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+TRAUMATISMO MXILO-FACIAL+ Dr. Enrquez. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. Aproximadamente un 10% de los pacientes politraumatizados presenta un componente mxilo-facial, considerando adems que las lesiones con fracturas de la cara son frecuentes, siendo la causa ms importante las agresiones y los accidentes de trnsito. El trauma mxilo-facial severo debe ser manejado con cautela, para lo cual debe evaluarse en un prime examen la presencia de obstruccin de la va area, lesiones de columna cervical, ventilacin adecuada, traumatismo encfalo-craneano asociado y hemorragias orofaciales importantes. La configuracin semiolgica de la cara divide un tercio superior desde la glabela hacia arriba (de manejo eminentemente neuroquirrgico), un tercio medio desde la glabela hasta el maxilar superior y un tercio inferior que corresponde slo a la mandbula. Lesiones del tercio medio de la cara. Conceptos generales. Los traumatismos de este segmento de la cara deben sospecharse en todos los pacientes que presenten algunos signos caractersticos al examen fsico: 1.- Equmosis periorbitaria bilateral (signo del mapache o de Racoom), que se asocia con fractura de la base del crneo a nivel de la lmina cribosa del hueso etmoides, aunque no es exclusiva de esta condicin, por lo cual estos pacientes debern considerarse como portadores de un traumatismo encfalo-craneano abierto, requiriendo un estudio exhaustivo. 2.- Signo de Battle, que corresponde a una mancha equimtica retroauricular que revela fractura de base de crneo a nivel del peasco del hueso temporal. 3.- Otorragia (flujo hemorrgico por el conducto auditivo externo) que obliga a descartar lesin sea del peasco del temporal, aunque puede responder a lesin de las partes blandas del odo medio o interno. 4.- Otorraquia (flujo de LCR por el conducto auditivo externo), el cual puede aparecer luego de horas o das despus del traumatismo y revela lesin de la duramadre por fractura del peasco del temporal. 5.Licuorrea nasal o rinorraquia (flujo de LCR por las fosas nasales), en un signo menos frecuente que la otorraquia y que se ve luego de algunos das cuando se inclina la cabeza hacia delante, revelando la existencia de ruptura de la lmina cribosa del etmoides con una brecha osteomenngea. 6.- Edema facial, sobretodo cuando se produce un aplanamiento facial o signo de "cara de plato". 7.- Equmosis periorbitaria unilateral, que puede ser la manifestacin externa de una fractura nasal, pero tambin de una fractura de LeFort, por lo cual no es conveniente explorar el globo ocular dado que puede haber ruptura del globo ocular con vaciamiento de su contenido. 8.- Hipoestesia o anestesia de la piel de la regin inervada por el nervio suborbitario por fractura de malar o fractura de LeFort tipo 2 bilateral, aunque tambin puede relacionarse con un tumor maligno del seno maxilar. 9.- Escalones de los rebordes seos, los cuales son difciles de palpar y deben buscarse en todo paciente con traumatismo de cara, en el borde orbitario superior e inferior, arco cigomtico y fondo del vestbulo bucal superior, ya que cualquier escaln o desnivel revela la presencia de una fractura desplazada. 10.- Movilidad patolgica, lo cual se explora tomando entre los dedos el maxilar superior y luego intentar moverlo con cuidado en todas las direcciones. 11.Alteracin de la oclusin dentaria, comprobando la mordida del paciente, ya que una desviacin es un signo de fractura desplazada. Clasificacin. Las principales lesiones del tercio medio de la cara son:

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1.- Fractura nasal: Es la fractura ms frecuente, cursando con desviacin de la pirmide nasal, obstruccin de las fosas nasales por edema de la mucosa nasal, epistaxis y crpito a la movilizacin de la nariz. 2.- Fractura malar: Es ms frecuente en el lado izquierdo, ya que su origen se relaciona con agresiones de puo donde el agresor habitualmente es diestro. Cursa con depresin malar, anestesia en la zona de inervacin del nervio suborbitario, equmosis subconjuntival y/o periocular y escaln en la palpacin de la unin del malar con el maxilar superior o en el arco cigomtico. En el diagnstico deber solicitarse radiografa de Waters, ya que permite verificar el velamiento del seno maxilar ipsilateral por el sangrado de la fractura y adems se diluye el contorno infraorbitario. 3.- Fracturas de LeFort: Las fracturas de Lefort constituyen un grupo particular de lesiones mxilo-faciales, muy severas y bilaterales, por lo cual se produce la movilidad patolgica de diferentes segmentos de la cara, segn las lneas de fractura que se han producido por el traumatismo. Existen tres grupos de fracturas de LeFort: a) Fracturas LeFort tipo I: Es una fractura horizontal bilateral del maxilar superior, que pasa por sobre las races dentarias y con fractura de las apfisis pterigoides, que se manifiesta clnicamente por movilidad patolgica completa del maxilar superior y, con una alta probabilidad, alteracin de la oclusin dentaria. b) Fracturas LeFort tipo II: Es una fractura piramidal de la cara que pasa en ambos lados por el malar y el maxilar superior, con fractura de los huesos propios de la nariz, comprometiendo el agujero suborbitario con el nervio homnimo, desencadenando anestesia del rea del nervio suborbitario, adems de una movilidad patolgica completa del maxilar y de toda la pirmide nasal, adems de alteracin de la oclusin dentaria. c) Fracturas LeFort tipo III: o tambin disfuncin craneo-facial, es la ms grave de las fracturas de LeFort, ya que se produce una separacin completa de la cara del crneo debido a una fractura extensa que pasa por la unin fronto-nasal, unin de los huesos lacrimales con el frontal, por la unin del etmoides y el esfenoides con el hueso frontal y termina en una fractura del malar con o sin compromiso del arco cigomtico, adems de la fractura de las apfisis pterigoides. Se produce movilidad patolgica de todo el tercio medio de la cara, asocindose con frecuencia a licuorrea nasal por fractura de la lmina cribosa del etmoides. 4.- Fractura en "Blow-out" de la rbita: Se produce por un "estallido de la rbita", donde el agente traumtico contuso afecta en exclusiva al globo ocular, con transmisin de la fuerza hacia el piso de la rbita (parte ms dbil), sin lesin del reborde orbitario ni del malar. El contenido de la rbita (grasa y msculo recto inferior del ojo) queda encarcerado en el seno maxilar, por lo cual la persona no puede mirar hacia arriba con el ojo daado, generando diplopia.

Lesiones del tercio inferior de la cara. La mandbula es el nico hueso del tercio inferior de la cara, por lo cual los traumatismos severos que afectan a este segmento se manifiesta por fracturas mandibulares, siendo til en el diagnstico definitivo la radiografa panormica antero-posterior de la cara. Los signos ms importantes en estas lesiones son: 1.- Trismus o limitacin de la movilidad en la apertura bucal. 2.- Equmosis del piso de la boca en el espacio sublingual, aunque tambin puede haber equmosis cutnea. 3.- Escaln a la palpacin en el borde basal de la mandbula. 4.- Anestesia labiomentoniana en las fracturas desplazadas por compromiso del nervio dentario inferior, de modo similar a los tumores malignos mandibulares (sarcoma osteognico). 5.- Alteracin de la oclusin dentaria. 6.- Desgarros gingivales, que muestran el sitio de la fractura.