SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA / WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : BENEDIKTUS NDEJENG Tempat/Tangggal Lahir —_:-Pejek, 06 Desember 1971 Pekerjaan + Petani Alamat Pejek, Desa Paan Leleng, Kec. Kota Komba Utara, Kab. Manggarai Timur Telepon/HP 082145023941 Adalah Orang tua/wali dari Nama Lengkap : MARIA FITRI BULNOVEMBER Tempat/Tangggal Lahir _: Pejek, 12 November 2012 NISN +0125376035 NPSN + 69905803 Nama sekolah : SDN Pejek Alamat : Pejek, Desa Paan Leleng, Kec. Kota Komba Utara, kab. Manggarai Timur menyatakan; 1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan dpapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Pejek, 17 April 2023 Orang Tua/Wali sal BENEDIKTUS NDEJENG