UNIVERSITE JOSEPH FOURIER GRENOBLE I UFR MEDECINE UFR PHARMACIE

Dossier adresser : UFR Mdecine -Pharmacie. / Scolarit Domaine de la Merci.- 38706 La Tronche
04 76 63 71 20

Photo

DEMANDE DE PRE-INSCRIPTION (Anne Universitaire 2011- 2012) CAPACITE D.U. / D.I.U. C.U : indiquer le nom du diplme 1re Inscription Rinscription inscription en deuxime anne ou 3 me anne

NOM patronymique (de naissance) : NOM dusage (Marital) : N Scurit Sociale :

Prnom :

Date de Naissance : Adresse permanente :

.. / ..

/ .

Nationalit :

CP :

Ville :

Pays :

Tl. fixe /____/____/____/____/____/ Portable /____/____/____/____/____/ Mail :..............................................................@...............................

1) Aprs rception par la scolarit, ce dossier sera transmis la dcision du responsable pdagogique. Dcision et signature du professeur responsable
(sous rserve de vrification des documents administratifs)

Accept pour la prparation au diplme. Accept(e) pour suivre uniquement la formation (en auditeur libre) pour un cursus complet oui ou pour les module(s) suivants : Non accept(e) Observation (s) ventuelle (s) : Signature du Responsable de la formation : Date : cachet

2) Aprs accord du responsable, les candidats la formation, et ce quelque soit leur statut (formation initiale ou formation continue), recevront un dossier dinscription. Indiquer votre numro INE (Identifiant national tudiant - numro attribu depuis 1995 pour une inscription lUniversit en 11 caractres :

France) N en

Important : si vous ne disposez pas de ce n dans vos documents (carte tudiant, relev de notes), pensez le demander la dernire Universit ou vous avez t inscrit(e) en dehors de Grenoble, car il vous sera demand ultrieurement pour votre inscription.

Partie rserve ladministration: CF : CP :

DT - RF :

DT-DI :

N action : Contrat : Convention :

Contact : N stagiaire : Suivi dossier :

Catgorie public : Formation continue :

FI FC FP
Page 1 sur 5

Veuillez indiquer les tudes suprieures (post-baccalaurat) en France et/ou ltranger avec le libell exact des diplmes obtenus. Anne(s) .. 2008-2009 2009-2010 2010-2011 2011 2012 Autre inscription(s) prvue(s) 2011-2012 Diplme(s) prpar(s) Etablissement / Ville

Inscription lUniversit, pour lanne 2010/2011 : UFR de Mdecine ou Pharmacie de Grenoble Autre (prciser luniversit) : Indiquer imprativement votre numro INE : Nature du diplme prpar :

Quel statut aviez-vous lanne 2010-2011: Salari Interne : Membre des professions librales prciser lanne dinternat :. Demandeur demploi :

FFI : prciser linscription en AFS ou AFSA de : .. .. et lieu dinscription : . Autre (prciser) :. (Joindre copie inscription si universit hors Grenoble)

SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE Si vous tes professionnel de sant : Indiquer lanne dobtention de votre diplme dexercice : . Prciser la fonction que vous exercez : (mdecin, infirmier) : . - et ventuellement votre spcialit : Pour les autres professionnel indiquer lintitul du diplme * : *Bac ou diplme permettant laccs luniversit et/ ou diplme vous permettant laccs la formation choisie Anne Obtention : Cocher si vous tes ce jour : Salarie(e) : du secteur : Public ou Priv Membre des professions librales Demandeur demploi Autre cas (prciser) :

Page 2 sur 5

Votre inscription sera enregistre en Formation Initiale ou en Formation Continue : La Formation Initiale est rserve aux tudiants terminant un cycle universitaire, aux internes en mdecine ou pharmacie et/ou ceux nayant pas travaill et ayant t inscrit une formation initiale dans lanne universitaire prcdente.

Dans tous les autres cas, vous tes considr comme public Formation Continue, Des frais de formation continue sont prvoir en fonction du diplme vis consulter le site web : http://wwwsante.ujf-grenoble.fr/FC-Sante/ Avez-vous demand une prise en charge de votre formation ? : OUI NON Si OUI (indiquer auprs de quel organisme en cochant une case ci dessous) ASSEDIC FONGECIF ou autre OPACIF OPCA professions librales Affaires mdicales Autres (prciser) : EMPLOYEUR (si demande en cours indiquer date prvue de la dcision) : Dans tous les cas pour les salaris, faire complter le cadre ci dessous ou joindre un courrier (pour lenvoyer ultrieurement)
Demande concernant le dossier de formation de de M . Mme :

Le directeur de lorganisme, lemployeur ou la personne dlgue ci-dessous : Nom et Prnom : Agissant en qualit de : Nom de la structure : Nature Juridique (SA, SARL, etc.) : Adresse 1 : Adresse 2 : CP : . N Tlphone : Atteste : De la prise en charge des frais de formation (Droits de scolarit inclus) N SIRET (champ obligatoire pour la France) VILLE : N de Tlcopie :

Adresse de facturation (indiquer si diffrente de celle-ci dessus) : . Quaucune prise en charge des frais pdagogiques et dinscription nest prvue. Date : Signature et cachet (pour tablissement)

Si NON, je mengage payer les droits de scolarit et les frais de formation. Engagement pour tous les publics (Formation Initiale et Formation Continue). Je mengage prvenir la scolarit par mail ou courrier, si je dcidais de ne pas donner suite ma candidature. Signature du candidat :

complter ce dossier et ladresser la scolarit avant : - le 15 septembre 2011 pour les formations se droulant avant le 1 er novembre - ou au plus tard deux mois avant le dbut des cours pour les autres formations Joindre imprativement : - Votre Curriculum Vitae et copie des diplmes (pour les diplmes trangers hors CEE voir page 5 informations), lattestation sanitaire- 1 photo didentit- 1.35 . En timbres postaux lettre de motivation ou tout document demand par le responsable pdagogique. (voir fiche formation catalogue http://www-sante.ujf-grenoble.fr/FC-Sante/) Page 3 sur 5

Attestation sanitaire DU DIU Capacits

Je soussign(e), Nom (de naissance) : Prnom : nom(dusage)........... inscrit(e) au (titre du diplme) ................................. au titre de lanne universitaire 2011/2012, en vertu du principe de prcaution, Certifie avoir pris connaissance des informations figurant dans lencadr ci-dessous concernant le cadre obligatoire et rglementaire, et Dclare : tre jour des vaccinations obligatoires.(1), mengage fournir un certificat daptitude ds lors quun stage en milieu hospitalier ou en laboratoire est prvu dans le cadre de ma formation (2) Fait , le Signature (obligatoire)

Vaccination : Cadre obligatoire et rglementaire : 1) Les Vaccinations obligatoires : Le BCG (contre la Tuberculose) et les Vaccinations en rgle pour : la Diphtrie, Ttanos, Polio (datant de moins de 10 ans) 2) Pour les formations comportant des stages pratiques : vous devrez produire avant lentre en stage : un certificat daptitude qui permettra le contle concernant : a) Pour les stages en milieu de soins - : - les vaccinations obligatoires - Une radiographie pulmonaire datant de moins de 3 mois - Intradermoraction la tuberculine 10 units datant de moins de 3 mois - Une vaccination contre lhpatite B (anti-VHB) selon schma conventionnel (2 injections 1 mois dintervalle, puis rappel 6 mois) ; ncessit de prsenter un dosage danticorps anti-HBs positifs 2 mois aprs le rappel 6 mois de la vaccination. Ce taux doit tre > 10 m UL. Attention :aucun tudiant(e) ne sera accept(e) au sein du CHU Grenoble (hpital) si il ou elle na pas reu les deux premires injections avant son arrive en stage b) Pour les stages en laboratoires d'analyses biologiques : vaccination contre la thyphode de - 3 ans. Pour vous procurer ce certificat, -Prendre rendez vous (vous munir de votre carnet de vaccinations jour) auprs : du centre de sant inter-universitaire de Grenoble Tl : 04- 76- 82- 40- 70 ou la Mdecine du travail du CHU- Grenoble pour les stages se droulant au CHU Tl : 04- 76 76- 51- 23 Ce certificat est remettre au responsable du stage Important : une copie du certificat est transmettre en scolarit auprs de Chantal PEIFFER

Page 4 sur 5

Informations : Consulter le site : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/FC-Sante/ Attention : Les tarifs de 2010-2011 et les dates sont susceptibles de modification. Pour avoir confirmation des dates : contacter le responsable ou le secrtariat pdagogique (voir sur le catalogue de la formation) Prcisions importantes pour les diplmes trangers hors CEE: - Joindre imprativement au dossier de candidature une attestation du conseil de lordre du pays dorigine prcisant que le diplme permet dexercer la mdecine dans le pays qui la dlivr. - Tous les documents de langue trangre devront tre traduits en franais : Par un traducteur asserment auprs de lambassade de France ltranger ou auprs des tribunaux franais Les photocopies des traductions en franais devront tre certifies conformes aux originaux, soit par les services culturels de lambassade de France ltranger, soit par les autorits comptentes en France. Inscription - Pour les publics formation initiale en gnral seuls les droits de scolarit sont demands (ex : en 2010-2011 : 478.57 ), des frais complmentaires peuvent pour certaines formations tre demands. - Pour les publics Formation continue (pris en charge ou non) des frais de formation incluant les droits de scolarit sont prvoir. (Consulter la mise jour du site en juillet). Si vous financez directement votre formation un contrat vous sera adress avec le dossier dinscription * Pour les personnes qui bnficient dune prise en charge une convention sera envoye au financeur

Statut professionnel SALARIE Plan de formation (C.I.F.) Cong individuel de formation SALARIE Secteur public Rgime gnral

Dmarches effectuer Effectuer les dmarches auprs de votre employeur ou de votre responsable formation. si votre demande tait en cours au moment de lenvoi de ce dossier. Renvoyer dans les meilleurs dlais un crit sign validant lengagement ou le refus de prise en charge. A votre initiative et sous certaines conditions, adresser une demande dautorisation crite votre employeur ainsi qu lorganisme paritaire grant votre CIF (ex FONGECIF). Si votre demande tait en cours au moment de lenvoi de ce dossier, renvoyer dans les meilleurs dlais un crit sign validant lengagement ou le refus de prise en charge. Vous pouvez bnficier dune formation soit dans le cadre de la programmation politique de votre organisme employeur, soit dans le cadre dun cong de formation professionnelle pour formation caractre personnel, sous certaines conditions. Si votre demande tait en cours au moment de lenvoi de ce dossier, renvoyer dans les meilleurs dlais un crit sign validant lengagement ou le refus de prise en charge. Vous pouvez bnficier du plan de formation de votre tablissement et du cong formation. Les dmarches sont effectuer auprs du responsable de ltablissement, la procdure de prise en charge seffectue auprs de lANFH. Les dmarches sont effectuer auprs de lorganisme agr (OPCA) dont vous relevez. Pour les mdecins libraux : www.faf-pm.org FAF Prof. Md. 14, rue Fontaine 75009 Paris Tl. : 01 49 70 85 40 Pour les pharmaciens titulaires et autres prof. Librales (infirmier,kin,...) : www.fifpl.fr FIF Prof. Lib. 35-36 rue Vivienne 75002 Paris Paris Cedex 07 Tl. : 01 55 80 50 00 Pour les salaris des professions librales : www.opcapl.com 52-56 rue Klber 92309 Levallois Perret cedex 01 46 39 38 37 Les dmarches pour valider votre projet sont effectuer en premier auprs de votre agence locale ANPE . Un financement par les ASSEDIC peut tre demand dans certains cas.

PERSONNEL HOSPITALIER

MEMBRE des PROFESSIONS LIBERALES

DEMANDEUR DEMPLOI

NB : En France, les frais ainsi engags sont, sous certaines conditions, dductibles du revenu imposable. Si vous souhaitez une facture acquitte, demandez la au moment du rglement auprs de lagence comptable de lUniversit.

Page 5 sur 5