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Diagnstico y tratamiento de la Litiasis coledociana y prevencin de la litiasis residual: Introduccin: Cerca del 2 al 5 % de los intervenidos por litiasis vesicular

sintomtica presenta clculos alojados en la va biliar principal(5),este numero aumenta al 15% en los pacientes que presentan colecistitis aguda(1). El diagnstico o confirmacin de la misma es fundamentalmente intraoperatorio y en el juega un papel fundamental la colangiografia intraoperatoria. (1) A partir de los aos 50 la difusin de esta tcnica disminuyo significativamente la realizacin de coledocotomias innecesarias en pacientes con sospecha reduciendo la morbimortalidad de la colecistectomias. Desde los 60 hasta mediados de los 70 al encontrarse litiasis coledociana residual en colecistectomias simples, se realizo CIO en todas las colecistectomias.(1) La aparicion de la CPRE y la esfinterotomia endoscpica en 1974 facilito la resolucin de la coledocolitiasis. Juntamente se constato aumento de los falsos positivos en las CIO, probablemente por deficiencia de tcnica o por la disminucin del valor predictivo positivo de la prueba al aplicarse a la totalidad de los pacientes.(1) El advenimiento de la colecistectomia laparoscpica ha hecho mas imperiosa la necesidad de diagnosticar la coledocolitiasis en el preoperatorio, por lo que debe extremarse la acuciosidad clnica para buscar los factores de riesgo correspondientes.(2) Finalmente se comprob en series recientes un descenso mas notorios de la coledocolitiasis insospechadas gracias a la mejora de los parmetros predictores, fundamentalmente bioqumicos y ecogrficos.(1) Actualmente la CIO se practica de forma selectiva en la mayora de los servicios de ciruga, mientras que otros lo realizan en forma sistemtica.(1) El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados obtenidos en diferentes trabajos que usan la CIO en casos seleccionados versus en forma obligatoria y ante el hallazgo de litiasis coledociana previa a la ciruga como durante la misma el tratamiento instituido. Diagnstico de coledocolitiasis: El diagnstico prequirrgico de la misma puede ser hecho por ecografa, por colangiorresonancia o por CPRE. La ecografa hepatobiliopancretica presenta una especificidad del 100%, es poco costosa y rpidamente realizable, pero slo el 50 al 70% de la litiasis son detectadas.(4) La CPRE una sensibilidad y especificidad cercana al 100% (4), presenta la ventaja de ser diagnstica y teraputica al mismo tiempo, pero no exenta de complicaciones, es invasiva y costosa (2), la colangioresonancia presenta un 93,5% de sensibilidad y un 95,5% de especificidad las ventajas que presenta son rapidez, no invasiva, no utiliza radiaciones ni medio de contraste, podra ser de eleccin en aquellos pacientes en que la CPRE no pudiera ser realizada (antecedentes de gastrectoma , ampolla diverticular) (4) Se prefiere la colangioresonancia a la CPRE en los pacientes colecistectomizados con pocos factores predictivos de coledolitiasis, ya que descartar esta patologa nos permitira adoptar una conducta expectante y evitar complicaciones de la CPRE, tambin se indica cuando se sospeche neoplasia o hepatopatias que obliguen a replantear la estrategia teraputica.(6) Se realizaron CIO en aquellos pacientes que presentaban criterios de sospecha en el preoperatorio, estos eran datos clnicos, bioqumicos y ecogrficos sugerentes de coledocolitiasis y en el intraoperatorio palpacin de litiasis o via biliar dilatada.(1) Hay otra postura a favor de la CIO en forma rutinaria basndose en que puede existir coledocolitiasis sin la presencia de factores de riesgo. En realidad este porcentaje es bajo y varia entre 2 y 5 % en las distintas comunicaciones de la literatura.(2)

Estudio comparativo realizado en el Hospiatal Motril (granada Espaa), en donde se dividio en 3 grupos la poblacin a estudiar , el primero de ellos se realiz COI en pacientes con factores de riesgo de colecolitiasis hallndose 32% de positividad, el segundo grupo estaba compuesto por 335 pacientes sin factores de riesgo por lo cual no se realiz CIO hallndose solamente 1 caso de coledocolitiasis (0.3%) y por ltimo el tercer grupo estaba conformado por 118 pacientes con factores de riesgo y sin realizacin de CIO esto arrojo 5 casos de litiasis coledociana residual (4.24). Con lo cual se concluye que la practica selectiva de la CIO es tan efectiva como la rutinaria.(1) La controversia es todava mas marcada en en como prevenir la litiasis coledociana en coledocos pequeos ( menos a 8mm de diametro). Se realiz una investigacin clnica sobre 269 pacientes en plan de colecistectomia laparoscopica, en donde el protocolo incluyo determinaciones de FA, GGT y medicin de la va biliar. Todos los parmetros resultaron confiables para la deteccin de litiasis coledociana insospechada. A ningn paciente se le realiz CIO. Solamente se encontraron 2 casos de litiasis residual (0.7%) que fueron resueltas por CPRE.(5) Tratamiento de la coledolitiasis: Como en todos los procedimientos teraputicos, deben balancearse los resultados y los riesgos de los mtodos alternativos, los que en este caso pueden ser cuatro: *Ciruga abierta o convencional, tanto en casos en que el diagnstico de la coledocolitiasis se hace en el preoperatorio como en el intraoperatprio de una colecistectomia laparoscpica, lo que implica una conversin de la tcnica. Presenta de 0 al 1% de mortalidad. *Colangiografia retrograda y papilotomia endoscopica, seguida de colecistectomia laparoscpica, en casos en que el diagnostico se haga en el preoperatorio .Presenta sumatoria de riesgos, debe recordarse que la papilotomia endoscopica tiene un riesgo de complicaciones que oscila de 5 a10 %, con una mortalidad de 0.5 a 1%, slo confirma el diagnstico en el 33 a 50% de los casos, adems si se le practica una papilotomia endoscopica la morbilidad se eleva del 5 al 15% y la mortalidad del 1 al 5%. (8) Mayores que la colecistectomia-coledocotomia clsica(2). Por este motivo se reserva esta forma teraputica para pacientes de mayor riesgo.(2) *Colecistectomia y exploracin de la va biliar por laparoscopia, con diagnstico en el preoperatorio o en el intraoperatorio. La exploracin laparoscpica del coldoco es un mtodo posible, seguro y efectivo para limpiar de clculos la va biliar. Demanda mayor capacidad por parte del cirujano y mayor recurso tecnolgico, pero con la ventaja de tratar la colecisto-coledocolitiasis en un solo tiempo.(7) A pesar de que aun los resultados estn bajo observacin, lo ms probable es que esta sea en el futuro la alternativa teraputica de eleccin en la mayora de los enfermos con colelitiasis y coledocolitiasis.(2) *Colecistectomia laparoscopica y papilotomia endoscpica en el posoperatorio, si el diagnostico se hace en el intraoperatorio de la colecistecomia. Es la menos atractiva y es posible que su indicacin quedara limitada a clculos coledocianos en pacientes con via biliar fina, durante el curso de una colecistectomia laparoscpica. La principal desventaja radica en que el procedimiento endoscpico puede fracasar, lo que deja al paciente sometido a una segunda intervencin quirrgica .(2) La Asociacin Europea de Cirujanos Endoscopistas hicieron en estudio comparando los resultados del tratamiento de litiasis coledociana entre la ciruga en un tiempo (colecistectomia laparoscopica + exploracin laparoscopica del coldoco) y la ciruga en dos tiempos CPRE prequirrgica +colecistectomia laparoscpica. La conclusin fue que el tratamiento en un tiempo es tan efectivo como en tratamiento en dos tiempos, tiene la misma morbimortalidad, pero presenta una estancia mas corta en el hospital.(7) Otro beneficio del tratamiento en un solo tiempo quirrgico es que evita innecesarias CPRE las cuales llegan al 50% . Todava existe un alto ndice de conversin pero se debe a la decisin de convertir ante la presencia de clculos coledocianos. (7).

Hay un grupo de paciente en los cuales la extraccin endoscpica de clculos prequirgica seguir siendo la primera opcin teraputica, estos son que sufren de colangitis aguda grave, pancreatitis aguda severa, enfermedad cardiorrespiratoria concomitante.(7) La CPRE debe ser considerada posquirrgica en aquellos pacientes en quienes la extraccin laparoscpica a fracasado. Es un procedimiento para ser efectuado en el quirfano con el paciente aun anestesiado despus de completar la colecistectomia laparoscopica.(7). Pacientes en quienes la CPRE + PE a fracasado (5%) se realiza ciruga a cielo abierto. Adems hay que tener en cuenta que la papilotoma endoscpica tiene un ndice de complicaciones del 6.8 al 10 % y una mortalidad del 0.7 al 1.4 .(7) Parece evidente que no se debe esperar la definicin de un mtodo nico, uniforme para todos los enfermos, sino que las diferentes alternativas en determinados grupos de pacientes. Entre los factores para la eleccin del mtodo son importantes el riesgo quirrgico individual, tamao y nmero de clculos, intervenciones previas, situacin electiva o de urgencia, disponibilidad de endoscopios y laparoscopios y oportunidad del diagnstico de coledocolitiasis (pre,intra o posoperatorio con relacin a la colecistectomia).(2). Debe considerarse en primer lugar la seguridad del paciente y la eficacia del procedimiento. En segundo lugar, las consideraciones acerca de costos, nmero de intervenciones, rapidez de recuperacin y esttica.

Tcnicas laparoscpicas empleadas para el tratamiento de la coledocolitiasis: Las tcnicas laparoscpicas de la coledocolitiasis dependern de los hallazgos colangiogrficos.(8). Asi en el caso de coldoco no dilatado con clculos pequeos (<4mm) introducimos una sonda por el cstico con el objeto de empujar el clculo a travs de la papila, mientras en el coldoco dilatado ( 7-15mm) y clculos grandes (>4) se realiza coledocotoma laparoscpica con la extraccin de los clculos. (8) No se considera adecuado la dilatacin del cstico y la extraccin del clculo a travs del mismo por que es causa de morbilidad.(8). En ambos procedimientos es necesario la ayuda de un coledocoscopio flexible de tres milmetros de dimetro y de la fluoroscopia intraoperatoria. La diferencia entre ambos es que en la va trascstica slo se pueden extraer clculos del coldoco distal, mientras que con la coledocotoma se puede instrumentar toda la va biliar, pero requiere drenaje en T o transcstico.(2) La limitacin de ambos procedimientos es el dimetro coledociano menor a 1 centmetro por el riesgo de estenosis posoperatoria y clculos mayores de 0,5 centmetros. Los clculos grandes o impactados en la papila de difcil extraccin laparoscpica pueden ser tratados mediante delicadas maniobras de fragmentacin con litotripsia electrohidrulica o con lser aun en pleno desarrollo. Hasta ahora el xito es cercano al 80%.(2) Otros autores presentan un algoritmo de tratamiento de la litiasis coledociana por via laparoscopica.(9) AGREGAR CUADRO DE REVISTA VOL72 97 MAYO N5 La tcnica transcstica presenta una efectividad de 80 al 92 % (9), los accidentes intraoperatorios son del 6%, estas fueron: perforacin del coldoco, seccin y desgarro del cstico, hemorragia epipln mayor.

Conversiones por fracasos 11%, estos fueron: litiasis proximal, enclavada, cstico inadecuado, litiasis grande, panlitiasis. Complicaciones posoperatorias: bilirragia , litiasis residual 1%, pancreatitis, ileo prolongado, hemoperitoneo. Reoperaciones por hemoperitoneo, CA. de vescula, pseudoquiste de pncreas. Situaciones adversas y soluciones: cstico estrecho (dilatacin instrumental), desembocadura desfavorable, (diseccin), litiasis proximal(luxacin del cstico), litiasis enclavada ( baln de Fogarty), litiasis voluminosa (litotripsia), litiasis mltiple (coledococospia). Mortalidad 0%. Tiempo de internacin de 2 a 5 das. Tiempo de ciruga en minutos: de 106 a 150. Coledocotomia laparoscpica: efectividad: 93,75%, conversin a ciruga a cielo abierto: 6,25% por hemorragia de la pared del coldoco y por diseccin imposible de una vescula escleroatrfica (8), tiempo de operacin: de 120 a 260 minutos, complicaciones: dilatacin gstrica aguda, fuga biliar mnima resuelta espontneamente, fstula intestinal,estancia hospitalaria: de 4 a 10 das.

Drenaje y sutura de la va biliar luego de la coledocotomia: Posterior a la coledocotoma la va biliar puede ser drenada como se realiza habitualmente con un tubo de Kehr, el drenaje transcistico representa otra alternativa o se puede realizar el cierre primario del coldoco sin drenaje. El Hosp.. Italiano de Bs. As. presento un trabajo sobre cierre primario del coldoco. El 41 % de los pacientes se realizo por va laparotomica (13), el 59% restante por laparoscopia (19),en ambos grupos se obviaron los puntos laterales de traccin, se instrument la va biliar con balones de Fogarty y canastilla de Dormia, no se usaron pinzas de Desjarden, beniques ni bujas para minimizar el traumatismo papilar. Luego se realiz fibrocoledocospia proximal y distal. La coledocoscopia proximal se considero completa al observar los ramos biliares secundarios (anterior y posterior derecho y medial y lateral izquierdos). El examen distal se considero completo si se observo el orificio papilar y si el catter de Fogarty progreso al duodeno. En el primer grupo la CPC fue posible en todos los casos, en el segundo no fue posible en dos casos (10,5%) por filtracin de los puntos de sutura demostrado por la prueba hidrulica transcstica. Duracin de la operacin Cielo abierto 70 a 220 min, laparoscopia 140 a 300minutos. Tiempo de internacin en la ciruga a cielo abierto: 4 a 7 das, en la laparoscpica 2 a 8 das. Complicaciones: bilirragia por drenaje en 4 pacientes (todos abordados por laparoscopia, se agotaron antes del 5 da, ninguno se reoper. Mortalidad 0. En 2 casos se hallo litiasis residual.(10) A favor de este mtodo esta que la CIO dinmica y la fibrocoledocospia reducen la incidencia de litiasis vesicular a 0,5- 1%, la ausencia del tubo de Kehr frente a al litiasis residual no es un problema ya que se puede resolver con CPRE,la exploracin instrumental es minimamente traumtica, al utilizarse elementos finos y flexibles (balones, canastillas, fibroendoscopio),esto condiciona un trauma menor de la papila, disminuyendo el edema y el espasmo del esfnter de Oddi. Evitara las complicaciones del Kehr, la perdida de bilis en pacientes aosos ha condicionado a la hiponatremia, deshidratacin, acidosis e insuficiencia renal. Tambin evitara los estudios radiolgicos previos a la extraccin del kehr, que favorecen la aparicin de fiebre y bacteriemias.(10) Para finalizar el cierre primario del coldoco puede ser realizado en casos seleccionados que cumplan los criterios de Mirizzi: Remocin completa de los calculos, permeabilidad de la papila, pncreas normal, sutura del coldoco tcnicamente satisfactoria.(10) El tubo de Kehr se colocara ante una colangitis severa, frente a imgenes dudosas, por falta de tecnologa adecuada, en casos de mala evacuacin papilar considerando que

dicha alteracin es transitoria, frente a lesiones de la va biliar durante el acto operatorio, exploraciones difciles y complejas.(10)

Conclusiones: *Los mtodos para el diagnstico y tratamiento de la coledocolitiasis han tenido una interesante evolucin y todava no se puede determinar cual es el mtodo de eleccin, pero es evidente que no se debe esperar la definicin de un mtodo nico, uniformes a todos los enfermos, sino que las diferentes alternativas son tiles en determinados grupos de pacientes, segn las caractersticas particulares de cada uno y de la disponibilidad y experiencia con los diferentes mtodos de diagnostico y tratamiento. *Los marcadores enzimticos (FA, GGT) y la medicin ecografica de las variaciones del dimetro de la va biliar resultaron de alto valor predictivo en la sospecha de litiasis canalicular. *La colangioresonancia es una tcnica diagnstica con elevados indices de certeza.Es una alternativa vlida frente a procedimientos invasivos, sobre todo en la disminucin del nmero de procedimientos invasivos no teraputicos ante la duda diagnstica *La practica selectiva de la colangiografia intraoperatoria es tan efectiva como la la rutinaria y mas eficiente y con menos costo. Por otra parte no debe haber omisin arbitraria de la CIO pues de ella derivarn efectos perjudiciales. *La coledocotoma con extraccin de clculos por va laparoscpica permite el tratamiento de la coledocolitiasis con xito sin aumentar la morbimortalidad en relacin con otros procedimientos teraputicos empleados para el mismo fin. *El cierre primario del coldoco puede ser realizado en forma segura en los casos seleccionados donde se cumplan los principios enunciados por Mirizzi. El uso de la fibrocoledococospia intraoperatoria da mayor seguridad a esta evaluacin. Si se cuenta con los medios tecnolgicos y con el entrenamiento adecuado este procedimiento puede ser realizado por va laparoscpica o laparotmica. Bibliografia