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Facultad de Medicina Escuela de Medicina Ctedra de Ciruga Apunte n 4: Manejo del dolor en Ciruga Cristian Saa G.

Interno Medicina U.V. Ayudante Alumno Ctedra de Ciruga INTRODUCCIN Con el advenimiento de la medicina basada en la evidencia y la alta tecnologa, la medicina del dolor ha presentado cambios importantes que merecen mencin y aplicacin en la Medicina Peri operatoria, no solo porque tiende a unificar los criterios de manejo en la parte teraputica, sino tambin porque tiende a simplificarlos. La analgesia siempre es parte del cuidado que se debe tener cuando un paciente es sometido a un procedimiento quirrgico, de tal forma que siempre debe ser garantizada, y as mismo puede ser tratada para intentar reducir la estancia hospitalaria, inclusive en pacientes de alto riesgo. A pesar de los innumerables esfuerzos para el control adecuado del dolor, an sigue siendo un enorme problema para el paciente en el postoperatorio, reportndose segn la literatura persistencia del mismo hasta en un 40- 60%. CONCEPTOS IMPORTANTES EN DOLOR La Asociacin Internacional Para el Estudio del Dolor (IASP) lo define como una experiencia desagradable con un componente emocional y otro sensorial, sea este actual, potencial o definido en trminos de tal dao. Definiciones, entonces, son: Dolor: es una sensacin desagradable y una experiencia emocional asociada con posible o potencial lesin del tejido. Dolor agudo: se trata de un dolor de ataque repentino y de posiblemente limitada duracin. Normalmente tiene una relacin identificable temporal y causal con una herida o con una enfermedad. Con lo anterior nos damos cuenta de la importancia de un abordaje no solo farmacolgico sino tambin psicoafectivo para su control adecuado. Dolor Inflamatorio: se refiere a aquel que se experimenta por una gran manipulacin de tejidos dada no solo por un procedimiento quirrgico, sino tambin por la respuesta inflamatoria a la injuria; es comn verlo posterior a cualquier ciruga en mayor o menor grado pero muy importante por ejemplo en ciruga ortopdica. Dolor Visceral: se refiere a la respuesta nociceptiva generada por manipulacin y reparacin de tejidos, circunscritos a la cavidad abdominal y torcica, lo cual limita las funciones viscerales vitales, tales como el peristaltismo, la miccin, la respiracin etc. Dolor Neuroptico: se refiere a un tipo de dolor relacionado con injuria directa de estructuras pertenecientes al sistema nervioso. Desde el punto de vista teraputico, es de los ms difciles de controlar. Dolor Crnico: se refiere a aquella experiencia que lleva mnimo tres meses de instalacin y que no ha tenido un control adecuado a pesar de un ptimo manejo farmacolgico. Dolor Radicular: es aquel dolor con una distribucin a travs de una raz nerviosa correspondiendo por lo general con un dermatoma de los miembros superiores o inferiores. MTODOS PARA LA EVALUACIN DEL DOLOR Debido a que la valoracin del dolor es dependiente de una experiencia subjetiva, muchos clnicos no le dan la importancia que se merece; para otros esto no es tan cierto pudiendo ser demostrado por las nuevas leyes americanas que lo exigen enfocar como el quinto signo vital. ESCALAS VERBALES CATEGRICAS 1. Escala de intensidad: es la que ms se utiliza no solo por lo simple sino tambin por lo efectiva para iniciar y cambiar teraputica:

No dolor Dolor leve Moderado Severo 2. Escala de alivio: nos ayuda bsicamente para valorar la efectividad de una medida teraputica usada previamente en un paciente: No alivio Alivio leve Alivio moderado Alivio bueno Alivio completo 3. Escalas Visuales 1. Anlogas: son aquellas representadas por una lnea recta que va desde no dolor hasta mximo dolor percibido, en la cual el paciente sita su nivel de dolor. 2. Numricas: el paciente da una calificacin del dolor desde cero (0), que significa no dolor, hasta 10 que significa el peor dolor alguna vez percibido. En general, lo que debera hacerse es una valoracin con todas las escalas. Entre las tres escalas, el grupo de Medicina del Dolor, prefiere que quede consignado en la historia, si el dolor es leve, moderado, severo o muy severo. ABORDAJE GENERAL AL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO CONSIDERACIONES GENERALES El dolor puede evitarse totalmente con los frmacos analgsicos, por tratamiento insuficiente los pacientes padecen dolor. Los sedantes (benzodiazepinas y neurolpticos) no son sustitutivos de analgsicos Siempre favorecer la va oral, de ser posible y de no sospechar condiciones adversas (ulcera, leo, etc.) La eficacia de analgsico es mayor cuando se da antes del dolor y menor cuando se da despus que aparece el dolor. Se debe utilizar analgsicos por horario. La analgesia en forma contnua evita complicaciones y causa confort en el paciente. El uso de opiceos debe utilizarse en funcin de del origen e intensidad del dolor. 1) Vas de administracin convencionales *Intramuscular *Intravenosa *Oral *Rectal *Nasal La va intramuscular ha sido abandonada por dos razones: el dolor en el sitio de la inyeccin y la necesidad frecuente del uso de anticoagulantes en pacientes quirrgicos que contraindica la Administracin del medicamento por esta va. Sin embargo, es una medida adecuada en caso de analgesia en SOS o para el alivio del dolor en el sistema domiciliario. La va intravenosa, es una de las ms utilizadas en el manejo del dolor postoperatorio, ya que prcticamente todos los pacientes suelen abandonar el quirfano con una va venosa canulada. Posee la ventaja del inicio rpido de la analgesia, con la posibilidad de alcanzar niveles plasmticos estables. La va oral est siendo utilizada en adultos para aquellos pacientes que toleran esta va y no presentan problemas de ileo postoperatorio. Para la administracin de AINEs cuando estn siendo combinados con opioides por va intravenosa (ACP), epidural o subdural. La va rectal es utilizada preferiblemente en nios. 2) Va Intravenosa 2.1. Analgsicos no Morfnicos:

Antiinflamatorios no Esteroideos (AINEs). Los efecto anti-inflamatorio de los AINEs son debido a la inhibicin de la sntesis de las prostaglandinas. Cada uno de los agentes inhibe la accin de la ciclooxigenasa, que es la enzima necesaria para la conversin del cido araquidnico en la va intermedia de la prostaglandina. Los efectos antiinflamatorios de los AINEs son debidos a la disminucin de la sntesis de aquellas prostaglandinas que causan un aumento en la permeabilidad vascular y vasodilatacin, tales como PGE2 y prostaciclina. Los AINEs son utilizados como analgsicos y anti-inflamatorios, pero hay que recordar que ellos tienen un efecto anti-pirtico y puede enmascarar o reducir una fiebre en ciertas situaciones clnicas. Contraindicaciones: 1. Alergia a AINEs, asma bronquial, plipos nasales. 2. Alteraciones de la coagulacin. 3. Antecedentes de patologa gastrointestinal. 4. Patologa renal. 5. Pacientes deshidratados, hipovolmicos. 6. Ser cuidadosos en pacientes mayores de 65 aos y los pacientes tratados con IECA. INHIBIDORES DE LA CICLOXIGENASA - 2 (COX-2) Los efectos beneficiosos de los AINES, estn asociados con la inhibicin de la COX-2 mientras que los efectos adversos perjudiciales, estn asociados con la inhibicin de la Cox-1. Se ha podido demostrar que los medicamentos selectivos COX-2, disminuyen la incidencia de toxicidad gastrointestinal a niveles correlacionables con el grupo placebo. 2.2 OPIOIDES Son la primera lnea de tratamiento en dolor severo. SEGURIDAD CON EL USO DE OPIOIDES Las dosis adecuadas no son suministradas debido a tradiciones mal fundamentadas, ignorancia y temores de los mdicos. Lo ms temido es la depresin respiratoria y la adiccin, siendo este ltimo muy poco probable en dolor agudo postoperatorio. Los opioides dados a personas que no tienen dolor o en dosis mayores que las necesarias pueden disminuir la frecuencia respiratoria y despus inducir paro respiratorio sin importar la ruta usada. El principio clave para la administracin efectiva y segura de los opioides es titular la dosis hasta alcanzar el efecto deseado minimizando los efectos colaterales; por ejemplo con morfina se debe iniciar 0,05 mg/Kg y solo administrar una nueva dosis con intervalos de espera adecuados (5 minutos para la ruta intravenosa, 1 hora para la intramuscular y 90 minutos para la va oral). Las dosis de titulacin no deben ser mayores de 1 mg por bolo con previa aseguracin que el bolo anterior fue efectivamente administrado. Si a pesar de esto no se han tenido cambios, el siguiente paso es cambiar la ruta de administracin, para lograr un alivio ms rpido (esto en caso de no estar usando la ruta intravenosa). PRINCIPIOS PARA SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE OPIOIDES Siempre titule el efecto; si el paciente demanda por ms dosis puede ser por: Poca dosis. Intervalos largos de administracin. Poca atencin a las demandas del paciente. Procedimiento de administracin muy rgido. LO NUEVO: ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (ACP) INTRAVENOSA Es una modalidad para tratar el dolor que permite al paciente administrarse por si mismo las dosis del analgsico que ha sido seleccionado, bajo un sistema que consiste en una bomba de infusin donde va insertada la solucin conteniendo la droga. El paciente presiona con su mano un dispositivo, que permite la infusin a demanda del medicamento. La dosis de la droga por bolus, el intervalo y la infusin basal es establecida por el mdico.

1. Agentes utilizados Morfina Conc. 1 mg/ml Meperidina 10 mg/ml Fentanyl 1 mg/ml Tramadol 20 mg/ml La morfina es el producto predilecto, es de inicio de accin corta (5 minutos) y dura entre 5 y 15 minutos. Es fcil de antagonizar con la administracin de naloxona. 2. Dosis y modo de administracin Concentracin: 1mg/ml. Solucin Fisiolgica: 45 ml. Morfina: 50 mgr. Para conseguir la Ventana Analgsica administrar morfina 50ug/Kg/peso cada 10 minutos, hasta conseguir una EVA del 0-3. Dosis mxima en 4 horas: 35 mgr. 3. Precauciones de empleo de la acp Es aplicable solamente a pacientes conscientes, coherentes y que acepten el procedimiento. - Es imperativo que solamente el paciente presione el dispositivo para iniciar el bolus. - Ningn otro analgsico o sedante ser indicado sin orden del mdico a cargo de la analgesia postoperatoria. 4. Anotaciones y monitoreos - Mantener infusin intravenosa, para evitar interrupciones del ACP. - Cada hora anotar la frecuencia respiratoria, tensin arterial y pulso. - Cada doce horas, anotar la cantidad total de infusin administrada. 5. Incidentes-accidentes 5.1. Depresin Respiratoria: Frecuencia respiratoria < de 10 y SaO2 < de 90%. - Administrar Naloxone (Narcn-R) iniciar con 0.1 mg-0.4 mg IV, hasta obtener la respuesta deseada. Si es necesario, se puede mantener una infusin de 5ug/kg/h. - Administrar O2 (bigote nasal o mscara) o ventilacin manual con mscara. - Continuar con monitoreo estricto. 5.2. Efectos colaterales: - Nuseas y vmitos. - Administracin de antiemticos. - Metoclopramida (Primpern-R) ampolla IV cada 6 horas por 2 dosis. - Ondansetrn (Zofrn-R) 4 mg. IV en 10 20 cc de Sol. Fisiolgica. Inyectar lentamente en 5 minutos - Prurito y Retencin Urinaria: poco frecuentes