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Artigo Especial | Special Article

Luciane de Medeiros dos SantosI Marco Aurlio Da RosII Maria Aparecida CrepaldiII Luiz Roberto RamosI

Grupos de promoo sade no desenvolvimento da autonomia, condies de vida e sade

Health promotion groups for improving autonomy, living conditions and health
RESUMO
O artigo apresenta a metodologia dos Grupos de Promoo Sade, concebida como um instrumento capaz de contribuir com o desenvolvimento da autonomia e condies de vida e sade. O mtodo identificado como uma interveno coletiva e interdisciplinar de sade, constituda por um processo grupal e orienta para o desenvolvimento de atitudes e comportamentos direcionados transformao contnua do nvel de sade e condies de vida dos seus participantes. Os Grupos so identificados no contexto do Sistema nico de Sade como uma prtica que contribui com a superao do modelo biomdico. Desenvolvem aes em que a sade tomada em sua positividade, ao mesmo tempo em que podem servir ao atendimento da demanda de assistncia a idosos nos sistemas de sade. DESCRITORES: SUS (BR). Promoo da sade. Sade do idoso. Autonomia. Grupo de sade.

ABSTRACT
This article presents the methodology of Health Promotion Groups, which were conceived as a means of contributing towards developing autonomy, improving living conditions and promoting health. The method is identified as a collective and interdisciplinary health intervention, consisting of a group process. It guides the development of attitudes and behavioral patterns towards continually transforming participants health levels and living conditions. The Health Promotion Groups are identified within the context of the National Health System (Sistema nico de Sade) as a means of surpassing the biomedical model. It stimulates the development of actions in which the positive aspects of health are emphasized, while at the same time it can serve to more effectively meet the demands for care for the elderly in health systems. KEYWORDS: SUS (BR). Health promotion. Aging health. Autonomy. Health group.

Ps-graduao em Medicina Interna e Teraputica. Centro de Estudos do Envelhecimento. Universidade Federal de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil Centro de Cincias da Sade. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianpolis, SC, Brasil

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Correspondncia | Correspondence: Luciane de Medeiros dos Santos Rua Flores da Cunha, 74 apto. 221 88070-460 Florianpolis, SC, Brasil E-mail: lucianems@terra.com.br Recebido: 25/11/2004. Revisado: 17/8/2005. Aprovado: 9/5/2005.

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INTRODUO O presente artigo pretende contribuir com a construo dos discursos e prticas orientados para a promoo da sade ao apresentar a metodologia adotada pelos Grupos de Promoo Sade (GPS). Esses Grupos so concebidos como instrumentos a servio da autonomia e do desenvolvimento contnuo do nvel de sade e condies de vida. So desenvolvidas reflexes conceituais e ticas com possibilidades de influir sobre a distino entre: a) aes grupais preventivistas que atuam na preveno e/ou retardamento das doenas, por meio do modelo biomdico, os quais prescrevem comportamentos e responsabilizam fundamentalmente os indivduos pelo fardo das doenas e; b) aes de promoo que transcendem as metodologias preventivas na medida em que deslocam o foco do doente para a erradicao ou minimizao das doenas desnecessrias e/ou evitveis do contexto humano.15 Busca-se tambm, colaborar com a educao continuada dos profissionais de sade, pautada na compreenso ampla dos processos de determinao do binmio sade-doena e do fenmeno contemporneo do envelhecimento populacional mundial.20 Buss4 relaciona as polticas de promoo a um campo de conhecimento recente e complexo. O mesmo autor instiga queles que tm interesse na promoo da sade para o aperfeioamento dessas abordagens metodolgicas e tecnolgicas enquanto estratgias complementares s demais intervenes em sade pblica. Fundamentados nas bases conceituais e polticas de promoo da sade debatidas nas conferncias internacionais, realizadas em Otawa (1986), Adelaide (1988), Sunsval (1991), Jakarta (1997) e Mxico (2000),3 essa catica realidade constitui um desafio. Preconiza-se o aperfeioamento de mtodos e prticas capazes de cooperar com a plena realizao do potencial de sade de comunidades e indivduos nos seus diferentes perodos evolutivos. O QUE O GPS O GPS uma interveno coletiva e interdisciplinar de sade, constituda por um processo grupal dos seus participantes at o limite tico de eliminao das diferenas desnecessrias e evitveis entre grupos humanos. Caracteriza-se como um conjunto de pessoas ligadas por constantes de tempo, espao e limites de funcionamento, que interagem cooperativamente a fim de realizar a tarefa da promoo da sade.

Fundamentado no amplo conceito de sade, o GPS contempla as dimenses biopsicossociais relacionadas ao binmio sade-doena e ao envelhecimento saudvel.21 Nessa perspectiva, a sade compreendida conforme um conceito positivo e vivenciada como de ordem natural, rompendo com a representao social da doena11 enquanto fatalidade. Por conseguinte, atua-se na perspectiva da sade no como uma resposta reativa fatalidade da doena, mas como uma meta a ser concretizada pela sade pblica e demais atores sociais, por meio de instrumentos metodolgicos de interveno na realidade.6 Estes enfatizam recursos sociais e pessoais para: erradicao e/ou minimizao das doenas e perdas das capacidades funcionais dos indivduos e preservao e/ou desenvolvimento da autonomia. A construo do saber em sade, nos GPS, ocorre nas seguintes condies: participao cooperativa dos membros: conjunto de palavras, gestos e posturas corporais constitudas no espao de aes de aceitao do outro como legtimo e; desenvolvimento da autonomia: processo em que os sujeitos ou grupos humanos ampliam suas capacidades de fazer escolhas de forma livre e esclarecida dos seus prprios desgnios, com a condio de no causar dano ou malefcio a outrem ou sociedade.8 Dessa forma, as relaes sociais nos GPS so balizadas pelo dilogo e respeito s diferenas, aos quais so integrados variados conhecimentos, destacando-se o estudo das atitudes. Nos GPS o conceito de atitude tecido na racionalidade que compe a promoo da sade: organizao duradoura de crenas e cognies. So dotadas de carga afetiva que predispe a uma ao coerente com os afetos e cognies favorveis ao desenvolvimento da autonomia e melhoria das condies de vida e sade. Qual seja, a aprendizagem nos GPS, envolve componentes que facilitam a modificao de comportamentos direcionados promoo da sade, sem, contudo, reduzir-se proposio simplista e paternalista de mudana das condutas individuais. O GPS organizado por meio de mtuas representaes internas e sob a influncia de micro e macrodeterminantes. Seus objetivos so construdos de forma contnua a fim da potencializao das capacidades dos sujeitos, e mudanas de comportamentos e atitudes direcionados ao desenvolvimento da autonomia e enfrentamento das condies geradoras de sofrimentos evitveis/desnecessrios.

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Entende-se que os GPS podero ser oportunamente aplicados populao em geral e, estrategicamente, aos indivduos expostos situao de excluso social, e sem autonomia. Por exemplo, o caso dos idosos que sofrem com a alta prevalncia de doenas crnico-degenerativas, o decrscimo das capacidades funcionais,22 profundas transformaes culturais, sociais e perdas econmicas no curso das ltimas dcadas.12 A metodologia dos GPS, no contexto do Sistema nico de Sade (SUS), se diferencia: a) das intervenes por meio de Grupos Teraputicos, citadas por Osrio,19 enquanto atuaes que tem como objetivo primordial a melhoria de patologias especficas dos indivduos; b) das aes preventivistas, baseadas na educao clssica informativa e no modelo higienista, o qual reduz problemas sanitrios complexos ao nvel das condutas individuais de autocuidado e;5 c) das oficinas para a promoo e cidadania, propostas por Silva,23 na medida em que se autodefinem como distintas dos Grupos Teraputicos pela nfase nos aspectos ldicos dos encontros. Outro aspecto importante refere-se ao alcance poltico que proporcionam. Os GPS permitem aos homens e mulheres, por meio do resgate da solidariedade, o processo de superao fsica e psicolgica de um nvel individual para o grupal, e deste para um outro mais amplo, o social. Portanto, suas aes esto aliceradas na nova concepo de Estado e polticas pblicas, uma vez que so concebidas como iniciativas do Estado e da populao organizada capaz de tomar decises de maneira autnoma.13 No espao dos GPS, os usurios (e tambm os profissionais de sade) tm a oportunidade de desenvolver sua cidadania e a conscincia do direito vida em condies de dignidade. Tambm o acesso ao tratamento das doenas algo de responsabilidade e conquista no apenas individual, mas de construo social e poltica. Os GPS, ao atuarem no campo comunitrio, abrem possibilidades para as cincias da sade e do homem, horizontes que vo alm do simples objetivo de combater as doenas dos indivduos. Estes devero acrescer sua tarefa a preocupao com a prpria identidade da pessoa humana na busca do grau mais elevado possvel de sade fsica, mental e social para si e para a sociedade em que vivem. Trata-se da aprendizagem cidad destacada por Morin:18 A educao

deve contribuir para a autoformao da pessoa (ensinar a assumir a condio humana, ensinar a viver) e ensinar como se tornar cidado (p.65). O SETTING GRUPAL NOS GPS O setting grupal conceituado como conjunto de procedimentos que organizam, normatizam e possibilitam o processo grupal.26 A sua definio depende: dos objetivos pelos quais o grupo organizado, pblico-alvo, local, recursos materiais, referenciais tericos utilizados pelo coordenador, bem como o estilo deste e outros fatores. Santos* refere que imperiosa, aos profissionais que coordenam grupos, a definio clara dos objetivos das intervenes para que os respectivos settings grupais possam ser organizados de forma a viabilizar o cumprimento desses projetos. No caso dos GPS tm-se como propsitos fundamentais: a construo de relaes sociais cooperativas a fim do desenvolvimento contnuo da autonomia. Desta forma, os settings grupais nos GPS tm como funo a criao de um espao cooperativo onde os participantes tm a oportunidade de: re-significar conceitos obstrutivos ao processo de promoo da sade; valorizar contedos disponveis na comunidade; manifestar e processar mobilizaes emocionais; conhecer e refletir prticas e saberes em sade que possam favorecer o incremento das capacidades funcionais dos indivduos. As definies destes settings grupais nos GPS devero ser delimitadas pelas equipes que coordenam os grupos e demais membros. Estas definies devem contemplar: a) as peculiaridades dos contextos socioeconmicos; b) as mobilizaes emocionais emergidas nos processos grupais e; c) os conhecimentos cientficos e saberes disponveis nas comunidades em que se inserem. Considera-se tambm que algumas condies de atuao nos GPS so fundamentais. Tais condies viabilizam o fechamento de um acordo tico de funcionamento no grupo entre os seus participantes no qual seus direitos e liberdades devero ser respeitados. Sugere-se que tais condies sejam apresentadas pela coordenao nos primeiros encontros dos grupos, para que os limites, potencialidades e formas de atuao nos GPS possam ser discutidos e acordados entre seus membros. Orienta-se tambm, a re-atualizao dessas informa-

*Santos LM. Grupos de promoo sade no Programa Docente Assistencial em Florianpolis: a ao dos coordenadores e o setting grupal [dissertao de Mestrado]. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina; 2002.

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es a cada entrada de um novo membro nos GPS. So estas as condies: a promoo da sade por meio da cooperao grupal; o compromisso com a autenticidade; o sigilo dos contedos manifestos no grupo; o respeito s datas e horrios previstos; a escuta-ativa das demandas grupais. Tatagiba & Filrtiga24 relacionam a atuao do coordenador ao favorecimento da criao dessas condies bsicas de funcionamento do setting grupal. O sigilo refere-se a irrefutvel possibilidade tica de resguardo aos contedos e quaisquer manifestaes provenientes da dinmica grupal. Logo, podero participar do ambiente em que o GPS se processa somente aqueles que partilham desta combinao. A regra de respeito ao sigilo viabiliza a condio da espontaneidade. A utilizao de quaisquer recursos tericos, psicodramticos, sistmicos, cognitivo-comportamentais, psicoanalticos, construtivistas, requer um clima espontneo; o qual viabiliza a autenticidade das manifestaes. A efetiva integrao grupal ocorre medida que as pessoas sentem-se tranqilas e seguras para transmitirem suas intimidades numa rede de confiana mtua, acolhimento e qui desenvolvimento. Cabe ao coordenador a manuteno desse estado espontneo, intervindo da forma que lhe parecer adequada ao seu referencial terico e posicionamento pessoal. Telleguent25 complementa o tema discorrendo: quanto mais amplo e livre de distores este acesso for, tanto maior sero as possibilidades que os indivduos tero de enxergar novas alternativas de aes capazes de modificar estruturas relacionais ultrapassadas. Concordando com Maturana,17 entende-se que no existem membros suprfluos, todos e cada um dos membros que integram o GPS, o constituem com o operar de suas propriedades. A assiduidade e pontualidade de cada membro influem no desempenho de todos no grupo. Dessa forma, o respeito aos compromissos assumidos com o grupo devero ser compreendidos como algo de responsabilidade coletiva. Prope-se que as datas e horrios sejam agendadas com antecedncia, conforme as rotinas dos servios de sade, horrios de trabalho da equipe profissional, assim como, na medida do possvel, na disponibilidade dos demais participantes. Pretendendo apoiar o desenvolvimento da autonomia fundamental ao coordenador do GPS o exerccio ativo da observao dos participantes a fim de escutar as suas genunas demandas. Para que as expo-

sies de conhecimentos preventivistas, fracionrios e freqentemente autoritrios possam ser superados, o planejamento das dinmicas grupais deve valorizar as necessidades complexas emergidas no processo grupal. Para tanto, so necessrios os registros das manifestaes dos membros e; posterior anlise e discusso desses dados. As tcnicas e contedos propostos aos GPS devem ser balizados pelas necessidades levantadas nas singularidades de cada grupo e seus objetivos contidos na promoo da sade. A sustentao das metas de promoo da sade por meio da cooperao se faz com recurso a importantes autores dentre os quais destaca-se: Giordan,10 ao conceber a sade enquanto encadeamento de interaes em vrios nveis de complexidade interdependentes e, que tem como pontos centrais a autonomia e a cooperao e; Maturana,16 a partir da teoria da Biologia do Fenmeno Social, argumenta o desenvolvimento da espcie humana a partir da formao de um sistema social. As interaes internas e externas estabelecidas nos sistemas sociais modificam as estruturas dos seus membros, assim como, a estrutura do sistema muda ao modificar a maneira de integr-lo, sem destruir sua organizao. GPS E GRUPOS DIRECIONADOS PREVENO, CONTROLE E TRATAMENTO DAS DOENAS A caracterizao dos GPS e demais intervenes grupais direcionadas preveno, controle e tratamento das doenas esto circunscritas na compreenso e diferenciao dos conceitos de promoo e preveno. Leavell & Clark14 estabelecem uma analogia entre a preveno e o conhecimento da histria natural da doena. Os projetos de preveno tm como base o conhecimento epidemiolgico com a finalidade de desenvolver estratgias orientadas para o controle das doenas infecto-contagiosas, diminuio dos riscos de doenas degenerativas e minimizao de danos sade. As aes de preveno esto fundamentadas na divulgao de informaes cientficas generalistas, fracamente articuladas aos contextos socioeconmicos em que se inserem, assim como aos seus significados simblicos. Tais conhecimentos so seguidos de recomendaes de mudanas de hbitos e oferecidos como antdotos s vulnerabilidades apresentadas. A promoo da sade identifica e atua sobre os micro e macro determinantes que influenciam os processos de sade/doena.9 Essa compreenso implica na trans-

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formao dos processos individuais e coletivos de tomada de deciso e desenvolvimento da autonomia. Portanto, os objetivos de combate de doenas e controle dos agravos nos GPS so ampliados para todos e especialmente, daqueles em situaes de excluso social. Essa estratgia pressupe a possibilidade de reformulao da assistncia tecnocrtica, medicalizadora e curativa da doena. Neste ponto, destaca-se o conceito de Promoo Sade, assumido pela Organizao Mundial de Sade (OMS) desde de 1986, como um processo de capacitao da comunidade para melhorar suas condies de vida e sade. Seu significado contm uma combinao de aes: do Estado nas suas polticas pblicas de sade; da comunidade, com o reforo das aes comunitrias; dos indivduos com o desenvolvimento das habilidades; de reorientao das intervenes para aes conjuntas intersetoriais. Outros aspectos tambm diferenciam o desenvolvimento de metodologias de preveno e promoo. As estratgias preventivas esto fundamentadas no pensamento cientfico moderno que ao pretender o mximo de preciso e objetividade reduziram o acontecimento da sade e do adoecer a esquemas abstratos, calculveis e demonstrveis por meio de um raciocnio causal linear. A perspectiva da promoo contempla a compreen-

so da sade enquanto positividade e os enfrentamentos tericos e prticos, individuais e coletivos dos mltiplos condicionantes geradores de iniqidades humanas e doenas/sofrimentos desnecessrios/evitveis. Portanto, as aes de promoo so resultantes de um complexo processo que envolve o fortalecimento das capacidades individuais e coletivas atuando sobre mltiplas dimenses: por um lado, intervenes de mbito global do Estado e, por outro, a singularidade e autonomia dos sujeitos.7 A metodologia dos GPS se diferencia das demais intervenes grupais preventivas ao superar a tendncia higienista, criticada por Berlinguer,1,2 que desconsidera a escolha de aceitar ou no conselhos livre de coao ou qualquer presso irracional. Nos GPS o respeito liberdade de poder escolher por mudanas de comportamentos condio para o cumprimento dos objetivos de promoo da sade. Nessa metodologia, a traduo objetiva das experincias singulares e subjetivas processada e contemplada nos amplos significados da sade e do viver. Atua-se no interior do processo grupal, problematizando a vivncia singular da sade e do adoecer, ao relacionar as dimenses social, biolgica e psicolgica situao existencial da liberdade. Na Tabela apresentam-se diferenas sintetizadas entre os GPS e demais intervenes grupais direciona-

Tabela - Diferenas categricas entre Grupos de Promoo Sade (GPS) e grupos de preveno, controle dos agravos e tratamento. Categorias Conceito de Sade Modelo de interveno Populao-alvo Objetivos GPS Positivo e multidimensional Participativo e cooperativo Toda a populao e, estrategicamente queles em situao de excluso social e sem autonomia. Contnuos, direcionados para a promoo da sade, desenvolvimento da autonomia, mudana de atitudes favorveis ao desenvolvimento dos nveis de sade e condies de vida Considera a complexidade do conjunto de relaes que constituem os significados Escutar ativamente as demandas grupais; facilitar o desenvolvimento de atitudes capazes de interferir na autonomia e comportamentos direcionados transformao contnua do nvel de sade e condies de vida Adequado aos objetivos da promoo ME trabalhadas e re-significadas por meio de relaes sociais cooperativas. Desenvolvido a partir do das necessidades levantadas no processo grupal Grupos de preveno, controle dos agravos e tratamento Ausncia de doena Biomdico Populao de risco Especficos para a preveno e tratamento das doenas e controle dos agravos Estratificada por especialidades a partir de conceitos objetivos Expor conhecimentos preventivistas e; responsabilizar indivduos pelas doenas e possveis agravos advindos de suas prticas

Compreenso do corpo Funo do coordenador

Funo do setting grupal Mobilizaes Emocionais (ME) Planejamento das atividades grupais

Freqentemente desconsiderados ME freqentemente pouco valorizadas em funo da premissa do controle da objetividade Estruturado mediante a traduo de informaes cientficas e recomendaes normativas de mudanas de hbitos

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das preveno, controle dos agravos e tratamento das doenas. CONSIDERAES FINAIS A metodologia dos GPS, assim como as demais abordagens direcionadas promoo da sade, foram constitudas em torno de conceitos interdisciplinares articulados especialmente nas ltimas duas dcadas. Portanto, a necessidade de pesquisas direcionadas promoo, identificando intervenes, limites e potencialidades, se impe ao desenvolvimento e aperfeioamento das tecnologias em sade. Apesar do aprofundamento orientado para a transformao contnua do nvel de sade e desenvolvimento das condies de vida, em termos rigorosos, os GPS no garantem com exatido mudanas de comportamento. Atua-se na dimenso da complexidade humana na qual as atitudes so compreendidas como fatores que predispem aes autnomas em condio de liberdade. O trabalho com GPS leva ao enfrentamento de grandes desafios ao ligar conhecimentos dispersos das reas humanas, biolgicas e outras, aos saberes populares. O presente trabalho pressupe novas interfaces de atuao no modelo de assistncia sade. Exige a disponibilidade da convivncia para o desenvolvimento de interaes entre os profissionais que compem o grupo de trabalho e, desses com os demais participantes entre si. Dessa forma, estabelecem um vnculo em torno do qual poder ser constituda a tarefa de promoo da sade.

Os GPS no contexto do SUS podero ser utilizados como importantes recursos tcnicos que auxiliam a construo e aperfeioamento de servios associados ao conceito positivo de sade. Destaca-se, dentre as contribuies para a promoo da sade, que os GPS podem servir ao urgente empreendimento de atendimento interdisciplinar crescente demanda de idosos a serem assistidos nos sistemas de sade do sculo XXI. Seus significados prticos para a promoo da sade foram investigados,* onde se analisou contribuies e limites dos GPS em seis postos de sade pertencentes ao Programa Docente Assistencial do municpio de Florianpolis, Santa Catarina. Estudos esto sendo realizados, destacando-se a pesquisa com idosos em GPS do Projeto Epidoso,21 no Centro de Estudos do Envelhecimento (CEE) da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo (EPM/Unifesp). Nela, se avalia o impacto desta metodologia para o desenvolvimento da autonomia de idosos. Para alm das formas convencionais do modelo biomdico, a metodologia dos GPS corresponde s perspectivas de fortalecimento do controle dos sujeitos sobre o ambiente social e ecolgico em que se constituem. Podem ainda, favorecer a progresso dos nveis de sade at o limite utpico proposto por Lefvre,15 de eliminao das diferenas desnecessrias e evitveis entre grupos humanos.

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Baseado em dissertao de Mestrado apresentada Universidade Federal de Santa Catarina, em 2002.