Avaliao Fisioteraputica do Ombro

Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional-FMUSP

Profa. Dra. Slvia Maria Amado Joo

1. Anatomia Aplicada
Articulao esternoclavicular:
uma articulao sinovial em forma de sela com 3 graus de liberdade; A artic. esternoclavicular e a acromioclavicular habilitam o mero a mover-se atravs de 180 de abduo; Posio de Repouso: brao ao lado; Posio de aproximao mxima: elevao completa.

Articulao acromioclavicular:
uma articulao. sinovial plana que aumenta a amplitude de movimento do mero; Posio de Repouso: brao ao lado; Posio de aproximao mxima: abduo a 90.

Articulao escapulotorcica:
No uma articulao verdadeira mas parte integrante do complexo do ombro.

Articulao glenoumeral:
uma articulao sinovial multiaxial bola-e-soquete e possui trs graus de liberdade; Posio de Repouso: 55 de abduo, 30 de aduo horizontal (plano escapular); Posio de aproximao mxima: abduo completa, rotao lateral.

2. Histria Clnica

Histrico padro ordenado (identificao, anamnse, HPMA, exames complementares). Qual a idade do paciente? O paciente sustenta o membro superior em uma posio protegida? Se houve uma leso, qual foi o seu mecanismo? Movimentos que causam dor? Qual o comportamento da dor? H quaisquer atividades que causem ou aumentem a dor? O que o paciente capaz de fazer funcionalmente? H quanto tempo o problema vem pertubando o paciente? H qualquer indicao de espasmo muscular, deformidade, atrofia, parestesia? O paciente se queixa de uma sensao de fraqueza e peso no membro depois da atividade? H qualquer indicao de leso nervosa? Qual das mos dominante?

3. Observao e Triagem
Avaliao geral para determinar que procedimentos especficos de avaliao esto indicados; Exame das outras articulaes adjacentes, acrescentando uma avaliao postural global;

Observao Geral: evidncia de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitao.

4. Inspeo
O ombro deve ser examinado nas vistas anterior, posterior e lateral; Determinar alteraes posturais;

Vista Anterior:
Observar os pontos de referncia sseos, incluindo a artic. esternoclavicular, a clavcula e a articulao acromioclavicular e o processo coracide.

Figura 1 Vista Anterior

Figura 2 - Vista Lateral

Vista Posterior
Observar os pontos de referncia sseos, incluindo a coluna torcica, a escpula, a artic. acromioclavicular e as estruturas de tecidos moles, incluindo a parte superior do msculo trapzio, msculos supra-espinal, infra-espinal, redondo maior e menor e deltide; Posio da escpula.

Figura 3 - Estruturas do Ombro

Figura 4 Retrao / Protrao

Figura 5 - Depresso / Elevao

5. Palpao
Palpao das estruturas e de referncia ssea; Palpar os tendes do manguito rotador, alm do tendo da poro longa do bceps braquial.

Figura 6 - Palpao do Tendo do Bceps

6. Mobilidade dos Segmentos

Triagem para amplitude de movimento:
Se forem identificadas limitaes na amplitude de movimento articular, dever ser realizado um teste goniomtrico especfico para se obter um quadro das restries, estabilizao e registro das limitaes.

6.1 Mobilizao
Movimentos Ativos: Quantidade de movimento articular realizada por um indivduo sem qualquer auxlio. Objetivo: o examinador tem a informao exata sobre a capacidade, coordenao e fora muscular da amplitude de movimento do indivduo. Movimentos Passivos: Quantidade de movimento realizada pelo examinador sem o auxlio do indivduo. A ADM passiva fornece ao fisioterapeuta a informao exata sobre a integridade das superfcies articulares e a extensibilidade da cpsula articular, ligamentos e msculos (Levangie & Norkin, 1997).

6.2 Movimento Ativo

O fisioterapeuta deve observar:

Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o incio de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; A quantidade de restrio observvel; O padro de movimento; O ritmo e a qualidade do movimento; O movimento das articulaes associadas; Qualquer limitao e sua natureza.

Figura 7 - Movimento Ativo - Flexo do Ombro

Figura 8 - Arco de dor

6.3 Movimento Passivo

O fisioterapeuta deve observar:
Quando e onde, durante cada um dos movimentos, ocorre o incio de dor; Se o movimento aumenta a intensidade e a qualidade da dor; O padro de limitao do movimento; A sensao final do movimento; O movimento das articulaes associadas; A amplitude de movimento disponvel.

Figura 9 - Movimento Passivo - Flexo do Ombro

6.4 Mobilidade

Movimentos Ativos e Passivos

Articulao Esternoclavicular: elevao e depresso, protrao e retrao; Articulao Escapulotorcica: elevao, depresso, abduo, aduo, rotao para cima e para baixo; Articulao Glenoumeral: flexo, extenso, abduo, aduo, rotao medial e lateral, abduo e aduo, circunduo.

6.5 Ritmo escapuloumeral

Fase 1: mero 30 de abduo Escpula- movimento mnimo Clavcula- 0-15 de elevao Fase 2: mero 40 de abduo Escpula- 20 de rotao Clavcula- 30-36 de elevao Fase 3: mero:60 de abd. e 90 de rot. lateral Escpula- 30 de rotao Clavcula- 30-50 de rot. post. at 30 de elevao

Figura 10

7. Goniometria
Mtodo para medir os ngulos articulares do corpo; utilizado pelos fisioterapeutas para quantificar a limitao dos ngulos articulares, decidir a interveno fisioteraputica mais adequada e, ainda documentar a eficcia da interveno.

7.1 Informaes dos dados goniomtricos

Determinar a presena ou no de disfuno; Estabelecer um diagnstico; Estabelecer os objetivos do tratamento; Direcionar a fabricao de rteses; Avaliar a melhora ou recuperao funcional; Modificar o tratamento; Realizar pesquisas que envolvam a recuperao de limitaes articulares

7.2 Amplitude Articular- Goniometria

7.2.1 Flexo do Ombro
O movimento ocorre na articulao glenoumeral no plano sagital, sendo acompanhado por movimentos nas artic. esternoclavicular, acromioclavicular e escapulotorcica. Amplitude Articular: 0-180(Marques, 2003; Palmer & Apler, 2000), 0-170/180 (Magee, 2002).

Figura 11 - Goniometria - Flexo do Ombro

Precaues
Evitar a hiperextenso da coluna lombar; Evitar a abduo do ombro e a elevao da escpula; Permitir que a RM da artic. do ombro ocorra em aprox. 90 de flexo do ombro; Permitir que o mov. escapular e da artic. clavicular ocorra em aprox. 30 de flexo do ombro; Manter a artic. do cotovelo em extenso.

7.2.2 Extenso do Ombro

O movimento representa o retorno da flexo e ocorre no plano sagital Amplitude Articular: 0-45(Marques, 2003); 0-50/60(Magee, 2002); 0-50 (Palmer & Apler, 2000).

Figura 12 - Extenso do Ombro

Precaues
Evitar a flexo do tronco ou elevao da escpula; Evitar a abduo da articulao do ombro; Evitar a aduo escapular.

7.2.3 Abduo do Ombro

O movimento ocorre no plano frontal. A abduo da artic. glenoumeral acompanhada por elevao clavicular, seguida por rotao lateral do mero. Amplitude Articular: 0-180(Marques, 2003; Palmer & Apler, 2000) e 0-170/180(Magee, 2002).

Figura 13 - Goniometria - Abduo do Ombro

Precaues
Evitar a flexo da coluna vertebral para o lado contralateral; Evitar a elevao da escpula; Permitir que o ombro rode lateralmente em aprox. 90; Evitar a flexo e extenso do brao.

7.2.4 Aduo do Ombro

o retorno a partir da abduo e ocorre no plano frontal. A aduo horizontal ocorre no plano transverso. Amplitude Articular (aduo horizontal): 0-40(Marques, 2003); 0-50/75(Magee, 2002); 0-30(Palmer & Apler, 2000).

Figura 14 - Goniometria - Aduo

Precaues

Evitar a flexo ipsilateral da coluna vertebral; Evitar a depresso escapular; Evitar a rotao de tronco.

7.2.5 Rotao Medial do Ombro

Na posio anatmica, o movimento ocorre no plano transverso. Para a avaliao goniomtrica, esta abduzida e a artic. do cotovelo fletida em 90 portanto o movimento teste ocorre no plano sagital. Amplitude Articular: 0-90(Marques, 2003); 0-60/100 (Magee, 2002); 0-65/90(Palmer & Apler, 2000).

Figura 15 - Goniometria - Rotao Medial

Figura 16 - Goniometria - Rotao Medial sem Protrao de Ombro

Figura 17 - Goniometria - Rotao Medial com Protrao de Ombro

Precaues
Manter a articulao do ombro abduzida em 90 graus para que o olcrano fique em linha com a fossa glenide; Evitar a flexo, extenso aduo ou abduo na articulao do ombro; Evitar a extenso do cotovelo; Evitar a aduo e abduo da mo; Evitar a elevao e a inclinao anterior da escpula.

7.2.6 Rotao Lateral do Ombro

Na posio anatmica, o movimento ocorre no plano transverso. Para a avaliao goniomtrica, esta abduzida e a artic. do cotovelo fletida em 90, portanto o movimento teste ocorre no plano sagital. Amplitude Articular: 0-90(Marques, 2003; Palmer & Apler, 2000) 0-80/90 (Magee, 2002).

Figura 18 - Goniometria - Rotao Lateral

Precaues
Manter a artic. do ombro abduzida em 90 graus para que o olcrano fique em linha com a fossa glenide; Evitar a flexo, extenso, a aduo e a abduo da artic. do ombro; Evitar a extenso do cotovelo; Evitar a aduo e abduo da mo; Evitar a inclinao posterior da escpula.

8. Movimento do Jogo Articular

O teste para folga articular determina a integridade da cpsula; A folga articular deve ser sempre avaliada na posio destravada (decoaptao aberta) na qual a frouxido da cpsula e dos ligamentos maior e o contato sseo menor. Deslizamento do mero para trs e para a frente; Distrao do mero; Deslizamento caudal (trao longitudinal do brao); Deslizamento do mero em abduo para trs; Distrao lateral do mero em abduo; Movimentos ntero-posteriores e cefalocaudais da clavcula na artic. acromioclavicular; Movimentos ntero-posteriores e cefalocaudais da clavcula na artic. esternoclavicular; Movimento geral da escpula para determinar a sua mobilidade.

9. Princpios dos Testes de comprimento muscular

A finalidade da avaliao do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulao limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrnsecas ou dos msculos que cruzam as articulaes; O comprimento do msculo determinado pela distncia entre as extremidades proximal e distal do msculo, sendo medido por seu efeito sobre a ADM da articulao.

9.1 Teste de Comprimento Muscular

Msculos extensores do ombro (grande dorsal, redondo menor, peitoral maior); Msculos flexores do ombro (peitoral maior (poro clavicular); Msculos rotadores mediais do ombro; Msculos rotadores laterais do ombro; Msculos escapulares.

Figura 19

10. Testes Musculares Manuais

Parte integrante do exame fsico, fornecendo informaes teis no diagnstico diferencial, prognstico e tratamento de patologias musculoesquelticas e neuromusculares; A avaliao da fora muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitaes articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.

Trapzio superior e elevador da escpula; Msculo trapzio mdio; Msculo trapzio inferior; Msculos rombides; Msculo serrtil anterior; Msculo peitoral menor e maior; Msculo deltide (poro clavicular, acromial e espinal); Msculo coracobraquial; Msculo grande dorsal; Msculo redondo maior e menor; Msculo supra-espinal e infra-espinal; Msculo subescapular.

Figura 20

11. Avaliao Funcional

O complexo do ombro desempenha um papel integrante das atividades de vida diria, as vezes atuando como parte de uma cadeia cintica aberta ou parte de uma cadeia cintica fechada; A avaliao funcional pode ser baseada em atividades da vida diria, trabalho ou recreao; Utilizao de escalas numricas para leses especficas; Teste simples de ombro A practical tool for evaluating function: The simple shoulder test.

12. Testes Clnicos Especiais

Teste de Apley: proporciona uma avaliao funcional rpida e inespecfica da mobilidade da cintura escapular;

Figura 21 - Teste de Apley

Teste de Yergason; Teste de Ludington.

Figura 22 - Teste de Ludington

Teste da Queda do brao (Vdeo)

Positivo Negativo
(clique para ver o vdeo)

1. Marques AP. ngulos articulares dos membros superiores. In: Manual de Goniometria. 2 ed. So Paulo: Editora Manole. 2003, p.12-17. 2. Magee DJ. Ombro In: Magee, DJ, editor. Disfuno Musculoesqueltica. 3 ed. So Paulo: Manole; 2002. p.185-257. 3. Palmer, LM.; Epler, ME. Ombro. In: Palmer, LM.; Epler, ME. Fundamentos das Tcnicas de Avaliao Musculoesqueltica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.63-108. 4. Gardner E, Gray DJ, ORahilly R. Anatomia. Estudo Regional do Corpo Humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988. 5. Hoppenfeld, S. Exame do Ombro. Propedutica Ortopdica. Coluna e Extremidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 1987. p.1-34.

Referncias Bibliogrficas