Dengue: uma nova abordagem Dengue: a reappraisal

Jos Carlos Serufo1, Vandack Nobre1, Abdunnabi Rayes1, Tnia Maria Marcial2 e Jos Roberto Lambertucci1

RESUMO: Os conceitos de dengue clssico, com ou sem hemorragia, e de febre hemorrgica do dengue (FHD) que, pode cursar sem fenmenos hemorrgicos, com ou sem sndrome do choque do dengue (SCD), so revistos neste artigo. As definies clssicas propostas, teis em outros tempos, geram confuso e dificultam a tomada de decises no momento do tratamento dos pacientes com as formas graves da doena porque deixaram de incorporar novos conceitos e avanos teraputicos. A classificao do dengue proposta neste trabalho, e apresentada em fluxograma, incorpora os conceitos atuais de sepse, sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS) e sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA). A nova classificao serve de guia para orientar a conduta teraputica inicial e aproxima o tratamento do dengue aos protocolos e rotinas j implantados nos diversos centros hospitalares de urgncia, facilitando a atuao dos servios de sade em situaes de surtos epidmicos. Palavras-chaves: Dengue. Febre hemorrgica do dengue. Sepse. Sndrome da angstia respiratria do adulto (SARA). Sndrome da resposta inflamatria sistmica (SIRS). ABSTRACT: Previous definition of classic dengue, with or without bleeding, and of dengue hemorrhagic fever (DHF) that may evolve without bleeding and with or without dengue shock syndrome (DSS) are reviewed here. The classical approach to the diagnosis and treatment of dengue, although useful in the past, nowadays breeds confusion and adds a burden to the physician's task of decision-making regarding the treatment of patients with severe forms of the disease. The classification of dengue proposed in this paper, and summarized in a diagram, incorporates new concepts about sepsis, systemic inflammatory response syndrome (SIRS), and acute respiratory distress syndrome (ARDS). This new approach, in our view, is a useful guide to initial evaluation and treatment of the disease. It also approximates the dengue syndrome to other protocols and medical procedures routinely used in intensive care units, making it easier to be followed by the health personnel working in areas subject to epidemic bursts. Key-words: Dengue. Dengue hemorrhagic fever. Sepsis. Acute respiratory distress syndrome (ARDS). Systemic inflammatory response syndrome (SIRS).

A observao de que a sndrome sptica se desenvolve base de uma resposta inflamatria do organismo acometido no constitui novidade, mas foi a partir da publicao do Consenso da American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) - Sepse e Falncia Orgnica1, em 1992, que esse conceito se solidificou entre clnicos e intensivistas (Tabela 1). A incorporao do termo SIRS (do ingls, systemic inflammatory response syndrome), ainda que sob crticas de importantes pesquisadores33, ocorreu de forma contundente, facilitando o entendimento da fisiopatologia do processo e a percepo de inmeras situaes ditas sepsesmile. Essas se constituem em SIRS sem infeco associada, exemplificandose o trauma, a pancreatite aguda e o choque hemorrgico grave.

A importncia maior de se reconhecer a sndrome da resposta inflamatria sistmica est na possibilidade de atuarmos precocemente sobre ela, impedindo que o processo se estenda e evolua para formas mais graves como choque e conseqente falncia de rgos (Figura 1).

Sabe-se que diversos microrganismos podem desencadear a sepse, sendo o padro de resposta inflamatria bastante homogneo, independentemente da etiologia, seja ela bacteriana, fngica ou viral36. A febre hemorrgica do dengue (FHD) e a sndrome do choque do dengue (SCD) se constituem em formas claras de sepse por vrus devendo, portanto, ser abordadas como tal. So inegveis, no entanto, algumas peculiaridades existentes na fisiopatologia dessa infeco, notadamente aquelas relacionadas ao aumento significativo e precoce da permeabilidade vascular, assim como as decorrentes de distrbios da coagulao sangunea37. Nosso objetivo o de propor uma nova classificao do dengue que incorpore os conceitos de SIRS e sepse facilitando, assim, ao utilizar protocolos de tratamento j implantados, a atuao dos servios de sade, em especial dos centros de tratamento intensivo (CTIs), em casos de surtos epidmicos da doena (Tabela 1). Consideraes fisiopatolgicas da sepse. No modelo causado por Gram negativos, etiologia mais comum, a endotoxina, ou seu principal componente o lipopolissacride A (LPS-A), se liga a diversas molculas, em especial a protena ligadora do lipopolissacride (LBP). Esse complexo (LPS-LBP) ento se liga a receptores CD14 dos moncitos e a clulas que no expressam este receptor (i.e. clulas endoteliais) atravs de molculas de CD14 solveis. A ativao do complemento ocorre na maioria dos pacientes. As citocinas, incluindo o FNT (Fator de Necrose Tumoral), IL-1 (Interleucina 1), IL-6 e IL-8, parecem participar tanto do desencadeamento, como da manuteno das respostas inflamatrias no choque sptico, seja individualmente ou em combinao. Os nveis de FNT encontram-se elevados na maior parte dos casos. Receptores solveis para o FNT (FTNr) foram detectados na circulao de

pacientes spticos e parece que os seus nveis se correlacionam com a letalidade da doena. A IL-1 tambm tem sido detectada na circulao de alguns doentes com sepse. Alguns estudos sugerem que a IL-1 e o FNT agem de forma predominantemente sinrgica. Das citocinas estudadas, a IL-6 aquela que de forma mais convincente se correlaciona com a letalidade. O FNT, IL-1 e IL-6 podem estimular a produo de IL-8, um potente agente quimiotxico para neutrfilos10 20. Muitos dos efeitos induzidos pelo FNT e IL-1 parecem ser mediados por metablitos do cido araquidnico, entre eles a prostaglandina E2 (PGE2) e o tromboxane-A2 (TX-A2). Os leucotrienos, sobretudo o B4 (LT-B4), tambm parecem participar da resposta inflamatria. A produo de xido ntrico (ON) constitui evento aceito atualmente como muito importante na patognese do choque sptico. Em modelos de choque sptico experimental, as quedas da presso arterial e da resistncia vascular sistmica parecem decorrer da produo dessa substncia10. A produo de ON estimulada pelo FNT, IL-1 e interferon-gama, os quais promovem a formao de xido ntrico a partir de Larginina, com a participao do xido ntrico-sintetase. Os produtos derivados do cido araquidnico e o fator ativador de plaquetas (PAF) tambm parecem participar da induo de hipotenso arterial. As chamadas molculas de adeso (E-selectina e ICAM-1A) contribuem para a instalao do choque sptico e para a leucopenia e trombocitopenia freqentemente presentes nesses pacientes. Muitos tipos de clulas, incluindo neutrfilos, macrfagos, plaquetas e clulas endoteliais, participam na modulao da cascata inflamatria19 27. Para contrabalanar a cascata pr-inflamatria, o organismo produz algumas substncias ditas contra-inflamatrias, procurando com isto restabelecer o equilbrio, evitando assim a ocorrncia de grave distrbio da homeostase. Dentre essas se destacam a IL-4, IL-10, IL-13, inibidor do receptor de IL-1, epinefrina e outros4. No incio, a sepse encontra-se freqentemente acompanhada de hipovolemia, em decorrncia da vasodilatao arterial e venosa e da perda de fluido para o interstcio, secundria ao aumento da permeabilidade capilar (capillary leak)19. No corao ocorrem diminuies das fraes de ejeo e aumento dos volumes diastlicos finais de ambos os ventrculos, enquanto o volume sistlico permanece normal. O aumento observado no ndice cardaco se deve principalmente ao aumento da freqncia cardaca. Dentre os provveis mecanismos para explicar a depresso miocrdica na sepse estariam a diminuio do fluxo sanguneo coronariano ou mais provavelmente a ao direta ou indireta de uma ou mais substncias circulantes18. Demonstrou-se em crianas na Tailndia, atravs de estudo ecogrfico, que no dengue pode ocorrer depresso cardaca significativa15. Na sepse, muitos leitos vasculares encontram-se dilatados e outros constritos, o que leva a uma caracterstica distribuio irregular do fluxo sanguneo. A agregao de plaquetas e neutrfilos tambm contribui atravs de obstruo vascular. As alteraes na macro e microcirculao se associam a distrbios da oxigenao tissular e da utilizao dos nutrientes pelas clulas, caso eles

cheguem at elas. O aumento dos nveis sricos de lactato, acidose metablica, diminuio na frao de extrao de oxignio e diminuio do consumo de oxignio pelos tecidos (VO2), numa relao patolgica de dependncia com o seu transporte (DO2), reforam essas idias. Os tecidos, ento, no conseguem aumentar a extrao de oxignio, mecanismo atravs do qual normalmente ocorre a compensao19. A mensurao do pH intramucosa gstrica (pHi) outro mtodo de avaliao da oxigenao tecidual refletindo diretamente o que ocorre no estmago, sendo os resultados estendidos ao restante do trato gastrintestinal. A reduo significativa do pHi se correlaciona com pior prognstico. Embora se constitua em mtodo til, de baixo custo e simples, no tem sido empregado na rotina dos nossos CTIs (Figura 2).

H fenmenos inflamatrios resultantes da leucostase e da desgranulao neutroflica, levando a dano induzido por enzimas e radicais livres de oxignio. Pensa-se que o xido ntrico, produzido pelas clulas musculares lisas, contribui diretamente para a hipotenso e vasoplegia refratrias que podem instalar-se no decorrer da sepse. Seus nveis tm sido correlacionados com uma maior incidncia de disfuno renal12 26. A Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto (SARA) freqentemente ocorre como resultado de todos esses processos, atingindo, em mdia, 25% dos pacientes3. Tambm no dengue esse problema parece relevante29. Oligria, como resultado da necrose

tubular aguda, dano heptico e necrose isqumica intestinal revelam-se comuns no choque sptico. Cerca de 50% dos casos de insuficincia renal aguda devem-se a sepse26. Alguns estudos registram aumento na permeabilidade intestinal, levando ao fenmeno de translocao bacteriana, com muitas das respostas inflamatrias observadas na sepse e na falncia de mltiplos rgos14. Distrbios da coagulao e na fibrinlise mostram-se comuns nos doentes spticos. O distrbio mais significativo a coagulao intravascular disseminada (CIVD)16, um processo caracterizado por trombose microvascular, consumo de plaquetas e protenas da coagulao, alm da estimulao do sistema fibrinoltico. Em choque sptico, sua incidncia pode ser de at 70%16 29 . Sinais e sintomas do dengue. Forma assintomtica: nesta forma da doena os sintomas no so perceptveis ao paciente. Estima-se que em uma epidemia de dengue ocorra um caso assintomtico para cada cinco casos sintomticos. Forma indiferenciada: assemelha-se sndrome gripal. O paciente apresenta sintomatologia leve, confundindo seu quadro clnico com gripe e muitas vezes no procura atendimento mdico. Quando o faz, o diagnstico clnico inicial de gripe. Formas atpicas: o dengue pode manifestar-se com formas clnicas atpicas, simulando outras doenas. Na hepatite pelo vrus do dengue ocorre elevao importante das transaminases e presena de ictercia. A doena pode apresentar-se com febre, dor abdominal e vmitos, quadro indistinguvel das outras hepatites virais agudas. Podem ocorrer formas raras com comprometimento do sistema nervoso central manifestando-se com encefalites (Sndrome de Reye) ou polineuropatias (Sndrome de Guillain-Barr). Essas formas podem surgir no decorrer da doena ou na fase de convalescena. Dengue clssico: o quadro inicia-se subitamente com febre alta, acompanhada de cefalia intensa, que pode ser retro-orbital e/ou holocraniana. Acompanham o quadro mialgia intensa e generalizada e, algumas vezes, artralgias. O exantema do dengue surge por volta do terceiro ou quarto dia da doena, sendo mais comum nas extremidades, podendo apresentar-se em todo o corpo. Mostra-se caracterstico da doena o prurido intenso na fase de remisso do exantema. A dor abdominal no hipocndrio direito, raramente acompanhada de hepatomegalia, ocorre em pequena parcela dos casos. Nuseas e vmitos tambm podem surgir no incio do quadro e algumas vezes o paciente apresenta diarria. Linfoadenomegalia e esplenomegalia so raras. Na fase de convalescena o paciente pode apresentar astenia e depresso por um perodo de um a dois meses. H relatos tambm de distrbios psiquitricos. No dengue clssico segundo os tratados e manuais podem ocorrer fenmenos hemorrgicos que geralmente so leves, do tipo epistaxe e gengivorragia, mas

que podem apresentar-se to intensos a ponto de levar ao choque hipovolmico37. Segundo esse critrio, em uso atualmente, essa no seria a febre hemorrgica do dengue. Em nossa opinio, do ponto de vista teraputico essa apresentao da doena deve ter uma abordagem voltada para o controle da hemorragia, reposio volmica com cristalides e/ou sangue e hemoderivados, tal como ocorre com outras doenas hemorrgicas, justificando-se sua classificao parte. Febre hemorrgica do dengue (FHD)/Sndrome do choque do dengue (SCD): o quadro inicia-se de forma semelhante ao dengue clssico, com febre (ocasionalmente 40 a 41oC), mantendo-se elevada por perodo de 2 a 7 dias, quando ento apresenta queda sbita. Tem sido definida nas situaes em que h febre com ou sem manifestaes hemorrgicas associadas a trombocitopenia (< 100.000/mm3) e presena de um ou mais dos seguintes dados clnicos que caracterizam o extravasamento plasmtico: derrame pleural, ascite, elevao do hematcrito em mais de 20% acima dos valores basais e/ou choque, geralmente acompanhado de valores elevados do hematcrito 23 36 . Os fenmenos hemorrgicos iniciam-se em at 24 horas (prova do torniquete positiva, presena de petquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hemorragia digestiva alta). A hepatomegalia surge no incio do quadro febril, enquanto a esplenomegalia raramente ocorre, sendo mais comum nos lactentes. A trombocitopenia (< 100.000/mm3) ocorre em 70 a 80% dos casos. Deve-se ressaltar que um perodo febril maior que 7 dias praticamente descarta o diagnstico de dengue. A FHD pode ou no se associar sndrome do choque do dengue. O choque nessa situao consequente ao grande aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de plasma. Em alguns casos a SCD ocorre antes ou mesmo sem a instalao dos fenmenos hemorrgicos. Consideram-se como sinais e sintomas preditores de SCD a dor abdominal contnua, vmitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, presena de derrames cavitrios, sangramentos importantes, elevao sbita do hematcrito (> 20% no perodo de 24 horas). A insuficincia circulatria manifesta-se pela presena de agitao ou letargia, pulso rpido e fraco, taquicardia, hipotenso postural, hipotenso (queda da presso de pulso > 20mmHg), pele fria e pegajosa, sudorese profusa, cianose, oligria e choque grave. Podem instalar-se acidose metablica e coagulao intravascular disseminada. Se o tratamento no for iniciado prontamente o bito ocorre em 4 a 6 horas. Quando o choque superado, a recuperao do paciente ocorre em 2 a 3 dias23 30 37. No parece aceitvel o termo febre hemorrgica em uma situao em que a hemorragia pode no estar presente e em que os fatores mais importantes na fisiopatogenia so o extravasamento de plasma e o aumento do hematcrito. Classificao do dengue direcionada teraputica. Os conceitos atuais do dengue clssico e febre hemorrgica do dengue apresentam vrias contradies. No primeiro caso, considera-se a possibilidade de ocorrerem hemorragias e s vezes choque hipovolmico, podendo levar ao bito, sem que essas formas sejam definidas como febre hemorrgica do dengue. Por outro lado, pacientes em que a hemorragia inexiste ou no constitui o fator

fisiopatolgico predominante, mas nos quais h intenso extravasamento de plasma e hemoconcentrao se classificam como febre hemorrgica do dengue enquanto a sepse e a SIRS se constituem nos principais componentes fisiopatolgicos. Essas distores deixam a impresso de que o dengue uma doena infecciosa que se manifesta com um quadro patognomnico e que exige tratamento diferenciado do utilizado nas rotinas dos hospitais e CTIs. Tudo isso provoca grande confuso na abordagem teraputica desses pacientes. De um modo geral, a maior parte dos servios de urgncia j est habituada a lidar com situaes de hemorragias, sepse e resposta inflamatria sistmica, que podem ocorrer em qualquer doena infecciosa e que so indistinguveis das apresentadas pelos doentes com dengue. Definir melhor essas situaes aproximando o quadro clnico do dengue de sua teraputica, considerando o conhecimento atual de sepse e de SIRS e as rotinas j implantadas nos servios mdicos o objetivo principal da classificao apresentada no fluxograma abaixo (Figura 3). Teraputica. A princpio, todos os casos classificados como de FHD e sobretudo de SCD, ou de acordo com a classificao proposta por ns, dengue com hemorragias ou com sepse, deveriam ser conduzidos em unidade de terapia intensiva (CTI) ou, ao menos, em unidade intermediria. A monitorizao hemodinmica mostrou-se til no diagnstico e pode tornar-se essencial no tratamento de pacientes mais graves. A presso venosa central, apesar de sujeita a muitas interferncias, constitui uma opo quando se dispem de poucos recursos e nos pacientes mais jovens, os quais habitualmente possuem boa reserva cardaca. A utilizao do cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz) pode ser benfica nos pacientes mais instveis. Esse cateter tem hoje seu uso difundido e representa importante auxiliar para orientar a teraputica mais adequada a cada paciente. O cateter de SwanGanz permite a otimizao da reposio volmica, o ajuste das doses de drogas vasoativas, alm da monitorizao do dbito e do trabalho cardacos. Adicionalmente, com os dados fornecidos, pode-se calcular o DO2 (transporte de O2 aos tecidos), VO2 (consumo tecidual de O2), extrao de oxignio (VO2/DO2) e outros dados relevantes. Sua maior indicao encontra-se nos casos em que no se observa melhora com a reposio volmica e a sua permanncia deve ser a mais curta possvel, no devendo ultrapassar 3-5 dias22. As alteraes tpicas demonstradas por esse cateter no paciente sptico encontram-se alinhadas na Tabela 2.

A monitorizao da presso intra-arterial impe-se nos casos de choque, devido aos grandes erros que ocorrem quando a presso arterial medida com manguito em pacientes hemodinamicamente instveis. Alm disso, permite a coleta freqente de sangue arterial para gasometria e outros exames que se fizerem necessrios. A mensurao do pH intramucosa gstrica (pHi) outro mtodo de avaliao da oxigenao tecidual e reflete diretamente o que ocorre no territrio esplncnico. A reduo significativa do pHi se correlaciona com hipoperfuso tecidual, representando um marcador precoce de pior prognstico11 22. Outras formas de monitorizao podem ser utilizadas de acordo com a disponibilidade e indicao, sendo opes a oximetria de pulso, a dosagem de lactato srico e menos comumente a calorimetria indireta22. A oximetria de pulso, procedimento no invasivo, mostra-se bastante til na monitorizao da assistncia respiratria e no acompanhamento de pacientes em risco de desenvolver insuficincia respiratria. Parece inegvel que quanto menos invasivo for o tratamento menores sero as complicaes dele decorrentes. No entanto, em pacientes mais graves os benefcios potenciais de uma conduta teraputica mais agressiva podem suplantar em muito os riscos. Ademais, uma vez que habitualmente a durao do quadro de choque no dengue revela-se curta (2-3 dias), a permanncia dos dispositivos de monitorizao invasiva tambm o ser, reduzindo a possibilidade de complicaes infecciosas, as mais freqentes e temidas. Outro aspecto a ser considerado envolve a observao de que no dengue h maior tendncia a sangramentos, o que implica maior cuidado na obteno de acessos vasculares. A escolha do stio de puno deve se direcionar queles mais facilmente compressveis (i.e. veia jugular interna), e o procedimento sempre realizado por profissionais experientes. No paciente com grave distrbio da coagulao sangunea, a disseco venosa na altura do brao representa a opo mais segura. Os guias teraputicos da OMS enfatizam a reposio volmica como prioridade no tratamento dos pacientes com febre hemorrgica do dengue (FHD) e sndrome de choque do dengue (SCD), iniciando com reidratao oral para o paciente ambulatorial e, de acordo com a gravidade, recomendam esquemas de hidratao venosa mais vigorosa. Assim, naquele paciente que se apresenta com perda de fluido estimada em 5% ou mais do peso corporal indica-se a administrao intravenosa de fluidos com um bolus de soluo glicofisiolgica (1:1 a 1:2) de 10-20ml/kg, mantendo-se infuso contnua numa velocidade inicial de 6-7ml/kg/hora. Caso ocorra melhora, demonstrada atravs de queda do hematcrito e da freqncia cardaca, da estabilizao da presso sangnea e manuteno de diurese satisfatria, pode-se ir progressivamente reduzindo a velocidade da infuso venosa ao mesmo tempo em que se retorna a hidratao oral. No caso de no haver melhora inicial deve-se aumentar a velocidade da reposio volmica para algo em torno de 10ml/kg/h atingindo-se at 15ml/kg/h nos casos refratrios. A partir da, se no houver melhora, indica-

se a implantao de acesso venoso central para monitorizao da PVC e a colocao de sonda vesical de demora para controle da diurese. E aps essa fase, no havendo estabilizao clnica e laboratorial, avalia-se a necessidade de drogas vasoativas e de sangue total (10ml/kg) para queda importante no hematcrito ou alternativamente plasma, albumina ou colides artificiais (1020ml/kg) no caso de elevao do hematcrito36. O fluxograma que apresentamos indica no paciente com sepse, sem choque circulatrio, a reposio volmica com soro fisiolgico, administrando-se um bolus de 20ml/kg de peso seguido de infuso contnua de 5-20ml/kg/h, de acordo com os parmetros hemodinmicos e a resposta clnica. A reposio calrica e de eletrlitos, processar-se- em soluo parte. A vantagem de se administrar colides permanece discutvel. Duas metaanlises recentes no mostraram diferenas significativas em relao s duas solues no que se refere mortalidade dos pacientes com choque circulatrio, incluindo o sptico. No trauma, o cristalide mostrou-se superior6 25. Em especial, quando utilizados em doses acima de 20ml/kg/dia, os colides sintticos podem trazer problemas relacionados piora da hemostasia sangunea, j to alterada no dengue17. Adicionalmente, os colides tm custo em geral muito superior aos cristalides, limitando ainda mais a sua indicao 9 31 . O uso da albumina humana e do plasma expansor tm sido questionados em alguns relatos, os quais chegam a sugerir um aumento da mortalidade com o uso desses agentes8. No caso do dengue, considerando ser o aumento da permeabilidade capilar uma ocorrncia precoce na fisiopatologia da doena, a utilizao mais liberal de colides poderia ser justificada, ainda que no existam estudos que comprovem essa afirmao. Para fins prticos, uma relao de cristalide para colide de 1:5 parece razovel. Assim aps infundirmos 1000ml de soro fisiolgico, administraramos 200ml de colide a 5% ou 6%. Dentre os colides disponveis pode-se citar a albumina humana e os chamados sintticos como o hidrometil-amido a 6% e as gelatinas. A possibilidade de distrbios hidroeletrolticos e cidos bsicos deve ser sempre considerada e a correo feita prontamente nos casos em que se fizer necessria. Dados como dbito urinrio, caractersticas da perfuso perifrica do paciente e notadamente no dengue, o hematcrito, devem sempre ser utilizados para adequar a reposio volmica. A elevao do hematcrito para valores acima de 20% do valor basal contribui para diferenciar a sepse do dengue da sepse bacteriana clssica. A avaliao clnica e laboratorial pode ser ento complementada pela monitorizao hemodinmica invasiva nos casos mais graves. Ao nosso ver, a indicao desta monitorizao hemodinmica se faz em fases mais precoces do que aquela indicada pelos manuais da OMS. Obviamente, no contexto de uma epidemia, a carncia de recursos e de infra-estrutura dos servios de sade pode limitar tal abordagem. Por outro lado, sabe-se que valores fixos de reposio volmica freqentemente subestimam a real necessidade de fluidos do paciente sptico. Adicionalmente, a sndrome sptica do dengue, semelhana da sepse de outras etiologias, pode tambm cursar com Sndrome

da Angstia Respiratria do Adulto (SARA), tendo a reposio volmica excessiva um papel prejudicial nesses casos, ainda que esse risco no justifique a inadequao da oferta hdrica ao paciente sptico. O guia teraputico do dengue publicado pela OMS e outros manuais no enfatizam o uso de drogas vasoativas, o que seria desejvel nos casos refratrios reposio volmica e que evoluem com instabilidade hemodinmica. Assim, aminas vasoativas como dopamina e noradrenalina podem auxiliar na manuteno de nveis pressricos arteriais mdios em torno de 60-70mmHg, os quais garantem a perfuso adequada dos sistemas orgnicos. Alm disso, como vimos anteriormente, esses pacientes podem apresentar depresso cardaca significativa, momento em que podem se beneficiar da infuso de um medicamento inotrpico, como a dobutamina. Tais aspectos nos parecem relevantes na preveno da chamada sndrome de falncia orgnica mltipla, cenrio final de praticamente todo paciente sptico que evolui para a morte24. Na sepse de qualquer etiologia, os nveis adequados de hemoglobina a serem mantidos so discutveis, embora trabalhos recentes indiquem que no h vantagem em mant-los acima de 9g%13 a despeito da constatao de que h quebra dos mecanismos compensatrios da anemia nesses pacientes (aumento da deformabilidade das hemcias, desvio da curva de dissociao da oxihemoglobina, aumento do 2,3-DPG e redistribuio do fluxo sanguneo). A oxigenao adequada deve ser implementada em todos os pacientes e freqentemente h necessidade de assistncia ventilatria mecnica. No se deve protelar tal assistncia, uma vez que o esforo respiratrio desses pacientes eleva a carga de trabalho da respirao de 4-7% para at 60% do gasto energtico corporal, desviando sangue de rgos nobres como o crebro, rins e corao. Assim, sobretudo nos pacientes com bicarbonato srico menor que 16 e com baixa reserva orgnica, a ventilao mecnica deve ser considerada. Quando se desenvolve SARA, h grave alterao das trocas gasosas, com aumento na dificuldade de oxigenao, mesmo sob ventilao mecnica, ocorrendo piora significativa do prognstico. Nas fases iniciais da SARA deve-se atentar para o excesso de infuso hdrica, mas no deixando por isso de se fazer reposio volmica adequada. Se, depois de institudas as medidas acima, no ocorrer diurese adequada (pelo menos 0,5ml/kg/h), deve-se administrar diurticos de ala, oferecendo-se elevadas doses se necessrio (furosemida at 1mg/kg/hora). A associao de dopamina em baixas doses parece ser benfica nesses casos, ainda que sem comprovao cientfica. Mtodos dialticos podem ser empregados para correo de sobrecarga hdrica, hipercalemia, uremia ou acidemia grave. A alcalinizao da urina se mostra justificada nos pacientes com ictercia importante. A ictercia muito raramente ocorre no dengue. Para os pacientes que evoluem com quadros mais arrastados, o apoio nutricional adequado deve ser institudo o mais precocemente possvel. Esse feito preferencialmente por via enteral34 35. Embora no dengue espera-se que isso no seja necessrio, pois a evoluo do paciente para a recuperao ou o

bito rpida, os casos graves que receberem tratamento adequado tero evoluo mais arrastada devido maior gravidade da doena e s complicaes esperadas nessas situaes, tais como SARA, MODS e infeces secundrias. Os pacientes que apresentam distrbios da coagulao sangnea com manifestaes hemorrgicas devem ser avaliados quanto s repercusses hemodinmicas e receber reposio volmica de cristalides, sangue e/ou hemoderivados de acordo com a Tabela 3. As classes 1 e 2 encontram indicao de receber reposio de cristalides enquanto as classes 3 e 4 devem receber sangue e hemoderivados (Tabela 3).

A utilizao de terapias alternativas, direcionadas s citocinas e toxinas envolvidas na sepse, tem sido estudada e incluem o uso de anticorpos policlonais, monoclonais e frao Fab de anticorpos. Eles podem ser dirigidos contra o FNT-alfa, IL-1, IL-6 e outros. Pode-se citar tambm os inibidores da ciclooxigenase como aspirina, corticide e ibuprofeno. O corticide teve seu uso definitivamente desaconselhado aps estudos publicados em 1987 2 32. Tambm no dengue no tem se mostrado eficaz27. Inibidores do fator ativador de plaquetas (PAF), pentoxifilina, antioxidantes, n-acetilcistena, alm de inibidores das endorfinas naturais como o naloxone e de antagonistas da bradicinina, tambm tm sido tentados7. Alguns trabalhos tm sugerido que o uso de inibidores do xido ntrico pode ser benfico, sobretudo nos casos de hipotenso refratria. O uso de infuso contnua de azul de metileno, por exemplo, mostra-se benfico, com toxicidade mnima5 21. Infelizmente, at o momento, nenhum dos agentes citados revelou benefcios consistentes na sobrevida de pacientes com sepse. Consideraes finais. Sabemos que o dengue no se resolve com o tratamento dos doentes. Todavia enquanto no se adotam medidas eficientes para o seu controle e erradicao, resta-nos investir racionalmente na teraputica, na educao mdica e na divulgao de informaes necessrias para que os pacientes cheguem aos servios de sade nas fases iniciais da doena e assim possam ser atendidos e referenciados de acordo com o nvel de ateno mdica requerida para cada caso28. Uma vez atendidos e/ou referenciados ao local indicado, o tratamento se processar automaticamente, pois a classificao do dengue proposta no fluxograma acima incorpora os conceitos atuais de sepse, SIRS e SARA, serve

como guia para orientar a conduta inicial e aproximar a teraputica do dengue aos protocolos e s rotinas j implantadas nos centros hospitalares, proporcionando, com isso, maior agilidade e melhores resultados, e facilitando a atuao dos servios de sade em situaes de surtos epidmicos. Estudos tornam-se necessrios para melhor entendimento dos mecanismos fisiopatolgicos do dengue, especialmente os que evoluem com choque (conseqente a hemorragias, a sepse ou a ambas). O diagnstico diferencial abrange doenas bacterianas e virais, tais como: sepse bacteriana, leptospiroses, ricketsioses, hantavrus, febre amarela, outras arboviroses e febres hemorrgicas. Considerando que na vigncia de surto epidmico de dengue seu diagnstico poder ser supervalorizado, enquanto no se estabelece o diagnstico especfico, o tratamento, mesmo que sndrmico, propiciar melhor prognstico, inclusive para as outras doenas. O raciocnio proposto para o dengue no presente estudo talvez possa ser aplicado a outras doenas infecciosas e febres hemorrgicas que cursam com sepse.