martes, abril 04, 2006 Paciente masculino de 47 aos de edad, originario de Guadalajara, Jalisco, que acud e al servicio de urgencias

por presenta malestar general.... Caso Clnico 04 de abril de 2006 Ttulo / Sumario Paciente masculino de 47 aos de edad, que acude al servicio de urgencias por prese nta malestar general, sndrome Ictrico generalizado, abdomen globoso, con dolor abd ominal a la palpacin y cefalea frecuente. Autores: Hernndez Villalobos Valentn Oregel Soto Jos Alfredo Rubio Jimnez Alberto Emmanuel Historia Clnica Ficha de Identidad: Nombre: P M H Edad: 47 aos. Sexo: Masculino. Fecha de nacimiento: 2 de octubre de 1958 Lugar de Origen: Guadalajara Jalisco Residencia: Guadalajara Jalisco Ocupacin: Lavador y encerador de autos. Trabajo informal. Estado civil: Soltero. Escolaridad: Tercero de Primaria Religin: Catlica Interrogatorio: Indirecto, Hermana, confiable. Ya que el paciente tiene problema s de lenguaje e hipoacusia. Motivo de consulta: Ictericia Generalizada Dolor Abdominal Difuso Abdomen globoso Malestar general

Principio y Evolucin del Padecimiento Actual: Inicia el 16 de Marzo con dolor en garganta, tos y amigdalitis, el paciente acud e a las farmacias Similares para consulta, en la cual le dan un tratamiento para la tos, la hermana del paciente desconoce el nombre del medicamento; mismo que empieza a tomarse sin ninguna mejora. A los 3 das siguientes inicia con pigmentacin amarilla en las escleras y al da siguiente observa ictericia generalizada en tod o el cuerpo de forma gradual hasta llegar a ser muy intenso.Ya en esta fecha los familiares del paciente, llevan a una doctora particular a su casa y le realiza una prueba para anticuerpos de Hepatitis A para lo cual dice que estn Positivos. R ecetndole Neurobion, Natiureti y Bonadoxina, no presentando los resultados espera dos, el da 20 de Marzo el paciente presentaba adems de la ictericia, Mareo, Cefale

a, Nauseas, Vmito inicialmente de origen alimenticio y posteriormente de contenid o gstrico. As continuo por tres das ms y se distiende el abdomen el cual presentaba dolor intenso a la palpacin. El da siguiente 23 de marzo lo traen al servicio de U rgencias Adultos del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde y le aplican una inyecc in para el dolor, se desconoce el nombre de sta por la hermana del paciente, donde le diagnostican Sx. Icterico, ascitis y le realizan estudios de PFH, US, radiog rafa de abdomen y trax, posteriormente lo dan de alta a las 4:00 AM con hoja de in terconsulta al servicio de Gastroenterologa, en ese mismo da lo revisan y el Dr. d el servicio de gastroenterologa lo deriva otra vez a urgencias para atencin adecua da y posteriormente internarlo en el piso 6 de la torre de especialidades.Ya hos pitalizado se realizarlo una TAC el da 27 de marzo, en el cual se observa hepatom egalia y esplenomegalia, como causa directa del abdomen globoso, se le realiz en estas fechas un enema a razn de un posible estreimiento del paciente, a partir del da 29 de marzo presenta picos febriles de hasta 39C a diferentes horas del da sien do la hora en que mas coincidan las 3am, al igual que presenta edema en las extre midades inferiores en el rea de los tobillos. El da 31 de marzo el paciente presen ta poliuria a razn de 6 micciones por la maana de cantidad entre 50 a 100ml.

Antecedentes Heredo-Familiares: Papa vivo de 83 aos de edad con Artritis Reumatoide desde hace 30 aos. Madre viva de 73 aos con DM2 + Hipertensin; controladas ambas enfermedades. Hija de 16 aos aparentemente sana. 6 hermanos, 4 mujeres y 2 Hombres, tambin supuestamente sanos. Neg el conocimiento de otro tipo de enfermedades, como neoplasias, Nefropata, cardiopatas, tuberculosis, etc. Antecedentes Personales No Patolgicos: Refiere la hermana del paciente que habita en una vivienda urbana con todos los servicios intradomiciliarios (agua potable, luz elctrica, drenaje, con recoleccin de basura de 3 a 4 veces por semana). El paciente cohabita con 6 personas ms; pap a, mama, cuada y tres sobrinos. La casa cuenta con tres recamaras, distribuidas d e la siguiente forma: Una para sus papas, otra para su cuada y sobrinos y otra pa ra el paciente. Cuentan con dos perros que viven en la azotea de la casa. El pac iente come tres o ms veces al da; el desayuno siempre lo realiza en su casa; la co mida y la cena por lo regular lo hace en la calle ya que por su trabajo todo el da se encuentra fuera de casa. Hasta hace aproximadamente un ao el paciente realiz aba mucho deporte jugaba frontn, ftbol y bsquetbol ya que dejo de realizarlo por su fractura de la rodilla. (2004). El paciente fum por unos diez aos, a razn de 6 cig arros al da; dejndolo hace 3 aos. Actualmente el paciente consume bebidas alcohlicas de forma social una o dos cervezas cada fin de semana, y durante 15 aos el pacie nte tomaba de forma irracional de los 15 a los 30 aos hasta llegar a la embriague z y dejar de laborar. Niegan el consumo de drogas de todo tipo. Trabaja de lavac oches de manera informal. Hace 3 meses trabajo con un hermano cuidando y rasuran do borregos en Tateposco durante 2 meses. El paciente se baa y se cambia diario d e ropa. Tiene una vida muy relajada sic. Hermana, El paciente es alegre, sociable y querido por todos sus amigos y familiares. Antecedentes Personales Patolgicos: Hipoacusia y dislalia de nacimiento refiere la hermana del paciente y que de nio no fue muy enfermizo, solo tuvo sarampin y anginas. Asisti a una escuela de educac in especial en el habla.

En 1998 le practicaron apendicectoma, lo cual deja una cicatriz de aproximadament e 7cm, en fosa iliaca derecha En 2004 fractura de rtula; que se realiz jugando ftbol. Nunca ha sido transfundido, refiri contar con el esquema completo de vacunacin, ne g el uso de alguna prtesis.

Exploracin Fsica Signos vitales Temperatura: 37 oC FR: 25 /m FC: 70 /m Pulso: 90 por minuto T/A: 120/80 mmHg Peso: 90kg. Altura: 1.75m.

Habitus Exterior: Paciente masculino, de edad aparente igual a la referida como cronolgica, ntegro, de constitucin endomrfica. Consciente, orientado en persona, espacio y tiempo. Con dificulta del habla (problema para articular palabras) e hipoacusia severa. El paciente coopera adecuadamente para el interrogatorio. Posicin supina sin facies caracterstica. Crneo: Normocfalo, no se palpan exostosis ni endostosis. Odos.- Pabellones auriculares simtricos y bien implantados, se observa membrana ti mpnica ntegra en ambos lados no se realizaron la pruebas de Rinn y Weber por falta de diapason. Ojos y anexos.- esclertica icterica, cejas normales, simtricas y bien implantadas, prpados, ojos simtricos, reflejos fotomotor, y consensual presentes y normales. Nariz.- Normal con fosas nasales permeables y mucosa nasal. Cavidad bucal con mucosas ictericias regularmente hidratadas, falta de piezas de ntarias, caries de diversos grados, lengua geogrfica y bfida Cuello: Cilndrico, con movimientos normales, sin rigidez. . Sin adenomegalias. Trax: Normolneo y de volumen normal. Sin presencia de soplos y rea cardiaca rtmica M ovimientos de amplexin y amplexacin normales. Campos pulmonares libres bien ventil ados sin ruidos agregados. Abdomen: globoso doloroso al rebote de la palpacin profunda con mayor intensidad en el cuadrante superior derecho, a la percusin se limitan los bordes del hgado en 22, 17 y 11cm. Peristalsis acelerada de 10 por minuto, cicatriz en fosa iliaca derecha a causa de un apendicetoma. Signo de la oleada negativo. Extremidades: Las extremidades superiores simtricas con movimientos normales, las

extremidades inferiores simtricas con dificulta para el movimiento con edema en el rea de los tobillos as como ulceras en la pierna derecha en la misma rea. Laboratoriales: 22de marzo EGO TGO 68 U/ L + TGP 82 U/ L + Fosfatasa Alcalina 118.3 U/L + Bilirrubina total 13.1 mg /dl + Bilirrubina directa 9.1 mg/dl + Bilirrubina indirecta 4.0 mg/dl + Serologia Anticuerpos Anti Ag central IgM Hepatitis B (Core M) = Negativo Anticuerpos Anti Hepatitis A = Positivo

23-03-06 PFH AST 68 ALT 82 BT 13.1mg/dl BD 9.1mg/dl 24-03-06 BH Hemoglobina 14.9g/dl Hematocrtio 38.4 VCM 88 HCM 3 Plaquetas 19/ml Leucocitos 14.7 Neutrofilos 82% Linfo 10% Mono 6.9% Qumica Sangunea Glucosa 137 Urea 46 Creatinina 0.9 Na 131 Ca 90 25 de marzo de 2006 Lipasa 231.0 U/L 27 de marzo de 2006 Tiempos de protombina 16.500 + Iempo parcial de protombina 55.200 + Fibrinogenos 667.150 +

BH Eritrocitos 3.62 Hb 11.30 Hematocrito 31.6 Conc. Hb. C.M. 35.6 + RDW 15.3 + Leucocitos 23.6 miles /Ul + Glucosa 99 mg/dl Uea 121.75 mg/dl + BUN 57 mg/dl + Creatinina srica 2.2 mg/dl + BT 17.65 BD 14.92 BI 2.73 Deshidrogenasa lctica 224U/L + Fosfatasa Alcaina 236 IU/L + Antigeno de superficie V HB 1.18 Negativo

28 de marzo Anticuerpos 30 de marzo Anticuerpos

de 2006 anti hepatitis A IgM= negativos de 2006 antimitocondriales = Positivo index 3.09 Negativo index >1.10

31 de marzo de 2006 Anticuerpos antileptospira IgG Negativo IgM Positivo

3de abril

Leucocitocis 25.5 Tiempos de protombina 16.800 TPT 35.200 Fibrinogeno 773.520 Urea 87.74 BUN 41 Creatinina Serica 1.6 Gama Butil transferasa 139 Fosfatasa Alcalina 200 Deshidrogenada lactica 7.16

4 de abril de 2006 Eritrocitos 3.36 Hb 10 Hematrocrito 29.8

Vol. Glob. Medio 88.9 Hemoglobina c media 29.8 Conc Hb. C.M.33.5 RDW 15.9 Plaquetas 199 Plaquetocrito 0.210 Leucocitos: 22.2 Linfocitos4.9 % Monocitos 3.8% Eosinofilos0.3 % Basofilos 0.2 Neutrofilos 90.9 Tiempo de protombina 15.900 TPT 33.200 Fibrinogeno 679.78 Glucosa 147 Urea 94.97 BUN 44 Creatinina serica 1.6 BT 10.12 BD 7.6 BI 2.52 Proteinas totales 5.50 Albumina 3.30 Globulina 2.20 Fosfatasa alcalina 218 Deshidrogenada lactica 358

Plan terapeutico; para el cual pide confirmacion al piso 7 con el Dr. Vitamina K 10 mg IV c/24 horas Omeprazol 40 mg IV c/12 horas Tramadol 50mg iv c/8hrs Ceftriaxona 1 gr iv c/24hrs Furosemida 40 mg iv c/24 hrs Transfundir plasma fresco congelado c/8Hrs Amikasina 1000 mg iv c/24hrs

ECO de higado con hepatomegalia TAC con hepatomegalia y esplenomegalia