PTERIGIUM

Definisi Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak di bagian sentral atau di daerah kornea.6 Pterigium adalah lipatan berbentuk sayap pada konjungtiva dan jaringan fibrovaskular yang telah menginvasi kornea superficial.3 Kebanyakan pterigium ditemukan di bagian nasal dan bilateral.2 Pterygium dibagi menjadi 3 bagian yaitu body, apex (head), dan cap. Bagian segitiga yang meninggi pada pterygium dengan dasarnya ke arah kantus disebut body, sedangkan bagian atasnya disebut apex, dan ke belakang disebut cap. Subepitelial cap atau halo timbul pada tengah apex dan membentuk batas pinggir pterygium. Epidemiologi Pterigium banyak terdapat pada orang dewasa, tetapi dijumpai pula pada anakanak, baik laki-laki maupun perempuan.2 Di Amerika serikat, pasien pterigium lebih kurang 2% , diatas umur 40 tahun dan meningkat pada kalangan yang sering terpapar sinar ultraviolet yang tinggi. Laki-laki dua kali lebih banyak terkena dibandingkan perempuan.5 Etiologi Merupakan fenomena iritatif akibat sinar ultraviolet, pengeringan, dan lingkungan dengan angin banyak, penuh sinar matahari, debu, atau berpasir. 1 Faktor resiko Faktor resiko pterigium adalah sebagai berikut 1. Peningkatan paparan cahaya termasuk tinggal di daerah subtropik dan tropis 2. Pada pekerjaan dengan aktifitas di luar ruangan

[1]

3. Predisposisi genetik untuk berkembangnya pterigium tampaknya muncul pada beberapa keluarga5 Patogenesis Etiologi pterygium tidak diketahui dengan jelas. Namun karena lebih sering pada orang yang tinggal di daerah iklim panas, maka gambaran yang paling diterima adalah respon terhadap faktor-faktor lingkungan seperti paparan terhadap matahari (ultraviolet), daerah kering, inflamasi, daerah angin kencang, dan debu atau faktor iritan lainnya. Pengeringan lokal dari kornea dan konjungtiva pada fisura interpalpebralis disebabkan oleh karena kelainan tear film bisa menumbuhkan fibroblastik baru yang merupakan salah satu teori. Tingginya insiden pterygium pada daerah dingin dan iklim kering mendukung teori ini. Ultraviolet B adalah mutagenik untuk gen supresor tumor P53 pada stem sel basal limbus. Overekspresi sitokin seperti transforming growth factor B (TGF-B) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) menyebabkan regulasi kolagenase, migrasi seluler, dan angiogenesis. Perubahan patologi yang terjadi terdiri dari degenerasi elastoid kolagen, dan munculnya jaringan fibrovaskular sub epitelial. Kornea menunjukkan kerusakan pada lapisan bowman, biasanya dengan perubahan inflamasi yang ringan. Epitelium dapat saja normal, tebal, atau tipis dan biasanya menunjukkan displasia. 3 Klasifikasi Pterigium7 Pembagian pterigium berdasarkan perjalanan penyakit dibagi atas 2 tipe, yaitu : 1. Progresif pterygium : tebal dan vaskular dengan beberapa infiltrat di depan kepala pterygium (disebut cap pterygium). 2. Regresif pterygium : tipis, atrofi, sedikit vaskular. Akhirnya menjadi membentuk membran tetapi tidak pernah hilang. Pembagian lain pterygium yaitu : 1. Tipe I : meluas kurang 2 mm dari kornea. Stoker's line atau deposit besi dapat dijumpai pada epitel kornea dan kepala pterygium. Lesi sering asimptomatis

[2]

meskipun sering mengalami inflamasi ringan. Pasien dengan pemakaian lensa kontak dapat mengalami keluhan lebih cepat. 2. Tipe II : menutupi kornea sampai 4 mm, bias primer atau rekuren setelah operasi, berpengaruh dengan tear film dan menimbulkan astigmatisma. 3. Tipe III : mengenai kornea lebih 4 mm dan mengganggu aksis visual. Lesi yang luas terutama yang rekuren dapat berhubungan dengan fibrosis subkonjungtiva yang meluas ke fornik dan biasanya menyebabkan gangguan pergerakan bola mata. Derajat pterygium berdasarkan perkembangannya adalah8: 1. Derajat 1 : puncak pterygium tidak mencapai garis tengah antara limbus dan pupil. 2. Derajat 2 : puncak pterygium melewati garis tengah tetapi tidak mencapai pupil. 3. Derajat 3 : puncak pterygium melewati pinggir pupil.

Menurut Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Indonesia, derajat pertumbuhan pterygium dibagi menjadi : 1. Derajat 1 : jika pterigium hanya terbatas pada limbus kornea. 2. Derajat 2 : jika sudah melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2 mm melewati kornea. 3. Derajat 3 : sudah melebihi derajat 2 tetapi tidak melebihi pinggiran pupil mata dalam keadaan cahaya normal (pupil dalam keadaan normal sekitar 3 4 mm) 4. Derajat 4 : pertumbuhan pterygium melewati pupil sehingga mengganggu penglihatan.

[3]

Diagnosis Anamnesa: 1. Pasien dengan pterigia muncul dengan berbagai keluhan berkisar dari tidak ada gejala sampai kemerahan yang tampak jelas, pembengkakan, gatal, iritasi dan kekaburan pandangan. 5 2. Penderita dengan pterygium biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya, seperti kaca mata dan tidak mengeluhkan adanya pterygium; tetapi ada pula yang datang dengan mengemukakan adanya sesuatu yang tumbuh di atas korneanya. Keluhan yang dikemukakan tersebut didasarkan rasa khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik. 2 Pemeriksaan fisik: 1. Menunjukkan penebalan, berupa lipatan berbentuk segitiga yang tumbuh menjalar ke dalam kornea dengan puncak segitiganya di kornea, kaya akan pembuluh darah yang menuju ke arah puncak pterygium. 2 Umumnya di sisi nasal, secara bilateral.
1,2,4

Pada kornea penjalaran pterygium mengakibatkan kerusakan epitel kornea dan

membran bowman. Pada bentuk dini, perygium sukar dibedakan dengan pinguecula. Pada bagian puncak pterygium dini terlihat bercak-bercak kelabu yang dikenal sebagai pulau-pulau Fuchs.2 Garis Stocker (garis yang terpigmentasi oleh zat besi) dapat terlihat pada pterygium lanjut di kornea. 3 2. Astigmatisma biasanya terjadi pada pterygium lanjut. 3 Diagnosa Banding6 1. Pseudopterygium 2. Pinguecula Pemeriksaan Histopatologik Pemeriksaan histopatologik menunjukkan kerusakan epitel kornea dan membran bowman. Terdapat gambaran epitel yang ireguler dan degenerasi hialin dalam stromanya.2 Kornea menunjukkan kerusakan pada lapisan bowman, biasanya dengan perubahan inflamasi yang ringan. Lapis bowman kornea diganti oleh jaringan hialin dan elastis.1 Epitelium dapat saja normal, tebal, atau tipis dan biasanya menunjukkan [4]

displasia. Perubahan patologi yang terjadi terdiri dari degenerasi elastoid kolagen, dan munculnya jaringan fibrovaskular sub epitelial. 3 Pengobatan Pengobatan pterygium tergantung keadaan pterygiumnya sendiri. Pada keadaan dini tidak perlu dilakukan pengobatan. Dapat diberikan lubrikans, vasokontriktor, dan kortikosteroid. Jika pterygium membesar dan meluas sampai ke daerah pupil, lesi harus diangkat secara bedah bersama sebagian kecil kornea superficial.1 Apabila keadaan pterygium sudah lanjut, sehingga mulai menganggu, maka dilakukan pembedahan. Pterygium dikatakan mengganggu dengan alasan kosmetik atau menimbulkan keluhan-keluhan baik refraktif maupun sering merah.2 Eksisi diindikasikan jika visual aksis terancam atau pada kasus yang dapat menimbulkan iritasi. 3 Setelah pembedahan ada kemungkinan residif, yaitu pterygium tumbuh lagi.
1,4

Untuk mencegah residif dapat dilakukan penyinaran dengan Strontium yang mengeluarkan sinar beta.2 Untuk mencegah perkambuhan, khususnya pada orang yang bekerja di luar, yang bersangkutan harus memakai kacamata pelindung. 1 Eksisi Pterigium 3 Indikasi eksisi pterigium termasuk: 1. Ketidaknyamanan yang persisten 2. Distorsi visual 3. Pertumbuhan tumor yang progresif (lebih dari 3-4 mm) ke sentral kornea atau visual aksis. 4. Berkurangnya pergerakan bola mata Teknik-teknik pembedahan: 3 1. Bare sclera : tidak ada jahitan, benang absorbable digunakan untuk melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus. Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka.

[5]

2. Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (efektif jika hanya defek konjungtiva sangat kecil). 3. Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek. 4. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka untuk membentuk lidah konjungtiva yang dirotasi pada tempatnya. 5. Conjunctival graft : suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior, dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit.

Gambar 1. Teknik pembedahan Bare Sclera Eksisi sederhana menunjukkan rekurensi sekitar 50-80%. Sementara eksisi dengan autograft limbal/konjungtival atau dengan transplantasi membran amnion akan mengurang angka rekurensi sekitar 5-15%. 5

Gambar 2. Amnion membran transplantation [6]

Komplikasi 5 1. Mata merah atau iritasi 2. Distorsi atau reduksi pandangan sentral 3. Scarring kronik pada konjungtiva dan kornea 4. Pterigium yang meluas yang mengenai otot ekstra okuler dapat menghambat pergerakan bola mata dan menyebabkan diplopia. Komplikasi post-operatif 5 Komplikasi yang paling sering muncul dari pembedahan pterigium adalah rekurensi post operatif. Eksisi sederhana memiliki rekurensi sekitar 50-80%. Angka kekambuhan dapat dikurangi sampai 5-15% dengan penggunaan konjungtival atau limbal autograft atau transplantasi membran amnion saat eksisi. Komplikasi lain yang dapat muncul post-operatif adalah: 1. Infeksi 2. Reaksi pada bahan jahitan 3. Scarring pada kornea 4. Diplopia 5. Komplikasi yang jarang seperti perforasi bola mata, perdarahan vitreus atau ablasio retina Prognosis 5 1. Prognosis kosmetik dan visual setelah eksisi pterigia adalah baik. 2. Pada pasien dengan rekurensi pterigium dapat diterapi dengan pembedahan dengan eksisi ulang dan grafting dengan autograph konjungtiva dan limbal atau transplantasi membran amnion.

[7]

LAPORAN KASUS Identitas Pasien Nama Umur Negeri Asal :U : 36 tahun : Padang

Jenis Kelamin : Laki-laki

Seorang pasien laki-laki umur 36 tahun datang ke poliklinik mata RS. Dr. M. Djamil Padang tanggal 18 April 2011, dengan: Keluhan utama : mata kanan terasa ada yang mengganjal sejak 1 bulan yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : Mata kanan terasa ada yang mengganjal sejak 1 bulan yang lalu. Kedua mata sering merah sejak 1 tahun yang lalu Kedua mata berair dan terasa pedih sejak 1 bulan yang lalu Mata terasa gatal tidak ada Sekret tidak ada Penglihatan kabur tidak ada Pasien adalah seorang pekerja bangunan Pasien sudah mengobati matanya dengan obat tetes mata yang dibeli di apotik,

namun keluhan tidak berkurang Riwayat penyakit dahulu: Riwayat trauma pada kedua mata tidak ada Tidak ada keluarga yang menderita kelainan seperti ini. Riwayat Penyakit Keluarga :

Status Oftalmologi Status Ophtalmikus Visus tanpa koreksi OD 5/6 F OS 5/5

[8]

Visus dengan koreksi Refleks fundus Silia/supersilia Palpebra superior Palpebra inferior Aparat lakrimalis Konjungtiva tarsalis Konjungtiva fornik

(+) Madarosis(-), trikiasis(-) Udem Udem Lakrimasi normal

(+) Madarosis(-), trikiasis(-) Udem Udem Lakrimasi normal

Kemosis(-), papil (-), folikel (-) Kemosis(-), papil (-), folikel (-) Hiperemis (-), papil (-), folikel (-) Hiperemis (-), papil (-), folikel (-) Hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (-)

Konjungtiva bulbi

Hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar (-)

Terdapat massa putih di bagian Terdapat massa putih di bagian nasal, meluas ke kornea berbentuk kerucut dengan dari limbus Sclera Kornea Putih Bening, bagian nasal tertutup limbus Kamera okuli anterior Iris Pupil Cukup dalam Coklat, rugae(+) Bulat,rf (+/+) nasal, meluas ke kornea berbentuk kerucut dengan dari limbus Putih Bening, bagian nasal tertutup limbus Cukup dalam Coklat, rugae(+) Bulat, rf (+/+)

puncak di kornea, ukuran 2mm puncak di kornea, ukuran 1mm

massa putih, ukuran 2 mm dari massa putih, ukuran 1 mm dari

[9]

Lensa Fundus: media papil pembuluh darah retina

Bening Dalam Batas Normal

Bening Dalam Batas Normal

- macula Tekanan bulbus okuli Posisi bulbus okuli Gerakan bulbus okuli

N(palpasi) Orto Bebas

N(Palpasi) Orto Bebas

Diagnosa kerja : Pterigium ODS derajat 1 Anjuran terapi : Cendo Xytrol Cendo Lyteers

DAFTAR PUSTAKA

[10]

1. Vaughan DG, Asbury T, Eva PR. 2000. Konjungtiva. Dalam Oftamologi umum. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika. Hal 123. 2. Ilyas,Sidharta. 2005. Konjungtiva dan Sklera. Dalam Penuntun Ilmu Penyakit Mata. 3rd edisi. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, hlm : 107-108. 3. American Academy of Ophthalmology. 2008. Clinical Approach to Depositions and Degenerations of the Conjunctiva, Cornea, and Sclera Chapter 17. In External Disease and Cornea. Singapore: Lifelong Education Ophthalmologist. pp 366. 4. James, Bruce, Chris Chew, Anthony Brun. 2006. Konjungtiva, Kornea, Sklera. Dalam Lecture Notes: Oftalmologi. Edisi 9. Jakarta: Erlangga Medical Science. Hal 66-67. 5. P. Fisher, Jerome, William Trattler. 2008. Pterygium. Diambil dari http://www.emedicine.com 6. Ilyas,Sidharta. 2006. Mata Merah dengan Penglihatan Normal. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, hlm : 116-117. 7. BAB II Tinjauan Pustaka. Diakses dari: http://repository.usu.ac.id. pada tanggal 18 April 2011 8. Shih-Chun-Chao,et all. Overexpression of Urokinase-type Plasminogen Activator in Pterygium Fibroblast. Diakses dari : http://ukpm.ac.uk. Pada tanggal 18 April 2011.

[11]