CAPITULO 23 CAPITULO

23

INMUNOLOGIA
Prof. Jos Mara Ladero Quesada

1. EVALUACION DEL ESTADO INMUNOLOGICO Habitualmente basta con realizar una buena historia clnica y una exploracin fsica completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares entre s. Si junto a lo anterior se realiza un hemograma completo y un determinacin srica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 23.1) se puede orientar el diagnstico considerablemente. Debido a que los intervalos normales de las concentraciones de inmunoglobulinas son muy amplios, es difcil fijar cul es el lmite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500 mg/100 ml para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM. Cuando es difcil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos si existe o no una hipogammaglobulinemia, se pueden realizar estudios para conocer la
IgG Concentracin srica aproximada (mg/100 ml) % de Ig totales Vida media (das) Nmero de subclases Paraprotena relacionada Aparicin despus de inmunizacin Aparicin en recin nacidos Fijacin al complemento Transferencia placentaria En secrecin seromucosa 1000-1500 75-85 23 4 G mieloma Ultima Ultima Va cls. +. (menos G4) + IgA 250-300 5-10 6 2 A mieloma Intermedia Intermedia + IgM 100-150 5-10 5 2 Macroglob. Waldenstrom Primera Primera + IgD 0,3-30 <1 3 D mieloma IgE 0,0015-0,2 <1 2,5 E o ND mieloma Precoz

Tabla 23.1: Propiedades de las inmunoglobulinas.

CAPITULO 23: INMUNOLOGIA

317

CAPITULO 23
capacidad de respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la determinacin de isohemaglutinininas o la prueba de ASLO, as como medir los ttulos de anticuerpos antes y despus de la inmunizacin con toxoide tetnico o diftrico, polisacridos capsulares de H. influenzae o serotipos de S. pneumoniae.

1. Cuantificacin de los diferentes tipos de clulas mononucleares sanguneas mediante anticuerpos monoclonales frente a marcadores especficos. a. Clulas T: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, TCR, TCR, CD40L b. Clulas B: CD19, CD20, CD21, CD40, cadenas de inmunoglobulinas, molculas Ig asociadas. c. Clulas natural killer: CD16 (FC_R-III) d. Monocitos: CD15 e. Marcadores de activacin: CD25 2. Evaluacin funcional de las clulas T a. Tests cutneos de hipersensibilidad retardada: PPD, candidina, histoplasmina b. Respuesta proliferativa a mitgenos: concanavalina A, fitohemaglutinina. c. Respuesta proliferativa a anticuerpos anti-CD3 y otros d. Respuesta proliferativa a antgenos: toxoide tetnico e. Estudios enzimticos: adenosindeaminasa (ADA) 3. Evaluacin funcional de las clulas B a. Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas b. Valoracin de la produccin in vitro de inmunoglobulinas c. Cuantificacin de anticuerpos naturales (isohemaglutininas) d. Cuantificacin de anticuerpos adquiridos (frente a bacterias y virus) e. Valoracin de la respuesta frente a antgenos proteicos (toxoide tetnico) f. Valoracin de la respuesta frente a antgenos hidrocarbonados (vacuna neumoccica) 4. Evaluacin del sistema del complemento a. CH50 (valora la va clsica) b. AP50 (valora la va alternativa) c. C3, C4 d. C3d 5. Evaluacin de la funcin fagocitaria a. Valoracin de la actividad oxidativa por citometra de flujo b. Prueba del nitroazul de tetrazolio c. Estudio de la fagocitosis d. Estudio de la quimiotaxis e. Estudio de la actividad microbicida f. Deteccin de molculas de adhesin Tabla 23.2: Pruebas de laboratorio para la valoracin de la funcin inmune

318

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 23
Cuando se detecta o se tiene una firme sospecha de una inmunodeficiencia se debern realizar otras pruebas (tabla 23.2), que investigarn el estado inmunolgico humoral, celular o ambos. En la tabla 23.3 se enumeran las inmunodeficiencias congnitas y adquiridas.
1. Alteracin de las barreras mecnicas o primera lnea defensiva a. Prdida de la integridad de piel y mucosas b. Deficiencias en los mecanismos inespecficos (pH, lisozima, etc.) 2. Alteraciones de los mecanismos de fagocitosis a. Alteraciones cuantitativas: neutropenia y agranulocitosis b. Alteraciones cualitativas o funcionales de los neutrfilos (ejemplos) i. Fallo en capacidad bactericida: Enfermedad granulomatosa crnica ii. Deficiencia en la adherencia leucocitaria. Dficit de integrinas iii. Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa iv. Deficiencia de mieloperoxidasa v. Deficiencia de grnulos secundarios vi. Sndrome de Higashi-Chediak vii. Deficiencias secundarias (a diabetes, hemopatas malignas, etc.) 3. Inmunodeficiencias por alteracin de las clulas B (humorales) a. Primarias i. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia ii. Hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X iii. Inmunodeficiencia comn variable iv. Deficiencias selectivas de inmunoglobulinas G, A y M b. Secundarias i. Prdida excesiva de inmunoglobulinas (sndrome nefrtico) 4. Inmunodeficiencias por alteracin de las clulas T (celulares) a. Primarias i. Aplasia tmica congnita (sndrome de DiGeorge) ii. Produccin anmala de clulas T (sndrome de Nezelof) b. Secundarias i. A linfomas y leucemias ii. A infecciones virales agudas (transitoria) iii. SIDA iv. Deficiencias de adenosin deaminasa y purin-nuclesido fosforilasa 5. Inmunodeficiencias combinadas B y T a. Primarias i. Inmunodeficiencia combinada grave (autosmica y recesiva ligada al cromosoma X) ii. Sndrome de Wiskott-Aldrich (inmunodeficiencia asociada a eccema y trombopenia) Tabla 23.3: Clasificacin de las alteraciones de la funcin defensiva y de la inmunidad. (Continua pg. siguiente)

CAPITULO 23: INMUNOLOGIA

319

CAPITULO 23

iii. Ataxia-telangiectasia b. Secundarias i. A radiaciones ionizantes ii. A medicamentos citotxicos e inmunosupresores iii. Al envejecimiento 6. Deficiencias del sistema del complemento a. Primarias i. Deficiencia de C1 esterasa (edema angioneurtico familiar) ii. Deficiencias selectivas de diversos componentes del complemento b. Secundarias i. Consumo excesivo de factores del complemento (LES, glomerulonefritis). Tabla 23.3: Clasificacin de las alteraciones de la funcin defensiva y de la inmunidad. (Continuacin).

2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD En la tabla 23.4 se resumen los diferentes tipos de hipersensibilidad y se indican las pruebas especficas para su identificacin. En la 23.5 se enumeran las enfermedades autoinmunes, tanto sistmicas como organoespecficas, y los autoanticuerpos relacionados con cada una de ellas, que tienen utilidad diagnstica aunque su papel patognico sea muchas veces dudoso o nulo. Esta relacin es orientativa y necesariamente incompleta, dada la gran cantidad de autoanticuerpos y sus diferentes especificidades. 3. VACUNACIONES En las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana las vacunas proporcionan proteccin individual y colectiva rompiendo la cadena de transmisin interhumana. Para conseguir la vacunacin colectiva se ha elaborado un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemticas. En la tabla 23.6 se muestra el calendario de estas vacunaciones en Espaa. Todas estas vacunas tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B (80-95 %). Una cuestin que se plantea con frecuencia es qu hacer cuando una persona sufre una herida y no est vacunada contra el ttanos o no hay certeza. Esta actitud queda reflejada en la tabla 23.7.

320

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 23
Tipo de reaccin Mtodos diagnsticos

Tipo I. Hipersensibilidad mediada por IgE: IgE total Reacciones de hipersensibilidad inmediata, aparicin IgE especfica brusca, debidas a la fijacin del alergeno, generalmente Pruebas cutneas de exgeno, a IgE fijada a la superficie de clulas cebadas o provocacin de basfilos que sufren degranulacin y liberan mediadores (histamina, leucotrienos, citocinas, etc.). La atopia es una forma especfica de este trastorno con base gentica y reaccin frente a productos ambientales comunes. Algunas formas clnicas son la rinitis alrgica y algunas alergias alimentarias. Tipo II. Hipersensibilidad citotxica mediada por Test de Coombs Deteccin de antianticuerpos con intervencin del complemento: cuerpos circulantes Anticuerpos circulantes de tipo IgG o IgM reaccionan con el antgeno o el hapteno intrnseco ubicado en la superficie celular, con activacin del complemento, lisis celular, opsonizacin y fagocitosis. Es el mecanismo propio de las reacciones hemolticas de base inmune. Tipo III. Hipersensibilidad mediada por inmunocom- Deteccin de inmuplejos: nocomplejos circuLos complejos formados por antgeno y anticuerpo son insolantes lubles y se depositan en los tejidos dando lugar a la activacin Determinacin de del complemento y a una reaccin inflamatoria en el tejido componentes del afectado. Otras veces el anticuerpo se fija sobre un antgeno complemento plantado en la membrana basal, dando lugar a la formacin Inmunofluorescencia local de inmunocomplejos. Este tipo de reaccin es el que tisular acta en la reaccin de Arthus (modelo experimental), en la enfermedad del suero y en numerosas vasculitis sistmicas (lupus eritematoso, urticaria palpable) y glomerulonefritis Tipo IV. Reacciones de hipersensibilidad retardada o Intradermorreacciones frente a diversos antmediadas por clulas: genos. En el sujeto sensibilizado, el antgeno interacciona con clulas T citotxicas (CD8+T) y sobre todo cooperadoras Pruebas de parche (CD4+T), liberndose numerosas citocinas inmunorreguladoras y proinflamatorias, que atraen nuevos linfocitos y clulas inflamatorias (polimorfonucleares y macrfagos). La reaccin tarda de 24 a 72 horas en desarrollarse. Ejemplos de este tipo de reacciones son la prueba de Mantoux por hipersensibilidad tuberculnica, otros tests cutneos de sensibilidad retardada, la dermatitis de contacto y muchas neumonitis por hipersensibilidad Tabla 23.4: Reacciones de hipersensibilidad y bases para el diagnstico.

CAPITULO 23: INMUNOLOGIA

321

CAPITULO 23
Las contraindicaciones y observaciones generales en la administracin de vacunas son las siguientes: a) Personas alrgicas al huevo: evitarn vacunas preparadas sobre embriones aviares.

Enfermedad

Autoanticuerpo(s)

Lupus eritematoso sistmico

Antinucleares Anti-ADN bicatenario

Cirrosis biliar primaria Hepatitis autoinmune de tipo 1

Antimitocondriales Antifibra lisa muscular Antinucleares

Hepatitis autoinmune de tipo 2 Atrofia gstrica/Anemia perniciosa

Alti LKM (liver-kidney microsomes) Anti-factor intrnseco Anticlulas parietales

Colitis ulcerosa Enfermedad celiaca Diabetes mellitus de tipo 1 Tiroiditis de Hashimoto

a-ANCA Antitransglutaminasa tisular Antiinsulina y otros Anti-tiroglobulina Anti-peroxidasa tiroidea

Enfermedad de Graves-Basedow Sndrome de Goodpasture Miastenia gravis Sndrome de Lambert-Eaton Dermatomiositis y polimiositis

Anti-receptor de TSH Anti-membrana basal glomerular Anti-receptor de acetil colina Anti-canales del calcio P/Q Anti-Jo-1 Anti-SRP

Penfigo vulgar Sndrome de Sjgren

Anti-Desmoglena 3 Anti-Ro Anti-La

Tabla 23.5: Enfermedades autoinmunes y anticuerpos asociados. La relacin no es completa y la correspondencia no es absoluta.

322

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 23
Edad Recin nacido 2 meses
1

Vacuna(s) Hepatitis B Difteria Ttanos Tos ferina Haemophilus influenzae B Poliomielitis inactivada Meningococo C2 Hepatitis B Difteria Ttanos Tos ferina Haemophilus influenzae B Poliomielitis inactivada Meningococo C2 Difteria Ttanos Tos ferina Haemophilus influenzae B Poliomielitis inactivada Meningococo C2 Hepatitis B Sarampin3 Rubeola Parotiditis Difteria Ttanos Tos ferina Haemophilus influenzae B Poliomielitis inactivada Difteria Ttanos Tos ferina acelular Sarampin Rubeola Parotiditis Hepatitis B4 Difteria adultos Ttanos

4 meses

6 meses

15 meses

18 meses

4 aos

11 aos 14

Tabla 23.6: Calendario oficial espaol de vacunaciones (febrero de 2004) En madres HbsAg negativas. En caso de positividad, se asociar gammaglobulina especfica. 2 En nios en riesgo se puede adelantar a los 12 meses. 3 Vacunacin no sistemtica, indicacin individualizada. 4 En nios no vacunados previamente, aplicar pauta de tres dosis 0-1-6 meses. No es necesario administrar dosis de recuerdo ni determinar ttulos de anti-HBs en sujetos inmunocompetentes.
1

CAPITULO 23: INMUNOLOGIA

323

CAPITULO 23
b) No se administrarn vacunas vivas antes de 3 meses de haber administrado inmunoglobulinas, plasma o transfusiones para evitar una disminucin en la respuesta vacunal, especialmente en el caso de las vacunas atenuadas. Para las vacunas inactivadas es suficiente con un intervalo de 3 semanas. c) Retrasar la vacunacin en nios con procesos febriles y durante su convalecencia. En el caso del sarampin, el retraso debe ser de 2 meses. d) No administrar vacunas vivas a nios con inmunodeficiencias o sometidos a un tratamiento inmunodepresor. En la infeccin por VIH se recomienda la aplicacin de las vacunas usuales, excepto la BCG, que est contraindicada en el SIDA. e) No deben administrarse vacunas vivas orales en caso de diarreas. f) En caso de embarazo se desaconseja cualquier tipo de vacunacin por un posible riesgo de teratognesis, estando contraindicadas las vacunas con virus vivos atenuados. g) Tuberculosis activa no tratada.

h) Enfermedades crnicas (cardacas, renales, diabetes) slo en fase de descompensacin. i) En nios afectos de trastornos neurolgicos evolutivos est contraindicada la vacunacin anti tos ferina.

Antecedentes de vacunacin antitetnica 3 dosis, ltima < 5 aos 3 dosis, ltima entre 5-10 aos 3 dosis, ltima > 10 aos Desconocida o incompleta

Herida limpia Vacuna No No Dosis refuerzo Vacunacin completa (3 dosis) Iglob. AT No No No No

Herida contaminada o anfractuosa Vacuna Iglob. AT No Dosis refuerzo Dosis refuerzo Vacunacin completa (3 dosis) No No Si Si

Tabla 23.7: Profilaxis antitetnica en caso de herida. Iglob. AT: inmunoglobulina antitetnica. Si se han de aplicar vacuna e inmunoglobulina, se usarn dos jeringuillas diferentes y dos puntos distantes de inyeccin.

324

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 23
Vacuna Fiebre tifoidea BCG Eficacia 70-90 % Escasa Indicaciones Habitantes o visitantes de zonas endmicas Despus de catstrofes naturales Grupos y comunidades de alto riesgo Trabajadores sanitarios en riesgo Nios menores de 2 aos1 Personas de ms de 64 aos Enfermos crnicos Asplenia o hiposplenia Obligatoria en los EE.UU. En Espaa, restringida a inmunodeprimidos y a sus cuidadores. No debe administrarse antes del ao de edad. Ancianos Enfermos crnicos y personas institucionalizadas Personal sanitario Profilaxis en sujetos con alto riesgo de mordedura Tratamiento en sujetos mordidos por animal rabioso o potencialmente rabioso Vase calendario vacunal Adolescentes y adultos no vacunados: grupos de riesgo Personas de menos de 30 aos que viajen a pases endmicos. Grupos de riesgo: usuarios de drogas, hepatpatas crnicos, homosexuales masculinos promiscuos, manipuladores de alimentos Obligatoria para personas que viajen a zonas endmicas Recomendable para residentes en dichas zonas Obligatoria en algunos pases para viajeros internacionales

Antineumoccica Elevada heptavalente (60-80 %) Antineumoccica 60 % 23-valente Antivaricelosa Elevada

Antigripal

Variable

Antirrbica

Muy alta

Anti-hepatitis B

85 %

Anti-hepatitis A

Elevada

Fiebre amarilla

> 95 %

Clera2

Tabla 23.8: Vacunaciones no sistemticas y sus indicaciones. 1 La vacunacin antineumoccica en nios menores de dos aos no es obligatoria en Espaa, pero la Sociedad Espaola de Pediatra la recomienda. La eficacia vara con el tipo de infeccin neumoccica que se considere. 2 La vacuna inyectable a base de grmenes muertos no se recomienda en la actualidad, aunque sigue estando comercializada. Existen dos vacunas activas por va oral, una a base de grmenes muertos (Dukoral) y otra que contiene una cepa mutante no virulenta de V. cholerae (Orochol) que pueden reducir el riesgo hasta en un 80 %, aunque an no son de empleo habitual. (Vase Sack et al. Lancet 2004; 363: 223-33.)

CAPITULO 23: INMUNOLOGIA

325

CAPITULO 23
Existen otras vacunaciones, no sistemticas (tabla 23.8), que se aplican con carcter individual segn las circunstancias personales o ambientales que rodean al paciente. Estas vacunas se pueden dividir en 3 grupos: a) Vacunaciones indicadas en Espaa en ciertas circunstancias ambientales o individuales [rabia, bacilo de Calmette-Guerin (BCG), gripe, etc.]. b) Vacunaciones no indicadas actualmente en Espaa de forma sistemtica, pero cuya administracin se est haciendo ms frecuente: meningococo C, antineumoccica heptavalente. c) Vacunaciones obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacionales (fiebre amarilla, hepatitis A, clera).

326

PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES