PATOLOGA ESOFGICA

RECUERDO ANATMICO
El esfago comunica la faringe con el estmago. El cuerpo del esfago es de aproximadamente 18-25 cm de longitud y se extiende desde el esfnter esofgico superior (C5-C6) al esfnter esofgico inferior (T10). El lumen se caracteriza por estar tapizado por un epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Bajo ste, una capa de soporte de tejido conectivo llamado lamina propia y una capa de fibras musculares lisas con orientacin longitudinal (muscularis mucosae). Estas tres capas componen la mucosa. La submucosa consta de tejido conectivo laxo, vasos sanguneos, linfticos y nervios. La capa muscular se divide en dos: una interna circular y una externa longitudinal (musculo estriado en la zona ms proximal, en el tercio medio existe una mezcla entre clulas musculares lisas y estriadas). En la submucosa y entre las capas circular y longitudinal de la muscular se encuentra una rica red de neuronas capaces de provocar la peristalsis secundaria. Esta red se comunica con el SNC a travs de los nervios vago, el ganglio adrenrgico, y el ganglio celaco.

El esfago se divide en 4 regiones: la cervical, torcica superior, torcica media y distal como se ve en la imagen.

GENERALIDADES
Las principales alteraciones quirrgicas que afectan al esfago son: Reflujo gastroesofgico (RGE) Esfago de Barret Hernia del hiato esofgico Trastornos de la motilidad esofgica Divertculos esofgicos Tumores benignos del esfago Tumores malignos del esfago Ruptura o perforacin esofgica

Para el estudio del esfago y de su funcin existen test invasivos como no invasivos, que veremos a continuacin:

TEST NO INVASIVOS
ESOFAGOGRAMA DE BARIO Se da a beber 250 mL de Bario y luego Rx. Detecta anormalidades anatmicas: estrechez, dilatacin, divertculos, anillos, anormalidades en la mucosa, masas y fstulas. Fases de evaluacin: esfago lleno, vacuo posvaciamiento, interface aire-contraste. ESOFAGOGRAMACINEMATOGRFICO Bolos de bario 5-10 mL. Evala dinamia esofgica. ESTUDIO NUCLEAR DE VACIAMIENTO ESFAGO-GSTRICO Evaluacin cuantitativa y funcin dinmica esofgica. cualitativa de El Score DeMeester usa 6 parmetros (reflujo en posicin supina, de pie, total de reflujo, nmero de episodios, nmero de episodios mayores a 5 minutos, y el episodio ms largo) para calcular un score que indica la severidad del reflujo. TEST DE PROVOCACIN a) Prueba de reflujo cido. Introduccin de HCl gstrico y monitorizacin del pH esofgico mientras se eleva la presin intragstrica con electrodo a nivel de esfnter esofgico inferior (EEI). Disminucin del pH < 4 es signo de RGE. b) Prueba de Bernstein. Reproduccin de los sntomas mediante instilacin de HCl en la parte media del esfago; pero no con la instilacin de suero o lcali. ENDOSCOPA ALTA Visualizacin directa de mucosa esofgica. Permite diagnstico histolgico por cepillado y biopsia.

TEST INVASIVOS
MANOMETRA ESOFGICA Mide presin, velocidad y duracin de la contraccin esofgica. Contraccin normal: presin mxima de 40-80 mmHg, duracin 25 segundos, velocidad de 3-4 cm/segundo. MEDICIN DE PH ESOFGICO Evaluacin con sonda durante 24 horas. Score normal < de 14 (Score DeMeester)

PATOLOGAS

REFLUJO GASTROESOFGICO (RGE) DEFINICIN Y ETIOLOGA

Es el movimiento involuntario del contenido gstrico al esfago.

Entre sus etiologas se encuentran: Se produce prdida de la resistencia del EEI. Este esfnter en condiciones normales tiene las siguientes caractersticas: Es una zona funcional de altas presiones; su longitud vara entre 3-5 cm; su gradiente de presin es de 10-20 mmHg; est regulado por inervacin autnoma, hormonas digestivas (gastrina) y tono muscular liso. La barrera antireflujo est compuesta por una combinacin de la configuracin anatmica normal de unin gastroesofgica y por la tonicidad del EEI. Disminucin del tono del EEI Retraso del vaciamiento gstrico Aumento de la presin intraabdominal Insuficiencia motora del esfago Prdida del peristaltismo y del tono del EEI Iatrognico

CLNICA Y DIAGNSTICO
Manifestaciones del RGE Esofagitis por reflujo o o o Pirosis retroesternal (especfico RGE: 95%) Dolor epigstrico Disfagia (cuando se asocia a obstruccin por dao secundario)

Sntomas extraesofgicos o o Tos crnica Neumona recurrente, especialmente si es apical Aspiracin nocturna recidivante Regurgitacin postural Salivacin importante: para neutralizar y diluir el contenido gstrico refluido

Una debilidad en la barrera antireflujo, como la producida en la hernia hiatal por prdida de la configuracin anatmica normal, terminar en RGE. A continuacin una imagen que muestra lo que ocurre en estos casos.

o o o

Diagnstico: Monitorizacin de pH por 24 h. Prueba de reflujo de cido Prueba de Bernstein Monitorizacin de bilis en el reflujo Endoscopa con cepillado y biopsia Aspiracin pulmonar: Neumonas repeticin de los lbulos superiores a

La esofagitis por reflujo produce una lesin erosiva de la mucosa que se valora en 4 grados (segn los hallazgos en la EDA): I. II. III. IV. Eritema de mucosa Ulceracin superficial Ulceracin, fibrosis estenosis dilatable Estenosis no dilatable complicaciones debemos transmural,

TRATAMIENTO
MDICO - Dieta: Evitar sustancias que disminuyen el tono del EEI: Alcohol, tabaco, cafena. No ingerir alimentos desde 2 horas antes de acostarse. - Disminucin de peso de pacientes obesos. - Elevacin de la cabecera de la cama al dormir (15 cm), en forma permanente. - Aumento de la presin del EEI: metoclopramida (10 mg c/8hrs); domperidona (10 mg c/8hrs); betanecol, un agonista mucarnico - procintico (1050 mg oral 3 4 veces al da). - Disminucin del cido gstrico: Anticidos, bloqueantes H2 (ranitidina, famotidina); inhibidor de la bomba de protones (omeprazol). QUIRRGICO Seleccin para ciruga: Incompetencia del EEI: presin < 6 mmHg; longitud de esfpinter < 2 cm; longitud esfago abdominal < 1 cm. Paciente joven con RGE y defecto del EEI. Esofagitis severa endoscpica grado II IV. Estenosis en pacientes con defectos del EEI. Complicaciones de esofagitis por RGE

Entre sus considerar: Hemorragia

Estenosis esofgica (Debe descartarse malignidad EDA + cepillado y Bp) Acortamiento esofgico Ulceracin, perforacin Esfago de Barret: Epitelio cilndrico en la parte distal del esfago, en ocasiones es parcelar ascendente. Se asocia a mayor riesgo (10-15%) de adenocarcinoma de esfago. (Se profundizar ms adelante) Alteraciones de la motilidad Anillo de Schatzki: Banda de constriccin formada por mucosa y submucosa en la unin esofagogstrica, asintomtica si el anillo es > 12 mm.

Falla de tratamiento mdico. Asociacin de hernia del hiato esofgico. Aspiracin bronquial por RGE. Espasmos larngeos por RGE.

Complicaciones postoperatorias de la ciruga antirreflujo: Disfagia: ajustada. Reparacin excesivamente

Objetivos del tratamiento quirrgico: Asegurar posicin intraabdominal. del esfago distal

Persistencia del reflujo: Cobertura corta o demasiado laxa. Dificultad para eructar, por reparacin de competencia del EEI. Deslizamiento del Nissen: Pliegue hacia abajo y unin gastroesofgica hacia el trax.

Restablecer una zona de alta presin gastroesofgica. Relajacin de la zona de alta presin gastroesofgica durante la deglucin. Estrechar el hiato esofgico.

ESFAGO DE BARRET DEFINICIN Y ETIOLOGA

El Esfago de Barret (EB) transformacin metaplsica del esofgico. es la epitelio

Tcnicas

El Reflujo Gastro- Esofgico (RGE) es el paso del contenido del estmago al esfago; y provoca un proceso inflamatorio de la mucosa esofgica, llamada Esofagitis por Reflujo. Esta ltima, predispone a complicaciones o secuelas crnicas como lceras, estenosis displasia, las que son generalmente irreversibles y que en algn caso, como sucede en el EB, son lesiones consideradas como precancerosas o de mayor riesgo de cncer. Normalmente toda lesin del epitelio epidermoide cura mediante regeneracin de clulas epidermoides. En el EB, por causas an desconocidas, el epitelio epidermoide lesionado es reemplazado por epitelio columnar cilndrico pseudoestratificado. La definicin y diagnstico del EB ha sido objeto de discusin desde su descripcin original por Norman Barret en 1950. Se ha propuesto incluso evitar esta denominacin, reemplazndola por "metaplasia columnar del esfago", Pero no existe actualmente una definicin que sea universalmente aceptada. La importancia clnica del EB deriva de su capacidad para evolucionar hacia Adenocarcinoma de Esfago.

Tcnica de Nissen

Complicaciones intraoperatorias de la ciruga antirreflujo: Perforacin esofgica Lesin esplnica Hemoperitoneo

ETIOPATOGENIA Inicialmente se postul un origen congnito, pero actualmente se acepta el EB como una condicin adquirida, en la que una lesin intensa y sostenida sobre el epitelio del esfago distal, generalmente debida a RGE, provoca el reemplazo del epitelio plano pluriestratificado normal por un epitelio columnar metaplsico, ms resistente al cido. El origen de este nuevo epitelio seran clulas totipotenciales ubicadas en la capa basal o germinativa del epitelio esofgico. Estudios de pHmetra de 24 horas muestran que los pacientes con EB tienen mayor intensidad y frecuencia de exposicin al reflujo cido que el resto de los pacientes con RGE, lo que pudiera relacionarse con presiones del esfnter esofgico inferior ms bajas y peristalsis esofgica menos activa. EPIDEMIOLOGA El EB se presenta en hasta 10% de los pacientes con RGE crnico y ste se presenta con una frecuencia estimada de entre 20 y 40% de la poblacin. El EB es ms frecuente en el sexo masculino y en caucsicos, y la edad media al diagnstico es de 60 aos aproximadamente. Se ha descrito tambin asociacin familiar. La relacin con Adenocarcinoma Esofgico se analizar luego.

digestiva (por ulceraciones profundas de la mucosa lesionada). Endoscopa Digestiva Alta con toma de Biopsia. La endoscopia con biopsias dirigidas constituye el patrn oro para el diagnstico del EB. Sin embargo, debido a la gran cantidad de pacientes con RGE y la baja frecuencia de EB, no parece costo-efectivo el realizar endoscopia a todos ellos. Se ha sugerido que los siguientes pacientes con RGE deben ser sometidos a una endoscopia: - RGE complicado (disfagia, estenosis, lcera, hemorragia); - RGE con esofagograma que muestre patrn reticular o seudomembranas; - RGE con sintomatologa persistente a pesar del tratamiento; - RGE asociado a esclerodermia. Se sospecha EB en la endoscopia por la presencia de epitelio color naranja a rojo, aterciopelado, de tipo gstrico; que contrasta con el color rosado blanquecino del epitelio esofgico normal. La lnea de transicin entre ambos epitelios (cambio mucoso) puede ser regular (circunferencial) , ms frecuentemente, irregular (en forma de lengetas o islotes). La extensin de la metaplasia tambin es variable, pudiendo abarcar desde 2 cm de longitud a partir de la unin gastro-esofgica (UGE) o puede extenderse incluso hasta el esfago cervical. Para confirmar el diagnstico debe obtenerse la biopsia. Las muestras deben tomarse, fundamentalmente, del lmite de la UGE y hasta 1 2 cm por debajo de la misma, ya que esta es la zona de mayor riesgo de desarrollar un Adenocarcinoma, y es en esta parte ms proximal del segmento metaplsico donde se sita, principalmente, el epitelio columnar especializado. Por supuesto que deben tomarse muestras para biopsias de todo el segmento metaplsico y, especialmente, de aquellas zonas en las que se observe alguna alteracin macroscpica. Microscpicamente pueden identificarse tres tipos de epitelio de Barret. - Metaplasia gstrica fndica: es similar al epitelio del cuerpo o del fondo gstrico, y presenta clulas parietales y principales; - Metaplasia gstrica cardiaca o transicional: como el epitelio del cardias gstrico, que exhibe acmulos profundos de glndulas mucosas y criptas; y

CLNICA Y DIAGNSTICO
Presentacin Clnica. La presencia de EB no provoca sntomas por s mismo. Ms bien, los sntomas son una consecuencia de la Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofgico (ERGE) o sus complicaciones. La mayora de los pacientes tienen antecedentes prolongados de sntomas de RGE como pirosis y regurgitacin. Otros pacientes, aproximadamente la tercera parte, se presentan oligo asintomticos, lo que sugiere una disminucin de la sensibilidad al reflujo cido por parte del epitelio de Barret. De hecho, ms del 90% de los pacientes con EB no buscan atencin mdica y el trastorno pasa inadvertido hasta que el proceso se complica por el desarrollo de cncer, debutando con disfagia (por formacin de estenosis) o con hemorragia

Metaplasia tipo intestinal o tambin llamado epitelio columnar especializado: que tiene caractersticas de la mucosa gstrica y de la intestinal, que presenta clulas caliciformes dispersas entre las clulas cilndricas. Los dos primeros son indistinguibles del epitelio cilndrico que se encuentra normalmente en la regin cardial y en el cuerpo gstrico, aunque cuando se ubica en el esfago habitualmente presenta alteraciones variables en su arquitectura. La metaplasia intestinal tambin llamada epitelio columnar especializado, es el reemplazo o sustitucin de las clulas del epitelio plano estratificado no queratinizado normal del esfago por clulas cilndricas similares al epitelio columnar del intestino. Slo la metaplasia intestinal se considera definitorio de EB, que ocasiona un aumento en el riesgo de neoplasia y es de significado clnico. Segn el criterio actual de la OESO (Organizacin de Estudios Estadsticos de las Enfermedades del Esfago), es suficiente la presencia de metaplasia intestinal para calificar como epitelio de Barret, sin tener en cuenta la extensin a partir de la UGE. Afortunadamente, slo el 3-5% de los pacientes con RGE tiene EB con metaplasia intestinal. Pero debe recordarse que hasta el 90% de los Adenocarcinomas Esofgicos que se desarrollan sobre un EB, se originan en una metaplasia intestinal. ltimamente tiende a definirse el EB como la presencia de mucosa columnar con metaplasia intestinal en el esfago inferior. La importancia de este cambio en la definicin, es que la metaplasia de Barret se ha convertido as en un criterio histolgico ms que endoscpico, ya que slo sera posible identificar la metaplasia intestinal mediante el estudio histopatolgico. Basados en esta nueva definicin, se pueden distinguir dos tipos de EB: a) El de 3 cm o ms, EB largo o clsico: detectado fcilmente en una endoscopia, en los que un largo segmento del esfago est cubierto por epitelio columnar, generalmente de tipo intestinal. Estos pacientes tienen comnmente un RGE intenso y prolongado, y un riesgo mucho ms elevado de desarrollar Adenocarcinoma esofgico; b) Y el que tiene menos de 2 a 3 cm, EB corto ultracorto: este se diagnostica histolgicamente. La asociacin con RGE

es menos importante y muchos son asintomticos, pero es unas 10 veces ms frecuente en la poblacin y parece explicar el aumento de la incidencia del Adenocarcinoma esofgico detectado en los ltimos aos. As, el diagnstico depende de la conjuncin de criterios endoscpicos e histolgicos. Ha evolucionado desde la exigencia de una extensin variable y arbitraria (mayor de 2-5 cm) de epitelio columnar por encima de la UGE, hasta aceptar como diagnostica la presencia de cualquier extensin de epitelio columnar de tipo intestinal por encima de la UGE. La UGE se localiza habitualmente por criterios endoscpicos (lmite proximal de los pliegues gstricos) manomtricos (el borde distal de la zona de alta presin que representa el esfnter esofgico inferior). Por lo tanto, los dos criterios diagnsticos estn correlacionados, ya que mientras mayor sea la extensin del esfago cubierto por epitelio columnar, mayor es la probabilidad de que exista epitelio intestinal en la biopsia. INDICADORES DE RIESGO PARA CNCER 1. Displasia. La displasia epitelial (cambios celulares estructurales) es lo que mejor indica el riesgo de desarrollar un cncer. Su diagnstico es histolgico, se puede detectar por medio de tincin con colorantes (lugol, azul de metileno) y se basa en criterios citolgicos y arquitecturales, que comprenden lo siguiente: - Atipas celulares; - Anomalas de la multiplicacin y diferenciacin celular; - Modificacin de la organizacin arquitectural. El grado histolgico de displasia es, normalmente, el parmetro ms importante usado en el seguimiento de los pacientes con EB; es el marcador preneoplsico por excelencia, y podemos dividirla en: I. Negativo para displasia. II. Indefinido para displasia. III. Positivo para displasia, que a su vez se divide en displasia leve y displasia severa. IV. Adenocarcinoma. La displasia severa se caracteriza por marcada desorganizacin arquitectural, pleomorfismo celular, numerosas mitosis y escasa o nula secrecin mucinosa. En esta es posible su confusin con un carcinoma in

situ y la prevalencia de cncer oculto es de 43%; por lo que su deteccin en un espcimen de biopsia, obliga a repetir la endoscopa con toma de mltiples muestras con el objeto de descartar un carcinoma coexistente; y en algunos estudios se preconiza realizar esofagectomas profilcticas, debido a su elevado riesgo de progresin a Adenocarcinoma. Por ltimo, hay que subrayar que la progresin del EB a carcinoma no es obligatoria y que, incluso, cuando se desarrolla una displasia puede permanecer estable y, para algunos, hasta regresar. La realidad es que faltan datos que indiquen que una teraputica idnea pueda conducir a la regresin o a la estabilizacin de la displasia en el EB. 2. Longitud del segmento de epitelio metaplsico. Todos los pacientes con EB deben considerarse de mayor riesgo de malignizacin, ya que la displasia puede aparecer independientemente de la longitud que tenga el segmento de epitelio columnar metaplsico. Pero se considera que la mayor extensin del segmento metaplsico indica una mayor agresividad del material refluido y/o un mayor tiempo de contacto del mismo con la mucosa esofgica; por lo que los pacientes con una extensin de la metaplasia gstrica de 5 cm o ms, deben incluirse en el grupo de riesgo medio. 3. Esofagitis crnica. La esofagitis por reflujo es una de las complicaciones del RGE y se debe al contacto de la mucosa esofgica con el contenido gstrico, el cual resulta corrosivo para dicho tejido. La esofagitis crnica, debida a la persistencia del RGE, ha sido implicada como causa del desarrollo de displasia y posterior Adenocarcinoma. Al parecer, la esofagitis crnica y la mayor longitud del segmento esofgico metaplsico, son dos circunstancias que responden a la misma causa; es decir, a que por su composicin qumica, el material refluido sea ms agresivo y/o persista ms tiempo en contacto con la mucosa esofgica. Estas dos situaciones son independientes de que el paciente presente ms o menos sntomas de RGE e incluso, de que est asintomtico. En los pacientes oligo o asintomticos, por la irritacin ms intensa y/o ms continua que se produce sobre la mucosa esofgica, es lgico el desarrollo de

fenmenos reparativos, que lleven a EB y puedan conducir a una inestabilidad genmica, que sea el inicio del camino hacia la malignidad. 4. Factores ambientales. El papel de los factores ambientales en la progresin de la displasia al Adenocarcinoma es mal conocido. El tabaco y el alcohol, han sido estudiados ampliamente en su papel como agentes etiolgicos del EB, pero existen pocas investigaciones sobre su papel en el desarrollo de displasia y Adenocarcinoma. Al parecer no hay relacin directa entre estos txicos con la longitud de la metaplasia ni con la existencia de displasia o cncer. Sin embargo, ambos txicos, al disminuir el tono del esfnter esofgico inferior, favorecen el RGE y por lo tanto sus consecuencias, una de las cuales es el EB; por lo que cuando exista un consumo importante de los mismos, el paciente debe ser considerado de riesgo medio a efectos del seguimiento. 5. Otros marcadores de riesgo de cncer. No existen otros marcadores que puedan remplazar al marcador preneoplsico por excelencia que es la displasia. Sin embargo, en la evolucin desde el tejido normal hacia la displasia leve y luego severa, se detectan una serie de cambios en la clula que, en cierta forma, pueden ayudar a identificar grupos de alto riesgo de cncer, para poder realizar en ellos un seguimiento diferenciado. Estas modificaciones celulares son las siguientes: - Incremento de la cantidad de DNA nuclear de las clulas epiteliales (aneuploida). - Aumento de la proporcin de clulas que estn entrando en las fases G1, S y G2 del ciclo celular; lo que significa un aumento en la tasa de mitosis. - Expresin de oncogenes y sus productos: protena p53, C-erb2, PCNA (Antgeno de Proliferacin Nuclear Celular) y CEA (Antgeno Carcino-Embrionario). - Anormalidades cromosmicas: deteccin del gen p53, APC (gen de la Poliposis Adenomatosa), etc. - Cambios en la composicin de las mucinas: con las tcnicas histoqumicas usuales se pueden distinguir 3 tipos de mucinas: neutras, sialomucinas y sulfomucinas.

La mayora de los marcadores tumorales comentados, distintos de la displasia, no deben emplearse de forma rutinaria en la clnica diaria para el estudio de estos pacientes; pero deben continuarse su investigacin para intentar conocer mejor la historia natural de este proceso hacia la malignizacin y para marcar las pautas para llegar a un diagnstico precoz en perodo til. SEGUIMIENTO ENDOSCPICO + BIOPSIA En relacin al riesgo de malignizacin y a los factores de riesgo de desarrollar cncer, en el artculo del Dr Cucarella se propone diferenciar tres grupos de pacientes con EB, para un seguimiento diferenciado, de manera que la relacin costo-beneficio sea adecuada: 1. Paciente de bajo riesgo: que incluira aquellos cuyo epitelio metaplsico sea de tipo cardial o fndico y los marcadores tumorales sean negativos. En estos casos es suficiente con un control endoscpicobipsico cada 5 aos, hasta los 70 aos de edad en los que se suprime el seguimiento. 2. Pacientes de riesgo medio: comprende a los fumadores y bebedores importantes, a los que tienen una extensin de la metaplasia igual o mayor de 5 cm, y a aquellos cuyo epitelio metaplsico sea de tipo intestinal especializado. En este grupo, el control endoscpico-bipsico debe ser anual, suprimindolo tambin a los 70 aos de edad. 3. Pacientes de alto riesgo: son los que tienen displasia en el estudio histolgico de las biopsias obtenidas durante la primera exploracin o alguno de los marcadores tumorales, distintos de la displasia, positivos. En este caso debemos diferenciar dos subgrupos: Pacientes con displasia leve o algunos de los marcadores tumorales positivos; se har control endoscpico-bipsico cada 6 meses hasta que en dos exploraciones consecutivas no encontremos displasia ni otros marcadores tumorales positivos, con lo cual se pasara a control anual como en el grupo anterior.

Pacientes con displasia severa, en los que se repite la endoscopa-biopsia inmediatamente, por la posibilidad de coexistencia de cncer. Y debe plantearse seriamente el tratamiento quirrgico u otras opciones teraputicas si hay contraindicacin a la ciruga.

TRATAMIENTO
Como el EB es una consecuencia final del reflujo y su principal riesgo es el de su posible malignizacin, el primer objetivo del tratamiento ser su profilaxis, es decir, evitar que se produzca tratando adecuadamente la ERGE y; el segundo, una vez establecido el EB, intentar su regresin para que no evolucione hacia malignidad o al menos, tratar de detener su progresin. PROFILAXIS PRIMARIA: PROFILAXIS DEL EB La profilaxis del EB, que supondra un diagnstico precoz y un tratamiento eficaz de la ERGE, al menos en teora, podra reducir su incidencia de manera importante y, por lo tanto, su progresin a Adenocarcinoma. La esofagitis por reflujo es el primer eslabn en la progresin de la enfermedad hacia el EB. Esta progresin slo puede evitarse haciendo que el material refluido pierda su agresividad o que no se produzca el reflujo. Lo primero se consigue con tratamiento mdico y lo segundo, con medidas quirrgicas. El tratamiento mdico incluye una serie de medidas higieno-dietticas comunes a todos los pacientes y el empleo de una medicacin que ha mostrado ser muy eficaz. La utilizacin de uno u otro medicamento o su combinacin (procinticos, anticidos, protectores, antiH2 inhibidores de la bomba de protones), as como su dosificacin, depender del grado de esofagitis y de las circunstancias de cada caso individual. Lo que deben recordar, tanto el mdico como el paciente, es que abandonado el tratamiento, es frecuente la recidiva, por lo que debe recordarse que el tratamiento conservador debe llevarse de por vida.

En teora, la ciruga antirreflujo, si consigue evitarlo sera el mejor mtodo de tratamiento de la esofagitis y de profilaxis del EB. Sin embargo, la ciruga slo se reserva para los pocos casos en los que fracasa el tratamiento mdico o en circunstancias individuales especiales. Quizs la ciruga laparoscpica, por su mejor relacin costo-beneficio, pueda ser una buena alternativa de tratamiento a la ciruga general. Actualmente se cuenta con una nueva tcnica para tratar el RGE, la Sutura Endoscpica, la que supone una teraputica ms cmoda y segura, aunque no se encuentra al alcance de todos los pacientes debido a su elevado costo. Pero en realidad, faltan resultados de estudios a largo plazo para poder definirse. PROFILAXIS SECUDARIA: TRATAMIENTO DEL EB El tratamiento del EB persigue, conseguir su regresin evitar su progresin, con uno u otro mtodo. Tales tratamientos incluyen las drogas frenadoras de la acidez gstrica, la ciruga, la ablacin de la mucosa por distintas tcnicas la combinacin de varios procedimientos. Sin embargo, hasta ahora, ni el tratamiento mdico ni el quirrgico del RGE han demostrado en forma consistente una regresin significativa del epitelio metaplsico o disminucin del riesgo de cncer esofgico como lo analizaremos ms adelante; y en tanto la regresin no se logre, ni la terapia mdica ni la quirrgica evitan la necesidad del seguimiento endoscpicobipsico para detectar preczmente displasia o cncer de la mucosa metaplsica. TRATAMIENTO MDICO Los objetivos son lograr alivio sintomtico y principalmente, intentar detener la extensin proximal de la metaplasia. Se basa en el empleo de los Inhibidores de la Bomba de Protones, los cuales se usan de manera enrgica y por tiempo prolongado. El alivio sintomtico por s slo no constituye evidencia suficiente de bloqueo cido adecuado y se recomienda pHmetra de 24 horas, intratratamiento, para ajustar las dosis hasta lograr una normalizacin de la exposicin cida del esfago, requirindose

habitualmente dosis de Omeprazol de entre 40 y 80 mg/da. En resumen podemos afirmar que el tratamiento mdico controla los sntomas del EB, que son los del RGE, pero no causa la regresin completa ni tampoco disminuye el riesgo de transformacin maligna. Por ltimo, no debe olvidarse que el uso de los potentes inhibidores de la bomba de protones a altas dosis y por largo tiempo, debe ser cuidadosamente analizada, debido a la importancia de los potenciales efectos adversos que puede acarrear. TRATAMIENTO QUIRRGICO La tcnica ms empleada es la Fundoplicatura de Nissen; que consiste bsicamente en el cierre del hiato esofgico, la seccin de vasos cortos para movilizar el fondo gstrico y la colocacin de puntos que toman el fondo gstrico anterior, la pared muscular el esfago y el fondo gstrico posterior. Esta tcnica requiere para su ejecucin que el esfago abdominal mida por lo menos 4 cm y que el fondo gstrico permita una sutura sin tensin. Las complicaciones de esta tcnica son la disfagia, el desgarro de la sutura con prdida de la vlvula, y la imposibilidad de eructar por hipercontinencia de la vlvula. Para prevenir estas complicaciones existen variantes de la tcnica de Nissen, como la fundoplicatura sobre una buja 60F (modificada de Meester), la sutura sobre parches de politetrafluoroetileno, las valvuloplastas parciales, etc. Desgraciadamente la mayora de los trabajos publicados no han demostrado regresin de la metaplasia, por lo que lo pacientes con EB deben continuar con un programa de vigilancia endoscpica despus de la ciruga antirreflujo; no slo por la falta de evidencia de la regresin del EB, sino sobre todo, porque an regenerndose parcialmente la mucosa esofgica, persiste el riesgo de malignizacin en el rea metaplsica que persiste. Un problema distinto al anterior es si la ciruga antirreflujo, cuando realmente consigue que no se produzca el paso del contenido gstrico al esfago, frena la progresin de la metaplasia de Barret y, sobre todo, su riesgo de malignizacin. Hay

trabajos publicados, que parecen demostrar la capacidad de la fundoplicatura en la proteccin de la displasia y su posterior malignizacin; y otros estudios, concluyen que los pacientes sometidos a ciruga antirreflujo desarrollaron menos displasia en comparacin con el grupo de pacientes que slo recibi teraputica mdica y que adems, en este ltimo grupo se observ mayor progresin a Adenocarcinoma. En conclusin, debido a los resultados contradictorios, se sugiere que la ciruga anti-RGE no es tan efectiva para evitar la progresin del EB displasia y a Adenocarcinoma. Puesto que la ciruga anti-RGE no ha demostrado efectos convincentes sobre la mucosa metaplsica, las indicaciones en los pacientes con EB debieran ser las mismas que para el resto de los pacientes con RGE. Por ltimo, no son pocos los autores que proponen la Esofagectoma como nico tratamiento con posibilidades de curacin, por supuesto asociada a alta morbimortalidad operatoria. TERAPIAS ALTERNATIVAS Estos nuevos tratamientos consisten en combinar tcnicas de destruccin de la mucosa, con una supresin cida profunda obtenida farmacolgicamente o por ciruga anti-RGE. Diversas tcnicas de terapia ablativa endoscpica (TAE) se han empleado para tratar el EB. La hiptesis actual es que la eliminacin de la mucosa metaplsica, acompaada de un intenso bloqueo de la secrecin de cido, promovera la reepitelializacin a partir de epitelio escamoso normal. Si bien existen reportes que demuestran la reepitelializacin escamosa luego de la TAE, tambin est documentada la persistencia de focos de metaplasia columnar por debajo del epitelio escamoso, e incluso la aparicin de Adenocarcinoma luego de la TAE. Los resultados globales a largo plazo son difciles de evaluar debido a la diversidad de tcnicas empleadas (que incluyen lser Nd: YAG, lser argn, electrocoagulacin multipolar y la terapia fotodinmica) as como por la falta de seguimiento prolongado. Actualmente la TAE debe ser considerada dentro de protocolos

de investigacin, incluyendo especialmente pacientes con displasia y de alto riesgo quirrgico o que rechacen la ciruga. La pauta recomendada para cualquiera de los mtodos de ablasin de la mucosa, es que en cada una de las sesiones, separadas por un intervalo de unas cuatro semanas, se acte sobre la mitad de la circunferencia del esfago y se destruya un rea no mayor de 5 centmetros cuadrados cada vez. Para conseguir la regresin total o parcial del EB, cualquiera de las tcnicas de ablasin de la mucosa, como ya se mencion, debe ir acompaada de una intensa supresin del cido gstrico, para lo cual se necesitan altas dosis de inhibidores de la bomba de protones se puede recurrir a la realizacin de una buena ciruga anti-RGE. Aunque puede variar su porcentaje en relacin a la tcnica empleada, los efectos secundarios o complicaciones, pueden ser las mismas en todos los mtodos. Son frecuentes la odinofagia y el dolor torcico despus de cada sesin, en general transitorios y que desaparecen espontneamente. Aproximada-mente en un 5% de los casos en que se usa la electrocoagulacin multipolar, se da la complicacin hemorrgica, que tambin cede espontneamente en la gran mayora de los casos. Despus de la teraputica fotodinmica, la complicacin estentica supone alrededor del 50%, teniendo que recurrir a la dilatacin endoscpica en algunos casos. La perforacin de la pared esofgica es una complicacin excepcional, que puede producirse por profundizar excesivamente durante la destruccin trmica o mecnica de la mucosa. Adems, cualquiera de las TAE suponen una teraputica local, por lo que estas tcnicas estn limitadas a tratar procesos locales, por lo tanto, es cuestionable su utilidad para el tratamiento de la displasia severa y, sobre todo, del cncer precoz, cuyo avance en profundidad no podemos evaluar. Como ya mencionamos, es que en casi todas las TAE utilizadas, se han descrito islotes de metaplasia intestinal residual en pacientes en los que se ha producido la reepitelializacin de su Barret por epitelio escamoso, bien en reas an no cubiertas por ste o bien por debajo del epitelio escamoso. Estas circunstancias subrayan el valor de la biopsia endoscpica y resaltan la dificultad o imposibilidad de probar

endoscpicamente que se ha conseguido eliminar completamente la metaplasia intestinal y, consecuentemente, el riesgo de malignizacin; por lo que contina siendo necesario el seguimiento adecuado, mediante biopsias, de estos pacientes. PRONSTICO Y COMPLICACIONES El EB es claramente una lesin premaligna; en el cual la progresin neoplsica es escalonada y puede reconocerse morfolgicamente en la secuencia metaplasia-displasia-cncer. La complicacin ms grave del EB es el Adenocarcinoma Esofgico, que tiene una frecuencia anual de aproximadamente 0,5 a 1%, representando un riesgo de entre 30 y 125 veces mayor que en la poblacin sin EB. Este incremento de riesgo se da principalmente en aquellos pacientes en los que el epitelio metaplsico es de tipo columnar especializado, siendo para algunos, el nico epitelio sobre el cual se desarrolla el cncer. Como ya se mencion, felizmente slo el 3-5% de los pacientes con RGE tienen EB con metaplasia intestinal; pero cuidado porque ms del 90% de los adenocarcinomas que se desarrollan en un EB se originan en una metaplasia intestinal. Los ltimos estudios dan cuenta de que el Adenocarcinoma Esofgico ha aumentado sustancialmente en los ltimos aos, mientras disminuye la frecuencia de Carcinoma Epidermoide de Esfago. En USA y tambin en Chile, las investigaciones muestran una proporcin creciente de adenocarcinomas gstricos que se localizan en la regin cardial. La histologa del Adenocarcinoma cardial es similar a la del Adenocarcinoma esofgico y su frecuencia tambin va en aumento. Se ha postulado que estos dos cnceres constituyen una sola entidad, ambos relacionados con RGE y EB. La deteccin de displasia en el epitelio columnar intestinal constituye el nico marcador de mayor riesgo de malignizacin en pacientes con EB; y esta no es reconocible endoscpicamente, por lo que es necesario realizar biopsias sistemticas de la

mucosa metaplsica. El uso de marcadores biolgicos de proliferacin celular y la deteccin de alteraciones en oncogenes y genes supresores de tumor en reas de mucosa metaplsica, constituyen herramientas de deteccin precoz que debern mostrar su utilidad en el futuro cercano. Lamentablemente, la teraputica farmacolgica y la ciruga slo consiguen la regresin del EB en un porcentaje mnimo de pacientes, que oscila alrededor del 3%; y en cuanto a frenar la progresin de la metaplasia a displasia y a Adenocarcinoma, los estudios muestran resultados contradictorios. Por otra parte, el tratamiento mdico, administrado por largo tiempo y a las altas dosis requeridas, pueden desencadenar efectos adversos importantes; y la ciruga se acompaa de una significativa morbimotalidad y ms an en estos pacientes que suelen ser de edad avanzada y en los que, con frecuencia, coexisten otras alteraciones patolgicas que contraindican la intervencin quirrgica. Teniendo en cuenta estos fundamentos es que se han buscado tcnicas alternativas como las teraputicas ablativas endoscpicas (TAE), las que ya se han descripto y como hemos sealado no estn exentas de limitaciones, y de las que se requieren estudios a largo plazo que evalen su verdadera efectividad. Es claro entonces, que el pronstico de los pacientes es bastante sombro, y que no lo cambiaremos si no modificamos nuestra estrategia en la vigilancia de los pacientes con EB, intentando el reconocimiento precoz de los cambios neoplsicos para poder ofrecer a los pacientes un tratamiento eficaz.

A: Normal B-D: Variantes Esfago Barret

HERNIA DEL HIATO ESOFGICO DEFINICIN Y ETIOLOGA

Afeccin en la que la parte superior del estmago se sube a la caja torcica. Esto sucede a travs de una pequea abertura en el diafragma. -

trax, a travs del hiato esofgico, a un lado del esfago. Mixta o tipo III: En ellas existe un desplazamiento superior tanto de la unin esfago-gstrica como del fondo gstrico. FACTORES DE RIESGO Edad: 50 aos o ms Obesidad Fumar Embarazo Lesin abdominal Presin intrabdominal aumentada debido a: o o o o Tos severa Vmito Torcedura Sbito esfuerzo fsico, levantamiento de pesas como el

CLNICA Y DIAGNSTICO
La mayora de la gente con hernias hiatales no presenta sntomas. Los sntomas pueden aparecer cuando el cido sube hacia el esfago. Esto se conoce como enfermedad de reflujo gastroesofgico (RGE) y puede provocar: Pirosis Dolor o malestar en el estmago, pecho o esfago (tubo digestivo) Eructos Ronquera Dolor retroesternal Disfagia Hemorragia digestiva alta DIAGNSTICO Debido a que en con frecuencia no presentan sntomas, las hernias hiatales a veces slo se

CLASIFICACIN Por Deslizamiento o tipo I: Esta hernia representa el 90% de las hernias hiatales esofgicas, tiene connotacin clnica por su coincidencia tan alta con reflujo gastroesofgico, en ella hay un desplazamiento axial de la unin esfagogstrica, a travs del hiato esofgico hacia el trax, estas hernias entran y salen del trax con los cambios en las presiones intratorcica e intraabdominal. Paraesofgica o tipo II: En este tipo de hernias la unin esofagogstrica se mantiene en posicin normal debajo del diafragma, pero el fondo y porciones sucesivamente mayores de la curvatura mayor del estmago se deslizan hacia el

detectan durante una visita al doctor por otras enfermedades. Una hernia hiatal se diagnostica, normalmente, mediante las siguientes pruebas: - Radiografa E-E-D: una serie de radiografas de la parte superior del sistema digestivo se toman despus de haber ingerido una solucin de bario (tambin llamado trago de bario) que se iluminar para mostrar el contorno del sistema digestivo - Endoscopa: una cmara montada en un tubo delgado iluminado que se inserta a travs de la boca hacia el interior del esfago. En este momento, se puede tomar una biopsia o una muestra de tejido para revisar si hay complicaciones, incluyendo: Inflamacin Tejido cicatrizante Esfago de Barrett

Elevacin de la cabecera a 10 cm de la cama puede reducir el ardor. Frmacos: o o Bloqueadores de H2: Climetidina, Famotidina, Ranitidina Inhibidores de bomba de protones: Omeprazol, Esomeprazol, Lanzoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole QUIRRGICO

El manejo quirrgico de la hernia hiatal sintomtica tiene varias indicaciones, por manifestaciones directas de la hernia hiatal, como: Hernia hiatal encarcelada con disfagia. Dolor torcico asociado a hernia hiatal gigante. - Pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal. - Hernia paraesofgica. - Sintomatologa rebelde al tratamiento mdico. Existen varias opciones quirrgicas de funduplicatura total o parcial, que pueden ser realizadas por va transabdominal (funduplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorcica (funduplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV) ya sea en forma abierta o por ciruga mnimamente invasiva, pero que en general cumplen los mismos principios quirrgicos que son: - Reduccin de la hernia hiatal. - Cierre del hiato esofgico. - Restablecer la funcin del EEI. - Reposicionar el esfago intraabdominal

TRATAMIENTO
Las hernias hiatales se tratan, por lo general, slo cuando aparecen los sntomas. Cuando se presenta RGE, pueden ayudar algunas de las siguientes medidas: MDICO Bajar de peso Cambios dietticos: Evitar los alimentos que puedan relajar el msculo que controla la apertura entre el esfago y el estmago, incluyendo: Chocolate, Comida grasosa, Caf, Bebidas alcohlicas. Evitar los alimentos y bebidas que puedan irritar el forro interno del esfago, tales como: Cafena, Jugos y frutas ctricos, Productos que contengan tomate. Consumir porciones ms pequeas de alimento de 4 a 6 veces al da contra tres comidas abundantes pueden minimizar el reflujo cido. Evitar beber grandes cantidades de lquidos con los alimentos. No comer durante 2-3 horas antes de acostarse. Dejar de fumar. Reducir la presin intraabdominal: Usar ropa y cinturones holgados alrededor de su cintura.

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFGICA DEFINICIN Y ETIOLOGA

Se caracterizan fundamentalmente por trastornos de la deglucin, principalmente por disfagia a los lquidos. Estos trastornos secundarios. Los aquellos que se mismo, mientras pueden ser primarios o trastornos primarios son generan en el esfago que los secundarios son

consecuencia de alguna patologa sistmica o localizada que altera la funcin normal del esfago.

ESPASMO ESOFGICO DIFUSO El sntoma predominante es el dolor, que puede manifestarse como una molestia en la mitad inferior del esfago o ser tan intenso y tipo clico con irradiacin a espalda o cuello, hombros o brazos y simular dolor cardaco. Puede presentarse al comer o en forma espontnea. Se producen contracciones descoordinadas. hiperplsicas

DISFUNCIN PRIMARIA DE LA MOTILIDAD ESOFGICA

ACALASIA Se caracteriza por la ausencia o destruccin del plexo de Auerbach. El peristaltismo es anormal y existe falta de relajacin del EEI. Para el diagnstico el examen de eleccin es la radiografa EED, la cual muestra estenosis en pico de flauta a nivel del esfago distal con dilatacin proximal y ausencia de cmara de aire en el fondo gstrico.

El diagnstico se obtiene con el estudio de motilidad esofgica. El tratamiento fundamentalmente es conservador: Comidas fraccionadas, bloqueantes de los canales del calcio. La ciruga slo es recomendada en casos muy seleccionados con enfermedad incapacitante, en este caso se recomienda la esofagomiotoma ampliada.

Debe realizarse adems una manometra esofgica para excluir otros trastornos de la motilidad esofgica, as como la EDA para descartar estenosis y tumores. El tratamiento es quirrgico. La operacin de eleccin es la miotoma longitudinal de Heller con parche de Thal.

ESCLERODERMIA Se produce atrofia muscular y fibrosis esofgica que da como consecuencia un esfago rgido con escasa motilidad. El tratamiento fundamental es el tratamiento mdico de la esclerodermia. La ciruga antirreflujo puede ser una opcin en casos muy seleccionados, para control de la esofagitis asociada.

DISFUNCIN SECUNDARIA DE LA MOTILIDAD ESOFGICA

ACALASIA CRICOFARINGEA Cuadro causado por la disfuncin del EES.
Tcnica quirrgica Heller

En este caso esta disfuncin resulta secundaria a otra patologa como trastornos neurolgicos, metablicos e inflamatorios. El diagnstico se realiza por esofagograma de bario y manometra.

DIVERTCULOS ESOFGICOS DEFINICIN Y ETIOLOGA

Son invaginaciones de la pared del esfago, de aspecto sacular, que comunican con la luz a travs de una abertura de tamao variable. Los divertculos esofgicos son relativamente frecuentes y se clasifican de varias formas. Se denominan verdaderos cuando todas las capas del esfago estn presentes en la pared diverticular y falsos cuando la pared del divertculo est formada por la mucosa y submucosa, formando una hernia a travs de la capa muscular. CLASIFICACIN Segn su localizacin:

Divertculo faringeoesofgico o divertculo de Zenker. Se localiza en la parte superior del esfago Divertculo medioesofgico Divertculo epifrnico, en la parte inferior del esfago prximo al diafragma

Segn el mecanismo de formacin:

A. Divertculo Zenker B. Divertculo esofgico

Divertculo por pulsin, cuando se deben al aumento de la presin intraesofgica que ocasiona una hernia de la capa mucosa a travs de las distintas capas. Divertculo por traccin: se deben a cicatrices o a adherencias periesfagicas

DIVERTCULOS DEL CUERPO ESOFGICO

Los divertculos del cuerpo esofgico se observan preferentemente en los dos tercios inferiores del esfago. Cuando se localizan en los 5 cm por encima del esfnter esofgico inferior, reciben el nombre de divertculos epifrnicos. En algunos casos estas lesiones son congnitas y representan una forma frustrada de fstula esofageotraqueal. Los divertculos por traccin, poco frecuentes en los pases desarrollados se deben a deformaciones o cicatrices del esfago resultantes de enfermedades inflamatorias crnicas del mediastino. Los divertculos del tercio medio del esfago suelen ser de pequeo tamao, de forma redondeada y de cuello ancho, lo que explica que raras veces retengan alimentos. Son relativamente frecuentes.

por una fina capa mucosa lo que aumenta el riesgo de perforacin al practicar la endoscopia.

TRATAMIENTO
Los divertculos asintomticos no requieren tratamiento. En los pacientes con disfagia o serios problemas de regurgitacin est indicada la ciruga. En la mayor parte de los casos de divertculos epifrnicos, se practica una fondoplicatura si la miotoma llega al esfnter esofgico inferior.

CLNICA Y DIAGNSTICO
Las manifestaciones clnicas de los divertculos son muy variables y dependen fundamentalmente de su tamao y localizacin. La mayora de las veces son asintomticos, pero del cuerpo esofgico pueden ocasionar disfagia y a veces regurgitacin, sntomas habituales del divertculo de Zenker. Los grandes divertculos del tercio medio del esfago tambin pueden producir disfagia y regurgitaciones DIAGNSTICO El diagnstico se establece por lo general radiolgicamente. El contraste de bario permite ver con facilidad el tamao y la situacin de la bolsa diverticular. La endoscopia agrega escasa informacin, salvo en el caso de que se sospeche la presencia de un cncer. Endoscpicamente, los divertculos del tercio medio del esfago suelen ser de pequeas dimensiones y cuello ancho. Los divertculos epifrnicos suelen presentar un cuello estrecho aunque su tamao puede alcanzar grandes proporciones produciendo incluso una reduccin de la luz esofgica. Como los divertculos epifrnicos son divertculos por pulsin, la pared diverticular est formada
Diverticulectoma con y sin miotoma

TUMORES BENIGNOS DE ESFAGO DEFINICIN Y ETIOLOGA

Los tumores benignos del esfago son raros. Su incidencia se sita entre el 0,03 y el 0,08% de la poblacin, dependiendo de si se trata de series clnicas o de autopsias. La

ratio tumores benignos-malignos en series clnicas es de 1:50, mientras que la ratio en serie de autopsias es de 1:5. En algunas oportunidades pueden crecer y dar sintomatologa obstructiva (disfagia) y/o hemorragia por ulceracin. Los plipos inflamatorios o granulomas pueden asociarse con esofagitis. TIPOS HISTOLGICOS Los leiomiomas, los quistes y plipos suponen el 90% de los tumores benignos del esfago. El resto son hemangiomas, lipomas, adenomas. El leiomioma (50-60% de los tumores benignos), derivado de la capa muscular del esfago, se sita mayoritariamente en la mitad inferior del mismo. El tratamiento quirrgico habitual es su enucleacin mediante toracotoma o cervicotoma, segn su localizacin. Slo en casos de ulceracin con perforacin de la mucosa puede obligar a resecciones parciales. Los quistes siguen en frecuencia. Suponen el 15-20% de los tumores benignos. Habitualmente son congnitos, formndose durante el desarrollo embriolgico. Estos quistes contienen tejido muscular y ambos tipos de epitelio, cilndrico y escamoso. Cuando precisan tratamiento, algunos de ellos pueden enuclearse, pero en otras ocasiones requieren resecciones debido a la difultad de su diseccin y separacin. La mayora de los plipos se sitan en el esfago cervical. En ocasiones pueden tener gran tamao o desplazarse al disponer de largos pedculos. La mayora de los autores recomiendan su reseccin, incluso los asintomticos, por la posibilidad de producir sntomas respiratorios graves. En general, pueden ser extirpados por va endoscpica y slo en un pequeo porcentaje requerirn tratamiento quirrgico.

seno de exploraciones endoscpicas o radiolgicas. En otras ocasiones, hay antecedentes de disfagia (40%), reflujo (20%), prdida de peso. Debe hacerse el diagnstico diferencial con el cncer. LOCALIZACIN Y TAMAO TUMORAL Cuando se consideran los tumores benignos de forma global, encontramos un mayor porcentaje de localizaciones en el tercio inferior del esfago (60%), seguido del tercio medio (30%) y por ltimo el tercio superior (10%). El tamao tumoral es muy variable, habindose descrito desde plipos de unos milmetros hasta fibrolipomas de tamao superior a los 10 cms. En general se sitan en torno a los 4 7 cms.

TRATAMIENTO
En general, son diagnosticados por endoscopia o esofagograma. Confirmado mediante biopsia, la pauta a seguir es la siguiente: Leiomioma Quistes Plipos Papiloma Otros Enucleacin Polipectoma endoscpica Reseccin (en los grandes) Reseccin endoscpica Reseccin (si hay
sintomaloga)

TUMORES MALIGNOS DE ESFAGO DEFINICIN Y ETIOLOGA

En Chile la tasa 5/100.000 habs. de mortalidad es de

CLNICA Y DIAGNSTICO
La sintomatologa ms frecuente es la siguiente: un elevado porcentaje (25%) son asintomticos, suelen ser hallazgos en el

El 70% de los tumores malignos son carcinomas de clulas escamosas (factores genticos, alcohol, tabaco, nutricionales (baja de hierro, riboflavina, vitamina A), bajo nivel socioeconmico). El adenocarcinoma proviene del gstrico o del esfago de Barret. cardias

El dolor es un sntoma tardo e implica invasin a estructuras extraesofgicas. Progresivamente se asocia: prdida de peso, regurgitacin de alimentos, anemia, hematemesis, parlisis de las cuerdas vocales, neumona aspirativa, y en casos muy avanzados: fstula traqueoesofgica o broncoesofgica. DIAGNSTICO Ante la sospecha de cncer esofgico se cuenta con los siguientes exmenes auxiliares: Papilla de bario: 92% exactitud. En este examen se encuentra: peristaltismo anormal. Irregularidad de mucosa. Constriccin anular. EDA con Bp: es confirmatoria en el 9496% de los casos.

A: Adenocarcinoma B: Carcinoma clulas escamosas

La localizacin ms frecuente es en el tercio medio (55%), seguida por el tercio distal (37%), y el tercio proximal (8%) Segn los patrones de crecimiento puede ser: Vegetante (60%) Ulcerativo (25%) Infiltrante (15%)

Las metstasis a distancia ms frecuentes son a hgado, pulmn y hueso. En el 75% de los casos se tienen ganglios metastsicos al momento del diagnstico.

A: Adenocarcinoma B: Carcinoma escamoso

Debe descartarse patologa concomitante en cabeza, cuello, o bronquios: Para ello se puede utilizar broncoscopa con biopsia, nasofaringoscopa y laringoscopa directa. Es imperativa la valoracin de la extensin de la lesin con TAC de trax y abdomen.

CLNICA Y DIAGNSTICO
El cuadro clnico puede ser poco caracterstico al principio de la enfermedad. El inicio de la enfermedad es insidioso. Puede presentarse: disconfort retroesternal y disfagia progresiva de slidos a lquidos, esto se presenta en el 80% de los casos.

Se realiza esofaguectoma, movilizacin gstrica. Anastomosis gastroesofgica en el trax o cuello. La tcnica de Ivor-Lewis implica incisiones en trax y abdomen. La anastomosis realizada es intratorcica. La tcnica transhiatal requiere incisiones en cuello y abdomen, con extraccin del esfago torcico sin toractoma.

Ante la sospecha de cncer esofgico debe realizarse el diagnstico histolgico y determinar la extensin del tumor. La reconstruccin esofgica puede hacerse con colon, yeyuno, o injerto libre pediculado y con microanastomosis vascular. RADIOTERAPIA Se administra entre 3000 5000 cGGGy al mediastino.

TRATAMIENTO
Depende del estadio en que se encuentre al momento del diagnstico. La quimioterapia preoperatoria aumenta el porcentaje de operabilidad. Alrededor del 50% de los tumores son extirpables al momento de la presentacin. En muchos pacientes el tratamiento es paliativo. TCNICAS DE ESOFAGUECTOMA La mortalidad quirrgica estimada es del 530%.

Es el tratamiento primario en pacientes de alto riesgo, sobre todo del tercio superior. Se utiliza como tratamiento paliativo en casos de lesiones no extirpables. La radioterapia preoperatoria ventajas de sobrevida. Puede tener postoperatorio mediastnicos. no ofrece

valor como tratamiento para procesos residuales

QUIMIOTERAPIA Aumenta el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia a largo plazo administrada pre y postoperatoria. Puede reducir masa tumoral preoperatoria. Se utiliza 5 fluoruracilo y cisplatino.

TERAPIA COMBINADA Tratamiento de eleccin: quimioterapia preoperatoria, esofagectoma, quimioterapia postoperatoria (en tumores sensibles) y radioterapia para tumor mediastnico residual. TRATAMIENTO PALIATIVO En casos de enfermedad avanzada puede estar indicada extirpacin paliativa del esfago o la derivacin esofgica. Mejoran resultados a largo plazo. La quimioterapia satisfactoria podra evitar la ciruga paliativa. La fulguracin obstruccin. con lser elimina la

Lesiones quirrgicas 2% Tumores 2% Otras 2%

3% -

6% 3% 6%

21% 3%

PRONSTICO
La mortalidad a 1 ao es del 80% La sobrevida a 5 aos es menor al 10%. Con radioterapia, la sobrevida es del 6 al 10%; con quimiorradioterapia, del 26%; con ciruga flucta entre el 2 al 24%. La sobrevida media a 5 aos alcanza un 10%.

Dentro de los tipos de instrumentacin que comnmente pueden producir perforacin estn la endoscopa diagnstica, escleroterapia, ligadura de varices, dilatacin neumtica, con bujas, y terapia lser. Un estudio que evala las perforaciones secundarias a esta etiologa revela que las ms frecuentes son debido a endoscopias diagnsticas y dilataciones con un 0,03 y 2,2% respectivamente por cada procedimiento realizado. Muchas de ellas se presentan en esfagos enfermos debido a reflujo gastroesofgico y enfermedad neoplsica entre otros. Estas se localizaran en casi un 95% en el tercio medio del esfago y presentan una mortalidad de un 15 a 25%. El sndrome de Boerhaaves es el responsable de la mayora de las perforaciones espontneas. Cuadro producido debido a un aumento de la presin intraesofgica secundaria a vmitos. Se describe una triada clsica caracterizado por vmitos a repeticin, dolor torcico y enfisema subcutneo, sin embargo esta no siempre se presenta en todos los enfermos. Aproximadamente el 90% de las roturas se ubican en el esfago distal izquierdo sobre el diafragma y se describe una mortalidad de un 20 a 40%. Dependiendo de la etiologa va a predominar una u otra localizacin de la perforacin, es as como las secundarias a instrumentacin predominan en el tercio medio, las espontneas en el tercio distal, las secundarias a cuerpo extrao y traumticas a nivel cervical, y las secundarias a lesiones quirrgicas a nivel abdominal.

RUPTURA O PERFORACIN ESOFGICA DEFINICIN Y ETIOLOGA

La causa ms frecuente en la actualidad es la perforacin secundaria a instrumentacin endoscpica diagnstica o teraputica. Le siguen en frecuencia la espontnea, los cuerpos extraos y las secundarias a traumatismo. En la tabla 1 se muestran distintas series:
Brinster Muir et kten Reeder et al. al. et al. et al. 20045 N 20031 N 20012 N 199514 N = 559 = 75 = 31 = 33

Etiologa

Instrumentacin Dilatacin Esafogoscopa Procedimientos Espontneo Boerhaaves Cuerpo extrao Trauma

59%

15% 12% 9%

75% 3% 12% 60% 17% 13% 3% 3%

55% 16% 23% 16% 6% 6% 16% 6%

48%

CLNICA Y DIAGNSTICO
15% 12% La clnica va a depender principalmente de la localizacin, tiempo de evolucin, tamao y causa de la perforacin. El diagnstico a menudo es difcil debido a que no se piensa en ella, y generalmente se confunde con

otros cuadros graves como infarto agudo al miocardio, lcera pptica perforada, pancreatitis, diseccin artica y neumotrax espontneo entre otros. Las manifestaciones clnicas tpicas incluye dolor torcico, disfagia, disnea, enfisema subcutneo, epigastralgia, fiebre, taquicardia y taquipnea. Cualquier combinacin de estos sntomas que se presente posterior a un procedimiento endoscpico debe hacer sospechar una perforacin esofgica. La perforacin del esfago cervical es generalmente menos severa y de tratamiento ms fcil que la intratorcica o intrabdominal. Siempre existe el riesgo de propagacin de la enfermedad hacia el mediastino a travs del espacio retroesofgico, sin embargo esta es lenta. La clnica de la perforacin a este nivel se caracteriza por dolor cervical, disfagia, disfona y enfisema subcutneo. La perforacin intratorcica rpidamente contamina el mediastino con bacterias y enzimas del tracto digestivo, que posteriormente se propaga hacia la cavidad pleural, ms frecuentemente el lado izquierdo. Produce a nivel local gran necrosis de los tejidos contaminados y los pacientes rpidamente pueden caer en un estado sptico grave y de insuficiencia respiratoria muchas veces irreversible. A nivel abdominal se produce un cuadro peritoneal caracterizado por dolor abdominal alto y omalgia secundario a irritacin diafragmtica que posteriormente evoluciona a un cuadro de abdomen agudo. Se confunde mucho con una lcera pptica perforada, sobre todo por la prdida de la matidez heptica traduciendo la presencia de aire subdiafragmtica. DIAGNSTICO Un diagnstico precoz disminuye el porcentaje de complicaciones y mortalidad en forma significativa, sin embargo sobre un 50% tienen una presentacin atpica. El diagnstico de la perforacin esofgica cervical puede ser realizado mediante una radiografa lateral del cuello que revele aire en relacin a la fascia prevertebral.

La radiografa de trax puede objetivar ocupacin pleural, neumomediastino, enfisema subcutneo, hidrotrax, hidroneumotrax o aire subdiafragmtico, todos signos indirectos de perforacin esofgica. El Esofagograma contrastado es el estudio de eleccin en el diagnstico de una perforacin esofgica y se le describe una sensibilidad de aproximadamente un 90%, pasando desapercibidas las lesiones pequeas e iniciales. Existe controversia sobre el medio de contraste a utilizar. Algunos medios hidrosolubles se consideran como de primera lnea debido a su rpida absorcin, sin embargo la aspiracin de estos pudiera producir una severa neumonitis necrotizante debido a su hipertonicidad. El medio de contraste ms usado corresponde al bario, del cual se describe una sensibilidad de un 60 y 90% para las lesiones cervicales y torcicas respectivamente, y un 10% de falsos negativos. El bario no ha demostrado en la experiencia clnica algn efecto adverso a nivel del mediastino. La tomografa computada (TC) de trax es til en los casos en donde la perforacin es difcil de localizar, cuando no se puede utilizar medios de contraste y para el diagnstico de colecciones contiguas y/o pleurales en perforaciones de diagnstico tardo. El uso de la endoscopia flexible en el diagnstico de perforacin esofgica es cuestionable y en general se proscribe a excepcin de las lesiones traumticas externas en donde se describe una sensibilidad de un 100%. Otro enfrentamiento diagnstico frente a la presencia de ocupacin pleural es la toracocentesis o pleurostoma, que puede objetivar un aumento de las amilasas salivales, presencia de material alimentario o evidencia de salida de colorantes administrados por va oral (por ejemplo azul de metileno).

TRATAMIENTO

Existen muchos determinantes que van a influir en la decisin de la terapia a seguir, tanto del punto de vista de la perforacin en s como de las condiciones generales del paciente. Dentro de estas determinantes es importante considerar la causa, localizacin, severidad y tiempo de evolucin de la lesin. Tambin hay que considerar la presencia de enfermedad esofgica previa, la edad, estado de salud, estado sptico secundario y dao de los tejidos aledaos. Obviamente la decisin es difcil, sobre todo si consideramos que esta va a ser vital para el enfermo. En general se debe considerar prevenir una mayor contaminacin, eliminar la infeccin, restaurar el tracto gastrointestinal y otorgar un soporte nutricional adecuado. Las opciones teraputicas van desde un manejo conservador hasta el tratamiento quirrgico. Dentro de este ltimo existen varias tcnicas que se dividen en dos grandes grupos: resectivas y no resectivas del esfago. Sin embargo la decisin de intervenir quirrgicamente no lo es todo, pues la terapia tambin debe incluir drenaje de ocupaciones pleurales, mediastnicas y un manejo hemodinmico, nutricional y control del estado sptico intensivo. En general en los ltimos aos existe una tendencia cada vez ms conservadora, evitando en lo posible los clsicos tratamientos resectivos. Siempre que se den las condiciones se debe optar por una terapia conservadora del esfago, ya que su reseccin conlleva una mayor morbilidad y un porcentaje de reintervenciones elevado. QUIRRGICO Las opciones quirrgicas incluyen distintos tipos de procedimientos como son 1. reparacin primaria, 2. reseccin esofgica, 3. drenaje exclusivo, 4. sutura con tubo T y 5. tcnicas de exclusin y derivacin. El abordaje en intervenciones no resectivas del esfago va a depender de la localizacin de la perforacin, es as como en el esfago torcico superior se recomienda una toracotoma derecha y en el esfago torcico inferior una toracotoma izquierda. Para plantear una reparacin primaria del esfago se deben cumplir varios requisitos

como son un esfago previamente sano, lograr un debridamiento completo del tejido comprometido alrededor de la perforacin que generalmente se logra en perforaciones con menos de 24 horas de evolucin, realizar una tcnica adecuada y lograr un correcto drenaje e irrigacin del rea contaminada. Ya que esta tcnica conlleva una alta morbilidad principalmente debido a su alto porcentaje de fstulas, se han ideado distintas tcnicas de refuerzo de la sutura con parches sintticos o con tejido vecino vital como son los colgajos musculares o pleurales entre otros. Se requiere de experiencia y una tcnica adecuada en donde se recomienda una sutura de la perforacin en dos planos, iniciando con una incisin longitudinal de la capa muscular con el objeto de exponer adecuadamente la mucosa y lograr una reparacin de sta en conjunto con la submucosa mediante una sutura a puntos separados. Posteriormente un segundo plano con sutura corrida que incluya la capa muscular. Obviamente frente a la presencia de patologa esofgica previa distal a la perforacin como reflujo gastroesofgico severo, acalasia, neoplasia o estenosis se nos adhiere otro problema, por el aumento de presin intraluminal al que va a ser sometida esta sutura. Si se mantienen los criterios para realizar una sutura primaria, esta patologa esofgica previa se debe corregir en el mismo acto quirrgico, pues sino sta ir irremediablemente al fracaso, describindose hasta un 100% de mortalidad. En caso contrario se debera ir a una esofagectoma. Sin lugar a dudas en muchas oportunidades existe gran cantidad de tejido aledao desvitalizado, lo que hace implanteable una reparacin primaria. En estos casos se debe irremediablemente realizar una esofagectomia. Se deja el esfago proximal ostomizado a nivel cervical, se realiza una yeyunostoma de alimentacin y tambin se debera descomprimir el estmago mediante una gastrostoma dado la alta posibilidad de espasmo pilrico secundario a una vagotoma. Otra situacin en donde tambin

se debera realizar una esofagectoma es cuando exista patologa neoplsica asociada, o patologa obstructiva en donde no se cumplan los criterios antes expuestos. La decisin de abordar el esfago mediante una toracotoma o via transhiatal va a depender principalmente del tiempo de evolucin y el grado de compromiso mediastnico y/o pleural, puesto que al existir un alto grado de contaminacin a este nivel se debera abordar mediante una toracotoma con el objeto de debridar y drenar esta zona. En los pacientes sin un compromiso sptico importante es planteable realizar un reparacin primaria mediante un ascenso gstrico retroesternal, evitndose as un segundo tiempo operatorio. Esta tcnica es segura en pacientes con un estado nutricional adecuado y con un cuadro sptico ausente o controlado. El manejo exclusivo con drenajes estara contraindicado en las perforaciones torcicas y abdominales, pues ha demostrado ser una tcnica poco segura a este nivel, sin embargo a nivel cervical es la tcnica que se recomienda. Para pacientes con perforacin de larga data y con importante dao tisular existe una tcnica basada en sutura primaria mediante tubo T, que posteriormente se exterioriza a travs del trax o el abdomen. Se crea una fstula esofgica externa que es controlable, dando tiempo a la recuperacin de los tejidos daados. Otra posibilidad con menos adeptos, pues algunos le atribuyen una mayor morbimortalidad es el de exclusin y derivacin. Es una tcnica planteable frente a un diagnstico tardo e importante contaminacin aledaa. Consiste en realizar un cierre de la perforacin dejando drenajes alrededor de la sutura, derivando las secreciones gastrointestinales mediante un esofagostoma y gastrostoma. En general la decisin de qu tcnica realizar va depender de las condiciones locales y generales, siendo las dos tcnicas quirrgicas en perforacin esofgica torcica y abdominal

ms aceptadas, la de un reparacin primaria y la esofagectoma. CONSERVADOR El manejo no quirrgico de la perforacin esofgica es apropiada en pacientes bien seleccionados, con perforaciones contenidas y con mnima contaminacin mediastnica y/o pleural. Est basado en mantener al paciente con rgimen cero, antiobioterapia de amplio espectro, aporte nutricional y drenaje mediastnico y/o pleural en caso necesario. El uso de sonda nasogstrica es cuestionable. Sin lugar a dudas tomar la opcin de un manejo no quirrgico es una decisin difcil, puesto que se puede producir una contaminacin importante, perdiendo la oportunidad de realizar una reparacin primaria quirrgica. Los mejores resultados con el manejo conservador se han visto en pacientes con perforaciones instrumentales y en perforaciones esofgicas cervicales en donde se cumplan los criterios recomendados por Altorjay: 1. Diagnstico precoz y fstula contenida. 2. Fstula contenida en cuello o mediastino. 3. Drenaje del lumen esofgico. 4. Lesin no producida sobre tejido neoplsico, abdominal o asociado a obstruccin. 5. Disponibilidad de imgenes y cirujano experimentado. 6. Ausencia de septicemia. sntomas y signos de

Si se cumplen estos criterios se describe una sobrevida de hasta un 100% en las mejores series. Otros describen un 20% de fracasos los que deberan ir hacia una resolucin quirrgica dentro de las primeras 24 horas. Obviamente la decisin de optar por un manejo conservador conlleva una vigilancia permanente del paciente, debiendo ste permanecer bajo una monitorizacin estricta. Ante criterios clnicos e imagenolgicos que

hagan sospechar un fracaso del tratamiento conservador, ste debera ir irremediablemente a una resolucin quirrgica. En general, actualmente se recomienda optar por esta decisin teraputica si se cumplen los criterios planteados anteriormente. ENDOSCPICO El potencial rol de la prtesis endoscpica no est todava bien definido. En general existe poca experiencia, con algunos casos exitosos publicados en patologa benigna y maligna. Por el momento es una tcnica que estara recomendada en pacientes con alto riesgo quirrgico, esencialmente en patologa maligna. CONCLUSIONES La perforacin esofgica es una patologa de difcil diagnstico y manejo, siendo la principal causa actual las secundarias a procedimientos endoscpicos. Es una patologa con una elevada mortalidad, en donde el tiempo que transcurra entre la perforacin y la resolucin del tratamiento a llevar son esenciales en disminuir la mortalidad. El manejo apropiado va depender de cada caso en particular, dependiendo principalmente del diagnstico precoz, las condiciones locales y generales. Se debe preconizar un manejo conservador en los casos que se cumplan los criterios establecidos, para realizarlo de la forma ms segura posible.