FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Tn.L Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 20 tahun

IDENTITAS

Agama : Islam Status Perkawinan : Belum menikah Pendidikan : Mahasiswa

Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Keluarga Pasien Alamat : Barabai

No. RM : 3090xxx Diagnosa Medis : Susp Clos Fraktur Tanggal 20-mei-

Joint Lateral Dekstra dan Waktu 2020,05:50.

GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)

Kesan Umum : Cedera Kepela Ringan (CKR)
Mekanisme Cedera : Klien datang dan mengatakan nyeri kepala setelah mengalami kecelakaan ± 30
SMRS ,klien saat mengendarai sepeda motor tidak menggunakan helm.terdapat luka di pelipis kanan
pendarahan minimal,luka lebar 3 cm,luka lecet dikedua kaki dan dibawa ke IGD RSD Idaman
banjarbaru jam 05:55 pagi.

A :  V :  P :  U:
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :

Paten
Kriteria Hasil :
≠ Paten

Obstruksi : Kriteria hasil ( NOC ) :

Lidah  Cairan Indikator IR ER

 Benda Asing
PRIMARY SURVEY

Suara Nafas :

Snoring Gurgling
Keterangan :
Stridor Ronchi 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Wheezing
3 : Keluhan sedang
Data Lain : Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER
3 4

P:
BREATHING
(Respon Non-Verbal)
Gerakan dada:
Simetris  Asimetris
Pola Nafas :
Takipnea  Dyspnea
(Reaksi Perawat)
Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :
Kriteria Hasil :
Kriteria hasil ( NOC ) :
Indikator IR ER

Kusmaul Ortopnea

 Eupnea Cheyne - Stokes

Irama Nafas : Keterangan :

1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
 Teratur ≠ Teratur 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
3 : Keluhan sedang
Cuping Hidung:
Intervensi ( NIC ):
 Ada ≠ Ada

Retraksi otot dada : (Tindakan Perawat )

Implementasi Keperawatan :
 Ada ≠ ada
Evaluasi
Sesak Nafas : S:

 Ada ≠ ada O:

 RR : 25 x/mnt A:
Indikator IR ER
Data Lain :

P:

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi :  Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan :
 Lemah Kuat Kriteria Hasil :
Nadi : 90 x /menit Kriteria hasil ( NOC ) :
TD : 120/80mmHg
Indikator IR ER
CRT : < 2 detik> 2 detik
Pendarahan :  Ya  ≠ Ada
Perfusi Perifer :
 Hangat  Dingin
Keterangan :
 Sianosis  Basah 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
 Kering  Pucat 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Hasil pengkajian 30 menit 3 : Keluhan sedang

kemudian Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Nadi : 92 x /menit
TD : 110/70 mmHg Implementasi Keperawatan

CRT : < 2 detik> 2 detik Evaluasi :

Pendarahan :  Ya  ≠ Ada
Perfusi Perifer : A:
Indikator IR ER
 Hangat  Dingin
 Sianosis  Basah
 Kering  Pucat

P:

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Kesadaran : Dx Keperawatan :
CM Apatis Kriteria Hasil :
 Somnolen Sopor Kriteria hasil ( NOC ) :
 Soporo coma  Coma
GCS : Indikator IR ER
 Eye 4
 Verbal 5
 Motor 6
Pupil :
 Isokor  Unisokor Keterangan :
 Pinpoint  Medriasis 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
Refleks Cahaya : 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan

 Ada ≠ Ada 3 : Keluhan sedang

Data Lain : Intervensi ( NIC ):

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
 Dx Keperawatan : Kerusakan integritas kulit b.d trauma tumpul
Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30 menit
kerusakan intergritas kulit bisa berkurang.
Kriteria hasil ( NOC ) :

Indikator IR ER
1. Perfusi jaringan Normal 3 5
2. Tidak ada tanda-tada infeksi 4 5
3. Menunjukkan proses terjadinya 4 5
penyembuhan

Keterangan :
Deformitas :
 Ya Tidak
Combustio :
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
 Ya  Tidak 2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
√Contusio : 3 : Keluhan sedang
Ya  Tidak
Commotio :
Ya  Tidak Intervensi ( NIC ):
Abrasi : 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
√ Ya  Tidak 2. Observasi luka:lokasi,dimensi,kedalaman luka,jaringan
Penetrasi : nekrotik,tanda-tanda infeksi lokal.
 Ya  Tidak
3. Lakukan perawatan luka
Laserasi :
 Ya  4. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Tidak
Jejas : (Tindakan Perawat )
 Ya Tidak Implementasi Keperawatan : 09:10 wita
Edema :
1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
 Ya Tidak
Hematom : 2. Mengobservasi luka:lokasi,dimensi,kedalaman luka,jaringan
Ya Tidak nekrotik,tanda-tanda infeksi lokal.
Kompresi : 3. Melakukan perawatan luka dengan membersihkan luka
 Ya Tidak menggunakan NaCl dan di berikan antiseptik.
Impresi : 4. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering
 Ya  Tidak
Data Lain :
Evaluasi : 09:40
S:
- Klien mengatakan nyeri saat di bersihkan
- Klien mengatan luka tampak bersih dan nyaman setelah di
bersihkan

O:
- Luka tampak merah dan terdapat luka di pelipis kanan dan luka
lecet di kedua kaki
- Klien tampak lebih nyaman setelah luka dibersihkan.
TTV
TD : 110 / 70 mmHg
Suhu : 36,2oC
Nadi : 92 kali/menit,
RR : 22 kali/menit
SpO2 : 98%

A:
Indikator IR ER
1. Perfusi jaringan Normal 4 5
2. Tidak ada tanda-tada infeksi 4 5
 3. Menunjukkan proses terjadinya 4 5
penyembuhan

P:
Intervensi dihentikan klien pulang.
Berikan klien edukasi sebelum klien pulang
- Jika ada tanda-tanda kemerahan,bengkak dan rasa sakit yang
berlebihan segera ke pelayanan kesehatan terdekat.

ANAMNESA (Reaksi Perawat)

( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
Klien datang dan
mengatakan nyeri kepala Kriteria hasil ( NOC ) : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x30
setelah mengalami menit nyeri teratasi
kecelakaan ± 30 SMRS
Klien saat mengendarai Indikator IR ER
sepeda motor tidak
1. Melaporkan adanya nyeri 3 3
menggunakan
2. Ekspresi nyeri pada wajah 4 4
helm,terdapat luka di
3. Menyatakan Rasa nyaman setelah nyeri 4 4
pelipis kanan pendarahan berkurang
minimal,luka lebar 3 4. Mampu mengontrol nyeri
4 4
cm,luka lecet dikedua kaki
dibawa ke IGD RSD
Keterangan :
Idaman banjarbaru jam
1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
05:55 pagi.
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Karakteristik: 3 : Keluhan sedang
SECONDARY SURVEY

P : Agen injuri Fisik

Q: Seperti di sayat- sayat Intervensi ( NIC ):
R : Pada kedua kaki sebelah 1. Observasi TTV
kiri. 2. Kaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
S : Skala nyeri 6 sedang 3. Observasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi wa-
(1-10) jah, gelisah, diaforesis.
T : Terus menurus nyeri 4. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas dalam,
bertambah jika mobilisasi bertahap.
digerakkan 5. Kolaborasikan pemberian analgetik

SAMPLE : (Tindakan Perawat )

Symptom : Implementasi Keperawatan : 09.10 wita
1. Meobservasi TTV
Alergi : - 2. Mengkaji keluhan nyeri baik kualitas maupun kuantitas
3. Meobservasi adanya tanda-tanda nyeri nonverbal seperti ekspresi
wajah, gelisah, diaforesis.
Medikasi : - 4. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi seperti teknik nafas da-
lam, mobilisasi bertahap.
5. Mengkolaborasikan pemberian Natrium diklofenak
P (Riwayat Pengobatan) : -
Evaluasi 09.40 wita
S : Klien mengatakan masih merasa sedikit nyeri jika di sentuh dan
L (Makan/Minum digerakkan
Terakhir):
 Sebelum kecelakaan O:
klien ada mengkosumsi - Tampak prilaku berhati hati dan melokalisir nyeri
 minum beralkohol. - Ekspresi wajah meringis
TTV
Even/Peristiwa Penyebab: TD : 110 / 70 mmHg
Kecelakaan tunggal jatuh Suhu : 36,2oC
dari sepeda motor. Nadi : 92 kali/menit,
RR : 22 kali/menit
SpO2 : 98%

A : Masalah teratasi
Indikator IR ER
4. Melaporkan adanya nyeri 3 4
5. Ekspresi nyeri pada wajah 4 4
3. Menyatakan Rasa nyaman setelah nyeri 4 4
berkurang 4 5
4. Mampu mengontrol nyeri
P:
Intervensi dihentikan klien pulang.
Berikan klien edukasi sebelum klien pulang
- Jika klien merasa pusing,muntah berlebihan,kejang dan terjadi
penurunan kesadaran segara ke pelayanan kesehatan terdekat.

PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
- Inspeksi : Ada luka lecet Dx Keperawatan :
dipelipis kanan dan lebar
luka 3 cm. Kriteria Hasil :
- Aukultasi : -
- Perkusi : -
- Palpasi : Kriteria hasil ( NOC ) :
Tidak terdapat nyeri
tekan pada kepala Indikator IR ER

Dada :
 Bentuk dada simetris
 Tidak terdapat jejas
 Tampak memar pada Keterangan :
bagian dada . 1 : Keluhan ekstrim 4 : Keluhan ringan
2 : Keluhan berat 5 : Tidak ada keluhan
Abdomen : 3 : Keluhan sedang
 Tidak terdapat asites
Intervensi ( NIC ):

Pelvis :
 Bentuk semetris.
 Tidak ada kelainan (Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :
tulang dan sendi.
Punggung :
Evaluasi
 Bentuk punggung kiri S:
dan kanan simetris.
 Tidak ada trauma
O:
punggung.
Neurologis :
 GCS : (Eye 4, Verbal 5,
Motorik 6)
Pola
Fusngsional Kesehatan
1. Persepsi dan Penanganan
Kesehatan
2. Nutrisi – Metabolik
3. Eliminasi
4. Aktivitas – Latihan
5. Istirahat – Tidur
6. Kognitif – Persepsi
7. Persepsi Diri – Konsep Diri
8. Peran – Hubungan
9. Seksualitas – Reproduksi
10. Koping – Toleransi Stres
11. Nilai – Kepercayaan
A:
Indikator
P:
PENGKAJIAN BIO, PSIKO, SOSIO, SPIRITUAL
(TEORI GORDON)
Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sakitnya murni karena
faktor ilmiah, bukan karena
guna-guna/santet.
Pasien mengatakan makan 3 x sehari
dengan sayur dan lauk pauk, Porsi 1
piring penuh. Untuk minum 2,5 – 3 L per
hari
Pasien mengatakan
BAB        : 1 x sehari , normal
BAK        : 4 x sehari
Pasien mengatakan
Pola gerak : biasa bergerak dengan bebas
Pola aktifitas : dapat beraktifitas seperti
biasa
Pasien mengatakan setiap hari tidur
dengan rentang 6 – 8 jam. Tidur malam
pukul 23.00, bangun pagi pukul 06.00
.
- Pasien kurang mengetahui tentang
Harga Diri : tidak bermasalah
Body Image : tidak bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : tidak bermasalah
Identitas diri : tidak bermasalah
pasien mengatakan dapat berkomunikasi
dengan baik, dengan keluarga maupun
temannya.
- -
Pasien mengatakan jika mengalami
masalah stress akan bercerita dengan
teman.
Pasien menganut agama kristen dan klien
ibadah tiap hari minggu
IR ER
Saat Di Rumahsakit
Saat sakit pasien dibawa ke rumah sakit
Pasien mengatakan pola makan pasien
tidak teratur
Tidak ada BAB dan BAK selama dirumah
sakit
Pola gerak : terbatas untuk bergerak karena
nyeri jika digerakkan pada bagian tangan
sebelah kanan
     Pola aktifitas : hanya bisa melakukan akti-
fitas di tempat tidur
Pasien mengatakan tidur pasien tidak
teratur  karna merasakan nyeri
penyakitnya secara mendetail, tapi pasien
mengetahui bahwa pasien mengalami
penyakit tersebut
Harga Diri : tidak bermasalah
Body Image : tidak bermasalah
Ideal diri : tidak bermasalah
Peran : karena tangan sebrkerja elah kanan
sakit sementara waktu pasien tidak bisa be
Identitas diri : tidak bermasalah
Komunikasi pasien dengan keluarga masih
tidak teratur karna masih merasakan nyeri
Pasien mengatakan jika mengalami
masalah stress akan bercerita dengan
teman.
Klien selalu berdo’a agar cepat sembuh
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

√ RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI

Rongen Joint AP/LAT

Interpretasi :

Hasil Laboratorium : -

Terapi Medis :
Merek Dagang/Kimia Dosis/Kg BB Golongan Farmakodinamik
Amoxicillin penisilin  Ampicillin adalah obat
antibiotik yang
digunakan untuk
mengobati penyakit-
penyakit yang
disebabkan oleh infeksi
bakteri. Penyakit-
penyakit infeksi bakteri
yang umum diobati
dengan antibiotik
golongan penicillin ini
termasuk : infeksi
saluran nafas, infeksi-
infeksi yang disebabkan
enterococcus,
gonorrhoea, infeksi
kulit dan jaringan
lunak, infeksi saluran
kemih (ISK), infeksi
Salmonella dan shigela.

Natrium diklofenak 2x50 mg Antinflamasi non-steroid  Meredakan nyeri dan

mengurangi inflamasi
pada pasien Rematoid
Atritis akut dan kronis,
nyeri pada tulang,
spondilitis ankilosa.
Meredakan nyeri ringan
sampai sedang pada saat
dismenore atau pasca
operasi. Meredakan
nyeri gigi ringan hingga
sedang.
Tgl Pengkajian : 20 Mei 2019 Jam : 09:00 Perawat
Keterangan :