Dados de Identificao Nome Idade Sexo Etnia Estado Civil Fonte da Anamnese Queixa Principal HDA
Incio, contexto, localizao, qualidade, gravidade, agravantes ou desencadeadores, manifestaes associadas, tratamento
Data Local de nascimento Residncia Atual Profisso Escolaridade Religio Origem do Encaminhamento
HPP
HF
Diagrama da idade e sade, DM, HAS, Gentica, DCor, CA, TB, AVC, Dtir, Rren, asma, convulses, psiquitrica, drogas, alergias
HPP
Interesses, apoio social, temores, sit. Domiciliar, lazer, hbitos, dieta, caf, medidas de segurana, cuidados alternativos
Pele
Cabea
Olhos
culos / Lente / ltimo Ex. / Dor / Vermelhido / Lacrimejamento / Diplopia / Aura / Glaucoma / Catarata
Orelhas
Nariz/Seios
Garganta
Dentes / gengiva / sangramento / dentadura / ltimo ex. odonto / feridas / ressecamento / rouquido / dor de garganta frequente
Pescoo
Mamas
Respiratrio
Tosse / escarro (cor/qt/consist) / hemoptise / dispnia / sibilos / pleuresia / ltimo Rx / asma / bronquite / enfisema / PNM / TB
Cardiovascular
HAS / Febre reumtica / sopros / dor torcica / palpitaes / ortopnia / dispnia paroxstica noturna / edema / Ex.
Gastrointestinal
Deglutio / Pirose / Apetite / Nusea / Trnsito / Cor-Volume / Mudanas de hbitos / Dor / Sangramento / Hepatite
Vascular Perifrico
Cimbras / Cogulos prvios / Edema de MMII / Cor de extremidades no frio / Sinais flogsticos
Urinrio
Frequncia / Poliria / Nictria / urgncia / Desconforto / Infeces / Dor lombar / Clculos / Dor Suprapbica / Calibre / Jato
1
Menarca / Regularidade / Durao / Sangramento / ltima / Dismenorria / TPM / Menopausa / Corrimento / Gesta/ dispauremia | Hrnias / Secrees / Feridas / Dor / Massas Testiculares / Edema / DST / Hbitos / Funo / Preservativos
Dor muscular ou articular / rigidez / gota / artrite / edema / eritema / sensibilidade / fraqueza / dor com associaes sistmicas
Psiquitrico
Neurolgico
Alterao de fala, orientao, auto-percepo ou ateno / perda de conscincia / convulses / paralisia / dormncia / tremores
Hematolgico
Endcrino
Tireide / intolerncia ao frio ou calor / sudorese, fome ou sede excessiva / alterao de luva ou sapato
Exame Fsico
Sinais Vitais PA FC Cabea / Pescoo Cabelos Orelhas Reflexo Pupilar Mucosa Palpebral Outras Alteraes Torax Formato Ritmo resp. MM. Acessria Expansibilidade AP Outras Alteraes Abdomen Formato Abaulamentos Cicatrizes/Feridas Circ. Colateral Outras Alteraes FR Temp Altura Peso