecido cariado; qual o material restaurador ideal. Foram apresentados os principais resultados de alguns estudos disponveis na literatura nacional e internacional sobre estas questes. Mais recentemente, a literatura questiona: por que reabrir?; a pulpotomia em dentes decduos poder ser substituda pela tcnica da remoo parcial de tecido cariado? e como a evidncia cientfica est interferindo na prtica clnica? As principais concluses de alguns estudos disponveis na literatura, e de outros em desenvolvimento, envolvendo estes questionamentos foram tambm apresentadas. Em concluso, ainda que sejam necessrios outros estudos, a evidncia cientfica j existente pode sustentar o tratamento indireto da polpa de dentes decduos, o qual pode ser considerado uma opo teraputica para o tratamento de dentes decduos portadores de leso de crie profunda em dentina. O referencial para a implantao do conceito de mnima interveno no currculo odontolgico dever ser a Odontologia Baseada em Evidncia, definida como a integrao da evidncia proveniente da melhor pesquisa com a experincia clnica do profissional e os valores do paciente. Finalizada a apresentao do Professor Fernando Borba de Arajo, deu-se incio ao debate ativado pelo Professor Roberval de Almeida Cruz, que ressaltou a
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importncia do Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e Odontopediatria. O conservadorismo de alguns professores na aceitao de novos paradigmas, como a evidncia cientfica, foi destacado pelo ativador do Simpsio, que questiona como proceder. Em suas consideraes, a Professora Ana Cristina Barreto Bezerra reforou que a Odontologia Baseada em Evidncia um movimento global. necessrio que todos os profissionais passem a se inserir nesta nova filosofia, at para conseguir futuras publicaes. Na ausncia de evidncia cientfica, a Professora Ana Cristina Barreto Bezerra sugeriu que se continue a trabalhar para que a evidncia clara seja disponibilizada, bem como para divulgar e ensinar a evidncia comprovada. Em relao aos trabalhos a serem apresentados em Congressos e similares, em forma de painis, o que fazer para que o paradigma da Odontologia Baseada em Evidncia seja obedecido? O Professor Fernando Borba de Arajo sugeriu que se deve tentar trabalhar na excelncia do delineamento dos estudos, alm de ter ressaltado a carncia de peridicos da Odontopediatria para publicao de estudos da rea. A Professora Ana Cristina Barreto Bezerra props que os novos estudos devem obedecer a metodologias criteriosas que atendam aos princpios da Odontologia Baseada em Evidncia. O Professor Roberval de Almeida Cruz enfatizou a importncia da Epidemiologia, em concordncia com o comentrio anterior da Professora Isabela Almeida Pordeus, bem como da Bioestatstica, anteriormente destacada pela Professora Ana Cristina Barreto Bezerra. Voltou-se ainda abordagem da diferena entre o Tratamento Restaurador Atraumtico e a Remoo parcial de tecido cariado. O Professor Fernando Borba de Arajo reafirmou as vantagens do tratamento de remoo parcial de dentina cariada em dentes decduos, at em substituio s pulpotomias de dentes decduos, independente da tcnica utilizada. Com respeito aos trabalhos que utilizam questionrios como instrumento de pesquisa, a Professora Ana Cristina Barreto Bezerra enfatizou a necessidade da validao do questionrio, tanto para os questionrios j existentes, quanto para aqueles elaborados pelo(s) prprio(s) autor(es), os quais no devem induzir respostas. Nestes estudos, pode haver omisso de informaes, informaes inventadas, e baixa taxa de retorno. Por fim, o Professor Fernando Borba de Arajo destacou as dificuldades enfrentadas na Odontopediatria para a conduo de estudos de longo tempo de acompanhamento. Neste sentido, destacou-se que a reabsoro radicular dos dentes decduos constitui-se ainda em um desafio para os estudos de longo tempo de acompanhamento a ser enfrentado. O Professor Roberval de Almeida Cruz, salientou a importncia do delineamento para os estudos a serem idealizados e conduzidos para se chegar evidncia

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cientfica, bem como para os trabalhos a serem apresentados em Congressos e Similares e/ou publicados. Reforou-se a importncia da Epidemiologia e o cuidado na anlise estatstica, com vistas a uma maior qualidade dos estudos. Esclareceu-se que o tratamento indireto da polpa permite a paralisao da leso e que a conduta de mnima interveno pode reduzir a necessidade do tratamento de pulpotomia de dentes decduos. Os trabalhos que utilizam questionrios devem atender exigncia de validao dos mesmos, tantos os j existentes, quanto os construdos, os quais apresentam algumas vantagens e desvantagens, como respostas inventadas e a taxa de respostas. A resoluo do aspecto de reabsoro radicular de dentes decduos em estudos de longa durao constitui-se ainda em um desafio, que exige grande esforo dos pesquisadores para ultrapassar as dificuldades. Ao encerrar as atividades do Simpsio, a coordenadora Professora Isabela Almeida Pordeus agradeceu e parabenizou as participaes dos simposiastas Professora Ana Cristina Barreto Bezerra e Professor Fernando Borba de Arajo, do ativador Professor Roberval de Almeida Cruz, e da relatora Professora Rosangela Almeida Ribeiro. Referncias 1. Arajo FB, Mariath AAS, Bresani AEL, Casagrande L, Wienandts P. Tratamento nas leses cariosas em tecidos decduos. In: Toledo OA. Odontopediatria: fundamentos para a prtica clnica. 3. ed. So Paulo: Premier, 2005. p. 165206. 2. Arajo FB. Abordagem contempornea da terapia pulpar em dentes decduos. In: Estrela C. Cincia endodntica. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. p. 941-90. 3. Bjorndal L. The caries process and its effect on the pulp: the science is changing and so is our understanding. Pediatr Dent 2008; 30(3):192-6. 4. Bressani AEL. Avaliao da colorao, consistncia e contaminao da dentina de dentes decduos submetidos ao capeamento pulpar indireto com remoo parcial de tecido cariado. Porto Alegre: Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2003. 66p. 5. Evidence based compendium. Acesso em: Disponvel em: <www.midentistry.com/academia. 6. Ismail AY, Bader JD. Evidence based dentistry in clinical practice. J Am Dent Assoc 2004; 135:78-83. 7. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol 1996; 12(4):192-6. 8. Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Assoc Dent Child 1977; 8(2):36-40. 9. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW Jr, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: Results at year 10. J Am Dent Assoc 1998; 129(1):55-66. 10. Ribeiro CC, Baratieri LN, Perdigo J, Baratieri NM, Ritter AV. A clinical, radiographic and scanning electron microscopic evaluation of adhesive restorations on carious

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O ATENDIMENTO DO BEB PREMATURO

Paulo Renato Corra GLAVAM, Cristina Terumy OKAMOTO, Liliana A. M. V. TAKOAKA, Regina Donnamaria MORAIS, Luiz Reynaldo Figueiredo WALTER, Maria Naira Pereira FRIGGI

Este simpsio foi coordenado pela Professora Maria Naira Pereira Friggi e ativado pelo Professor Luiz Reynaldo Figueiredo Walter e teve como relator o Professor Paulo Renato Corra Glavam. Os simposistas foram a mdica neonatologista Professora Cristina Terumy Okamoto, a odontopediatra Professora. Liliana A. M. V. Takaoka e a fonoaudiloga Professora Regina Donnamaria Morais. A Professora Cristina T. Okamoto discorreu sobre o que seria o beb prematuro, relacionando o baixo peso entre outras causas. Tambm relacionou a gravidez na adolescncia e na me idosa. Abordou como realizada a intubao orotraqueal, a sua necessidade para a manuteno da vida do beb e as possveis repercusses para as estruturas bucais. Neste caso citou os defeitos de desenvolvimento de esmalte, alteraes do palato, alteraes da ocluso da criana e alteraes no tamanho da coroa dentria. Com relao s perspectivas futuras falou da importncia da ao multidisciplinar, inter e transdisciplinar de modo a proporcionar o melhor desenvolvimento do beb prematuro. Comentou da necessidade de estudos longitudinais a fim de obter maior conhecimento desta rea. Em seguida, ouviu-se a exposio conjunta da Dra. Liliana A. M. V Takaoka e da fonoaudiloga Regina Donnamaria Morais, que apresentaram um protocolo transdisciplinar para o atendimento dos bebs prematuros destacando os primeiros sinais preditivos de disfunes bucais. Enfatizaram o uso da avaliao e orientao continuada para a preveno de alteraes secundrias atravs de aspectos odontolgicos, fonoaudiolgicos e fisioterapeuticos, tendo como base a transdisciplinaridade, lembrando que os bebs se desenvolvem em todos os aspectos e que as funes so por eles coordenadas e necessitam ser monitoradas ao longo do tempo. A postura corporal do beb, a posio da cabea e as habilidades bucais apresentam estreitas relaes e necessitam ser acompanhadas. Apresentaram a criao de um Protocolo Morfo-Funcional do Complexo Oral e acompanhamento ambulatorial de prematuros com perfil transdisciplinar visando estabelecer cdigos padronizados para uma avaliao e atendimento holstico a pacientes com histrico de prematuridade, enfocando um atendimento integrado das reas da habilitao e reabilitao. O atendimento integrado destina-se a uma intercesso das reas afins, estabelecendo assim um olhar transdisciplinar.
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A Transdisiciplinaridade no se define pela criao de uma nova disciplina, mas sim pela extenso dos limites de cada uma, adicionando a elas mais conhecimento sobre reas segmentadas para a um atendimento amplo e irrestrito do ser. Assim, cada profissional, com sua experincia, avalia pontos importantes do indivduo e desta avaliao procuram-se aspectos que se complementam resultando em uma viso mais precisa em um mesmo espao e tempo (WAIL et al., 1993) Neste foco, a intercesso de duas reas aparentemente bem delimitadas busca base que salienta a importncia dos profissionais de sade estender seus horizontes para poder enxergar o paciente afim de que suas intervenes possam realmente trazer benefcios. Da a importncia de ver o paciente com um todo (DONNAMARIAMORAIS, 2005) Salientaram que o corpo reage e se organiza mediante uma biomecnica controlada pelo sistema nervoso central (SNC). Neste aspecto, as funes desempenhadas pelo indivduo so permeadas de movimentos estabelecidos por ossos, articulaes e msculos. A regio da cabea que concentra toda a aferncia sensorial tambm uma regio onde observamos aes especficas como a funo de alimentao, fala, respirao, expresso facial, comunicao verbal e, para tal, deve apresentar condies morfolgicas ideais. Assim, duas ou mais especialidades profissionais podem convergir para um olhar mais apurado como se prope na transdisciplinaridade. As expositoras ressaltaram a importncia da cabea como um elemento fixo que se apia sobre a coluna e depende dela para que tenha variao de movimento. Seus elementos mveis (ATM e Hioide) e estruturas moles se adaptam mediante a postura da cabea e qualquer disfuno em alguma destas estruturas no complexo bucal pode alterar o funcionamento do mesmo. Falaram da publicao futura de um atlas sobre Defeitos de Desenvolvimento de Esmalte (DDE) para facilitar o mapeamento dos mesmos. Definiram os DDEs como sendo distrbios nas matrizes dos tecidos duros e em sua mineralizao ocorridos durante a odontognese. Falaram que as taxas de mortalidade em crianas de muito baixo peso eram muito altas e que a maioria dos estudos prvios foram feitos com crianas de maior peso ao nascimento (>2000g). Com os crescentes avanos dos cuidados neonatais nos ltimos anos, mais crianas de

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muito baixo peso ao nascer tm sobrevivido, estudos mais recentes foram feitos com crianas de menor peso ao nascimento (<2000g), onde foram observados ndices mais altos de prevalncia de DDE na dentio decdua destas crianas (KOPELMAN et al., 2000). Funakoshi et al. (1981) encontraram defeitos de esmalte em 26,9% das 52 criancas prematuras avaliadas, Mellander et al. (1982) observaram nas 91 crianas prematuras 33% de defeitos de esmalte, Seow et al. (1984b) relataram prevalncia de 100% em 15 crianas prematuras com raquitismo neonatal; Pimlott et al. (1985) observaram 38% de defeitos de esmalte em 106 crianas prematuras; Caixeta (1995) encontrou 35% de defeitos nas 100 crianas prematuras por ela avaliadas; Rugg-Gunn et al. (1998) observaram prevalncia de 43% de defeitos de esmalte das 390 crianas do sexo masculino; Aine et al. (2000) encontraram defeito de esmalte na dentio de 78% de 32 crianas nascidas prematuras e de 20% das 64 nascidas a termo e Takaoka, (2007) observou no grupo de 45 prematuros a prevalncia de defeitos de esmalte de 87% e nos 46 nascidos a termo 44%. A autora encontrou 100% de DDE nas crianas que foram intubadas. Quanto maior o tempo de intubao mais graves eram as leses. O DDE Index o sistema de classificao e de marcao mais comumente usado para a marcao dos defeitos de desenvolvimento e a terminologia mais usada em levantamentos de defeitos de dentes em geral. Embora seja um sistema de marcao abrangente e conveniente para levantamento de DDE ele ainda pouco conhecido e menos ainda utilizado. O examinador deve se familiarizar com a classificao dos DDEs, definidos visualmente por material fotogrfico a ser desenvolvido e por modelo padronizado para a coleta de dados e, seguindo a classificao de Ainamo e Cutress (1982). A odontopediatra apresentou modelo fotogrfico da dentio decdua e salientou a importncia da organizao de atlas de DDE, elaborado por vrias instituies de ensino, onde os participantes do projeto passariam por calibrao. Foi abordada a necessidade de preveno de crie, uma vez que alteraes de desenvolvimento do esmalte como hipoplasia e hipocalcificao aumentam a rugosidade da superfcie do esmalte, o que dificulta a higienizao dental, aumentando o risco para o desenvolvimento da doena crie. Finalizando, foi discutida a importncia da formao de uma equipe com viso transdisciplinar, realizao de estudos multicntricos e a aplicao de um protocolo nico de avaliao. Estudos longitudinais, objetivando deteco precoce de desvios de funo, com o intuito de diminuir seqelas secundrias a prematuridade devem ser realizados pelos centros envolvidos com este protocolo. Referncias

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MAUS-TRATOS NA INFNCIA E ADOLESCNCIA

Vera Lcia BOSCO, Alessandro Leite CAVALCANTI, Wellington ZAITTER, Daniela Carla PRESTES, Denise Stadler WAMBIER, Fabian Calixto FRAIZ, Estela Maris LOSSO

Este simpsio foi coordenado pelo Professor Fabian Calixto Fraiz, sendo ativadora a Professora Denise Stadler Wambier e relatora a Professora Vera Lcia Bosco. Os simposiastas foram o Professor Alessandro Leite Cavalcanti, o Professor Wellington Zaitter e a psicloga Daniela Carla Prestes. O professor Alessandro Leite Cavalcanti apresentou o tema Diagnstico do abuso infantil no consultrio odontolgico, salientando que as violncias praticadas contra crianas e adolescentes constituem-se em grave problema social, presente em todas as classes sociais, comunidades e pases. A escassez de informaes estatsticas e epidemiolgicas deve-se, em parte, ausncia de notificao, relacionada ao temor das implicaes legais, bem como, a dificuldade de se diagnosticar casos de maus tratos. Considerou que, por ser a cavidade bucal, em muitos casos, o foco central da agresso, os exames extra e intra-bucais no consultrio odontolgico, devem ser realizados de forma cuidadosa, por possibilitar identificar a violncia contra a criana. Relatou os sinais clnicos sugestivos da ocorrncia de violncia, como a presena de contuses, lacerao de lngua e lbios, mucosa bucal, palato, gengiva, freios labial e lingual, dentes fraturados, deslocados ou avulsionados, fraturas faciais e maxilares, queimaduras, injrias mltiplas, leses em diferentes estgios de cicatrizao, traumas no condizentes com o desenvolvimento da criana, abrases nos cantos da boca, eroso em lbio superior, extruso/intruso dentria e desvio de abertura de boca. Lembrou que a alterao de cor em dentes anteriores pode ser um dos indicativos de trauma por agresso. Foi salientado tambm que se observem cuidadosamente crianas com machucados constantes, sem explicao coerente, com histrias discrepantes, comportamento arredio ou submisso e com maior tolerncia a dor. Concluiu sua apresentao reforando a importncia do cirurgio-dentista e da equipe auxiliar na participao do diagnstico do abuso infantil no ambiente odontolgico, no atendimento adequado vtima e sua famlia, alm de saber proceder adequadamente em relao aos aspectos legais decorrentes do diagnstico desta situao. Logo aps, houve a apresentao de Daniela Carla Prestes, com o tema Impacto da violncia domstica contra crianas: dos grupos de risco s implicaes psicolgicas. Alm das observaes efetuadas em relao violncia
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ser um problema de sade pblica e oculto, reforou a necessidade da interveno multiprofissional e do acompanhamento psicolgico da vtima, que se constitui como parte integrante de uma interveno multidisciplinar, realizado inicialmente numa instituio de ateno em nvel secundrio sade, posto que se trate de um hospital. Apresentou estatstica referente ao Hospital Pequeno Prncipe, no qual o registro de crianas vtimas de violncia est aumentando nos ltimos anos. A maioria dos casos atendidos na Instituio praticado no domiclio e por familiares da vtima, cuja idade mdia de 5 anos e cinco meses para dados de 2007. Para dados de 2008 at final de outubro, as idades eram entre zero a dois anos (31,80%) para os casos de pacientes vtimas de maus tratos, e entre nove e doze anos (29,47%) para pacientes vtimas de abuso sexual. Quando o agressor foi o pai, a violncia sexual foi a mais praticada. Salientou os perfis de maior vulnerabilidade ao desenvolvimento de relaes agressivas entre pais e filhos; as caractersticas mais comuns entre os agressores e as caractersticas psicolgicas apresentadas pela vtima aps agresso Quanto s caractersticas familiares de vulnerabilidade citou que nos casos so as crianas no desejadas, no planejadas e que no so aceitas. Crianas que tem seu vnculo prejudicado com a me por serem prematuras, apresentar caracterstica distinta do filho idealizado ou outros; crianas adotadas ou sob responsabilidade de algum por razes alheias a sua vontade, crianas abaixo de um ano e primognitos, entre outros aspectos. Quanto aos agressores relatou que so os que tm baixa idade (adultos infantis), provem de famlias conflitivas; possivelmente foram mal tratados na sua infncia; que tem usualmente comportamento agressivo, entre demais aspectos. Quanto s famlias, so as que no aceitam ou dificultam o contato com os profissionais, preocupada com o sigilo ou com retaliao; famlia isolada e sem apoio da famlia extensa; que apresentam pouco ou nenhum vnculo com a criana; famlia com histrico de violncia contra outros membros, entre outras peculiaridades. Comentou ainda que as conseqncias podem ser, fsicas psquicas, intelectuais e sociais e a curto, mdio ou longo prazo. Como concluso, apresentou formas de minimizar ou combater a violncia intra-familiar, por meio de uma mudana de idias e paradigmas, da interveno

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interdisciplinar que promova o suporte vtima, ao agressor e aos familiares, visando modificar o comportamento da sociedade, que parece ter se acostumado com a violncia. Em seguida, ouviu-se a exposio do professor Wellington Zaitter sobre os Aspectos ticos e legais do cirurgio-dentista frente aos maus tratos infantis, com a apresentao de estatsticas em relao violncia, principalmente a domstica, sendo que, em So Paulo, entre 1991 e 1993, 110 crianas morreram vtimas de espancamento e, atualmente no Brasil, por hora, cerca de 750 crianas sofrem algum tipo de violncia em casa. Ressaltou a relevncia da notificao ao Conselho Tutelar como um dos fatores imprescindveis para a mudana deste quadro, lembrando que no se constitui em infrao tica ou quebra de sigilo profissional, mas o cumprimento de um dever cvico, posto ser o cirurgiodentista um cidado, e um dos primeiros profissionais da sade a ter contato com o fato. um dever moral, tico e legal do cirurgio dentista informar aos rgos competentes os casos de violncia infantil, suspeitos ou confirmados. Evidenciou ainda, a necessidade do cirurgio dentista em observar o paciente como um todo, no apenas a sua rea de competncia. Aps as apresentaes dos simposiastas, iniciouse a discusso com a professora Denise salientando sua satisfao em participar, destacando a importncia do encontro do GRUPO, do tema abordado e a excelncia dos palestrantes. O tema trouxe angustia pela tristeza dos casos mostrados, mas para caracterizar omisso, deve-se: denunciar alm de colocar tpicos sobre o tema nos currculos universitrios, para sensibilizar tambm os alunos. Denise passa informaes sobre artigos lidos: O abuso infantil constitui-se em problema de sade pblica, mas ainda se mantm em muitos casos oculto. Falta diagnstico por parte dos profissionais e, sendo a maior parte das leses em cabea e pescoo, o Odontopediatra pode ser o primeiro a identificar a violncia contra a criana. A professora Denise destacou: Falta de informaes no passado, banalizao da violncia, mas deve-se ver e tomar providncias. Porque as pessoas no denunciam? Falta de informaes, receio das conseqncias, medo, o problema de conscincia de quem no denuncia. No h orientao especfica para o cirurgio-dentista de como orientar os pacientes. A negligncia sade bucal no vista como forma de maustratos. Destacou os dados em relao s causas de maus-tratos: drogas, alcoolismo, pobreza, distrbios de comportamento, psicolgicos, pais apanham da vida e filhos apanham dos pais. Em seguida, foi iniciada a discusso para todos os presentes. Hoje, embora tenha sido alcanado um grande

desenvolvimento tecnolgico, permanece a dvida: a violncia ou so as denncias que esto aumentando? Daniela: Hoje algumas leses que eram consideradas acidentais esto sendo revistas e consideradas maus-tratos, na rea mdica. As leses apresentadas esto teoricamente documentadas, e tambm a mdia est divulgando mais os casos. Destaca que os tipos de personalidade so variados e as pessoas que esto desequilibradas que vem na mdia, podem considerar estes atos como exemplos, o que os leva a praticar os mesmos atos. A mudana da famlia, mes trabalhando fora, leva os pais a terceirizarem os filhos, entretanto, no observam como os filhos esto se desenvolvendo. Alguns atos dos pais podem levar os filhos a pensarem que pode tudo e se tornarem perversos. Mudanas culturais tm levado ao aumento da violncia, principalmente a relao entre pais e filhos tem estado modificada e a criana tem como base para a personalidade a famlia, que est afetada pelo contexto social, a mdia. Daniela tambm acredita que a notificao tem aumentado e precisamos de multiplicadores. Coloca que quem no denuncia , no mnimo, conivente. Wellington: Pessoas mais informadas, percepo de que no h impunidade favorece as notificaes. O novo contexto social estabelece preocupaes com todos os segmentos da sociedade. Alessandro: A mdia expe o que est no interior dos lares levando ao domnio pblico. A punio corporal est ligada cultura, como uma forma de reverter situaes inadequadas. Mas a sociedade moderna no est mais aceitando estas atitudes. A percepo da sade da criana como um todo por vrios profissionais, tambm tem ajudado o aumento das denncias. Denise questiona: Como os profissionais podem auxiliar para proteger as crianas, j que as agresses acontecem no lar? Daniela: A sociedade deve tentar formar cidados melhores, formar pais e mes melhores, diminuir a pobreza. Tem que auxiliar os pais atuais a diferenciar educao de violncia, o que impor limites e o que mal tratar. No se deve sempre tirar a criana da famlia, devese criar estratgias junto aos rgos competentes para resgatar a famlia. Corrigir com polticas pblicas. No mnimo tem que se tratar a criana agredida e o agressor, pois a famlia tem que ser recuperada. Wellington: Concorda com polticas pblicas que recuperem as famlias, pois no h local suficiente para abrigar todas as crianas. Alessandro: A perda de o ptrio poder o ltimo recurso para tentar salvar as crianas. Mas uma soluo apenas imediata. Platia: Porque no afastar o agressor ao invs da criana de sua famlia? Daniela: No Brasil, no assim que funciona.
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Muitas vezes o agressor at j est afastado, mas geralmente afasta-se a criana, os irmos e a me. A famlia est desestruturada e todos precisam de acompanhamento. Seria melhor manter tudo que tem de referncia de famlia, porm, na prtica, no isso que feito. Platia: importante notificar a suspeita ou a comprovao, mas como obter o consentimento da famlia para fotografar e documentar o caso? Alessandro: um momento delicado para conversar com os pais, tentar que eles relatem o que aconteceu. A famlia tende a omitir, por motivos de dependncia financeira do agressor. H o receio de perder o provedor da famlia. Daniela: Relata com o caso feito no hospital. Qualquer sinal de pode levantar a suspeita de maus-tratos Como os mdicos abordam a famlia: No comum o que aconteceu com a criana, o que vocs acham que aconteceu? Como no uma situao comum, se possvel interna-se a criana, afastando-a do agressor. E faz-se um trabalho multidisciplinar. Sempre falar que o atendimento sigiloso, mas importante assegurar que o momento sigiloso. Falar com a criana que o atendimento sigiloso, mas que pode chamar outros profissionais para auxiliar. Wellington: Pode-se usar o desenho, pois, atravs dele as crianas expressam o que esto sentindo. Platia: Nas universidades, nas clnicas, os alunos conseguem criar vnculos e, no sabem reconhecer ou agir ao se defrontarem com essas situaes. Os alunos devem ser mais bem preparados para poder diagnosticar e denunciar. Tambm existem problemas polticos dentro dos conselhos tutelares, a morosidade das aes dos conselhos tutelares. Daniela: os conselheiros so pessoas da comunidade, com boa vontade, mas, sem preparo tcnico para muitas aes. Quando houver falta de aes, devemse procurar outras instituies como a Promotoria ou a Vara da Infncia e Adolescncia. Ao encerrar os trabalhos o Coordenador, Prof. Fabian, sugeriu que o relatrio seja encaminhado a ABENO visando insero de contedo relativo ao tema nos currculos das Universidades e, aos Conselhos, para elaborao de cartilhas que orientem os profissionais em suas dvidas e aes sobre o assunto. Referncias 1. A violncia silenciosa do incesto. Piz G, Barbosa GF. So Paulo: Imprensa Oficial do Estado de So Paulo: So Paulo, 2004. 2. Curso de Capacitao no Enfrentamento violncia domstica contyra crianas e adolescentes. Compreendendo o Fenmeno da violncia domstica contra crianas e adolescentes do centro de combate violncia infantil (CECOVI). 3. Cavalcanti AL, Melo TR. Facial and oral injuries in Brazilian children aged 5-17 years: 5-year review. Eur Arch Paediatr Dent 2008; 9( 2):102-4.
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4. Cavalcanti AL. Abuso infantil: protocolo de atendimento odontolgico. Rev Bras Odontol 2001; 58(6):378-80. 5. Cavalcanti AL, Duarte RC. Manifestaces bucais do abuso infantil em Joo Pessoa/Paraba, Brasil. Rev Bras Cinc Sade 2003; 7(2):161-70. 6. Cavalcanti AL. Child abuse: oral manifestations and their recognition by dentists. Rev Odontol UNICID 2003; 15(2):123-8. 7. Muraro HMS (Org.). Protocolo da rede de proteo criana e ao adolescente em situao de risco para a violncia. 3. ed. Curitiba: Secretaria Municipal da Sade, 2008. 160p. 8. Farinatti F, Biazus D, Borges ML. Pediatria social - A criana maltratada. Porto Alegre: MEDSI, 1993. 313p. 9. Santos JF, Cavalcanti AL, Nunes KS, Silva EC. Primary identification of an abused child in dental office: a case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2007; 25(4):191-3.

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