Kepada

Yth: Bupati Garut

Melalui ;
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Garut

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pengelola : Rd. Lintang Karainan Anwariyyah

Jabatan : Ketua Penyelenggara PAUD KB Al-Ghoniyyah
Nama Lembaga : PAUD KB Al-Ghoniyyah
Alamat Lembaga : Kp. Cikaso RT. 01/06, Desa Cigawir, Kecamatan Selaawi,
Kabupaten Garut. 44187

Mengajukan usulan bantuan operasional penyelenggaraan PAUD yang bersumber dari DAK APBD
Kabupaten Garut tahun anggaran 2017. Berkenaan dengan hal tersebut kami menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk melaksanakan kegiatan program pembelajaran PAUD sesuai dengan

pengajuan.
2. Semua dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD kami, sesuai
dengan Petunjuk Teknis dan peraturan yang berlaku;
3. Bersedia mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui yang
dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku;
5. Bersedia menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 3 bulan sejak
uang diterima
Demikian pengajuan sekaligus pernyataan ini di buat dan ditandatangani diatas kertas bermaterai
enam ribu rupiah, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Garut, Maret 2017

Yang membuat pernyataan

materai 6000

( Rd. Lintang Karainan Anwariyyah)

 A. Identitas Satuan

Nama Satuan PAUD : Al-Ghoniyyah

NPSN : 1
Alamat Lengkap : Kp. Cikaso RT. 01/06, Desa Cigawir, Kecamatan Selaawi,
Kabupaten Garut 44187
Tahun Berdiri Satuan PAUD : 2009
Jenis Program : KB
Nama Pengelola : Rd. Lintang Karainan Anwariyyah

B. Program Layanan:

1. Data Anak : 15 orang

Jumlah : 15 orng
2. Layanan Program : 6 x dalam seminggu @ 3 jam
3. Rencana Penggunaan :
dana

Komponen Penggunaan Keterangan

1. Bahan bermain dan bahan belajar PAUD

yang dibutuhkan;
2. Peralatan pembelajaran seperti kertas,
Kegiatan Minimal 50% dari dana
krayon, spidol, pensil, bahan pakai habis
Pembelajaran BOP PAUD
dan bahan pembelajaran sejenis lainnya
3. Kegiatan pertemuan dengan orang
tua/wali murid, kunjungan ke rumah
anak.
1. Penyediaan buku administrasi
2. Pembelian alat-alat Deteksi Dini Tumbuh
Kembang (DDTK), pembelian obat-
obatan ringan, dan isi kotak Pertolongan
Pertama Pada Kecelakaan (P3K);
Kegiatan Pendukung 3. Biaya pertemuan guru di kegiatan Gugus Maksimal 35%
PAUD, menghadiri kegiatan peningkatan
kapasitas pendidik, dan transport petugas
kesehatan kunjung;
4. Menambah transport pendidik
5. Penyediaan makanan sehat.

1. Perawatan sarana dan prasarana termasuk

perbaikan dan pengecatan ringan
Kegiatan Lainnya 2. Dukungan penyediaan alat-alat publikasi Maksimal 15%
PAUD
3. Langganan listrik, telepon/internet, air;
 C. Data Administrasi

1. Rekening Satuan
a. Nama Satuan sesuai yang tercantum dalam rekening
PAUD Al-Ghoniyyah
b. Alamat Satuan sesuai rekening
Kp. Cikaso RT. 01/06, Desa Cigawir, Kecamatan Selaawi,
Kabupaten Garut 44187
c. Nomor Rekening Bank
…................................................................................
d. Nama Bank
…................................................................................

2. NPWP
a. Nama Wajib pajak : PAUD Al-Ghoniyyah
b. Nomor NPWP :
c. Alamat Wajib Pajak : Kp. Cikaso RT. 01/06, Desa Cigawir, Kecamatan Selaawi,
Kabupaten Garut 44187

D. Data Anak
- Terlampir

E. Lampiran:

1.RKAS
2 Foto copy Rekening Bank atas nama Satuan
3. NPWP Satuan
4. Rekap peserta didik
5. Ijin Operasional Lembaga KB / TK / SPS yang masih berlaku
6. Ijin memimpin bagi lembaga TK
7. Pernyataan tanggung jawab mutlak ( Contoh terlampir )
8. Fakta Integritas ( Contoh terlampir )

Selaawi, Maret 2017

Ketua Penyelenggara
PAUD KB Al-Ghoniyyah

Rd. Lintang Karainan Anwariyyah

Data Siswa

No Nama L/P Usia Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua

10

11

12

13

14

15

Selaawi, Maret 2017

Ketua Penyelenggara
PAUD KB Al-Ghoniyyah

Rd. Lintang Karainan Anwariyyah

 PAKTA INTEGRITAS
(PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Ketua Pengelola ..................
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :

Menyatakan :
1. Bahwa jumlah siswa disatuan PAUD yang saya pimpin sebagaimana tersebut diatas, secara nyata
dan benar, adalah sebanyak 15 Siswa, dengan rincian :
a. Siswa Usia dibawah 3 Tahun sebanyak : - orang
b. Siswa Usia 3-4 Tahun sebanyak : 8 orang
c. Siswa Usia diatas 4 Tahun sebanyak : 7 orang
2. Bahwa saya menjamin secara hukum, pernyataan tentang jumlah siswa sebagaimana tersebut
diatas adalah benar dan bukan informasi bohong yang dapat merugikan pihak lain dan/ataupun
merugikan negara.
3. Bahwa jika pada saat dilakukan verifikasi terhadap jumlah siswa, dan ternyata terbukti bahwa
pernyataan saya tersebut diatas adalah keterangan tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi administratif dan sanksi hukum, berupa :
a. Pembatalan sebagai lembaga penerima BOP PAUD tahun anggaran 2017;
b. Bersedia mengembalikan seluruh dana BOP PAUD tahun anggaran 2017 ke kas negara;
c. Bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan aturan dan perundang-undangan yang berlaku
dengan tidak melibatkan pihak manapun.
4. Bahwa jumlah uang sesuai dengan besaran yang diterima di rekening dengan
Nomor ......................... sepenuhnya akan dipergunakan sesuai juknis No 4 Tahun 2017 dan
pertanggungjawabannya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sehat jasmani/rohani dan tanpa ada
paksaan dari siapapun, dengan cara apapun.

Mengetahui, Selaawi, Maret 2017

Kepala UPTD Pendidikan Yang membuat pernyataan
Kec.Selaawi

Maretai 6000

Drs. Adang
 NIP. Rd. Lintang Karainan Anwariyyah

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rd. Lintang karainan Anwariyyah

Jabatan : Ketua Pengelola PAUD Al-Ghoniyyah
Alamat : Kp. Cikaso RT. 01/06, Desa Cigawir, Kecamatan Selaawi, Kabupaten Garut

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Operasional Penyelenggaraan (BOP) PAUD telah digunakan dalam rangka mendukung
operasional PAUD dan tidak untuk keperluan pribadi.

2. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional PAUD (BOP PAUD) adalah sebagai berikut:
Penerimaan Dana BOP PAUD Rp 9.000.000
Penggunaan Dana BOP PAUD :
a. Program Pembelajaran Rp 4.500.000
b. Program Pendukung Rp 3.150.000
c. Kegiatan Lainnya Rp 1.350.000
(Bukti penggunaan terlampir)

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia
dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, Maret 2017

Ketua Pengelola
PAUD KB Al-Ghoniyyah

Materai Rp.6000

Rd. Lintang Karainan Anwariyyah

 RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD

TAHUN ANGGARAN 2017

Nama Satuan : PAUD Al-Ghoniyyah

Desa : Cigawir
Kecamatan : Selaawi
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Sumber Dana : DAK NON FISIK Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2017
No Uraian Kegiatan Biaya Waktu
1 Program Pembelajaran
a. Bahan bermain dan bahan belajar PAUD yang 1.875.000 Maret
dibutuhkan
b. Peralatan pembelajaran seperti kertas, krayon, spidol, 675.000 April
pensil, bahan pakai habis dan bahan pembelajaran
sejenis lainnya
c. Kegiatan pertemuan dengan orang tua/wali murid, 1.950.000 Mei, Sep, Okt
kunjungan ke rumah anak.
d. Dst
2 Program Pendukung
a. Penyediaan buku administrasi 750.000 Maret
b. Pembelian alat-alat Deteksi Dini Tumbuh Kembang 200.000 April
(DDTK), pembelian obat-obatan ringan, dan isi kotak
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K);
c. Biaya pertemuan guru di kegiatan Gugus PAUD, 850.000 Mei
menghadiri kegiatan peningkatan kapasitas pendidik,
dan transport petugas kesehatan kunjung;
d. Menambah transport pendidik 900.000 Juni
e. Penyediaan makanan sehat. 450.000 April, Sep, Des
f. Dst
3 Kegiatan Lainnya
a. Perawatan sarana dan prasarana termasuk perbaikan 788.000 Juni
dan pengecatan ringan
b. Dukungan penyediaan alat-alat publikasi PAUD 250.000 Mei
c. Langganan listrik, telepon/internet, air; 312.000 November
d. Dst

Garut, Maret 2017

Ketua Pengelola
PAUD Al-Ghoniyyah

Rd. Lintang Karainan Anwariyyah