RESUMEN La gangrena perineal (enfermedad de Fournier) se define como una fulminante y progresiva infeccin de la regin perineal, y/o genital.

Su importancia radica en la elevada mortalidad que alcanza entre un 3 a 67%. Se realiz una revisin descriptiva retrospectiva de los pacientes atendidos en nuestro hospital con gangrena perineal (enfermedad de Fournier) entre 01/01/1995 y el 30/06/2001. Se encontr un total de 20 pacientes, 12 (60%) hombres y 8 (40%) mujeres, con una edad promedio de 64 aos (rango: 27-89 das). Los sntomas y signos ms frecuentes fueron dolor, fiebre, aumento de volumen y signos inflamatorios perineales. La etiologa fue anorrectal en 14 (70%) casos, urolgica en 5 (25%) y ginecolgica en un (5%) caso. El tratamiento quirrgico fue desbridamiento en todos los casos y se asoci a cistostoma en 4 casos, a colostoma en uno y en 3 pacientes se realiz injerto. El germen ms frecuentemente aislado fue E. coli. En todos los casos se utiliz antibiticos con un promedio de 11 das (rango: 5-17). Presentaron complicaciones 10 (50%) pacientes siendo la ms frecuente la insuficiencia renal aguda. La mortalidad de esta serie fue de 3 pacientes (15%). PALABRAS CLAVES: Gangrena perineal, enfermedad de Fournier, fascitis necrotizante INTRODUCCIN La gangrena perineal (enfermedad de Fournier o gangrena de Fournier) se define como una fulminante y progresiva infeccin de la regin perineal, perianal y/o genital.1 Fue descrita por primera vez en 1764 por Baurienne,2 ms de cien aos antes a la clsica Gangrena perineal: Enfermedad de Fournier / Misael Ocares U y cols 515 descripcin de Jean Alfred Fournier en 1883.3 Su importancia radica en la elevada mortalidad que alcanza, segn series nacionales y extranjeras entre el 3-67%.4-9 Con frecuencia se presenta en pacientes de edad avanzada y portadores de patologa crnica, aunque se han descrito casos peditricos.10,11 Por sus caractersticas clnicas y elevada mortalidad necesariamente requiere de manejo precoz, agresivo y multidisciplinario. El objetivo del presente trabajo es conocer las caractersticas clnicas y el manejo de los pacientes con gangrena de Fournier atendidos en nuestro hospital. MATERIAL Y MTODO Se realiza una revisin descriptiva retrospectiva de los pacientes con diagnstico de gangrena perineal (gangrena de Fournier) atendidos en el Hospital Clnico Regional de Concepcin Dr. Guillermo Grant Benavente entre el 01/01/1995 al 30/06/2001. Se revisaron retrospectivamente los archivos de los Servicios de Ciruga y Urgencia de nuestro Hospital, seleccionando todos los pacientes con diagnstico de gangrena de Fournier, fascitis necrotizante perianal o perineal y gangrena perianal. Se describe distribucin por sexo, por edad, cuadro clnico, etiologa, diagnstico, manejo mdico y quirrgico, hospitalizacin y morbimortalidad. Se encontraron 20 pacientes, de los cuales 12 (60%) corresponden a sexo masculino y 8 (40%) al sexo femenino. La edad promedio fue de 64 aos con un rango entre 27 a 89 aos, 13 pacientes (65%) son mayores de 60 aos. El tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas a la consulta fue en promedio 5 das con un rango entre uno a 15 das, los sntomas y signos ms frecuentes fueron dolor, fiebre, compromiso del estado general, aumento de volumen y signos inflamatorios perineales (Tabla 1). De la serie 9 (45%) tenan antecedentes de diabetes mellitus, 6 (30%) de alcoholismo, 3 (15%) de insuficiencia renal crnica, uno (5%) de artritis reumatoidea que usaba corticoides a permanencia y 4 (20%) no tenan patologas crnicas asociadas. La causa en 14 casos (70%) se debi a patologa anorrectal, en 5 (25%) a causa urolgica y

en un caso (5%) a patologa ginecolgica. El diagnstico de gangrena de Fournier se realiz por cuadro clnico en todos los pacientes. El tiempo desde el ingreso al hospital a la ciruga fue en promedio 18 horas, con un rango entre 4 a 72 horas. RESULTADOS El tipo de tratamiento quirrgico realizado fue desbridamiento en todos los pacientes, en 4 casos se asoci a cistostoma, en un caso colostoma y en 3 pacientes se realizaron injertos. Se practicaron en promedio 2 procedimientos quirrgicos por pacientes, con un rango entre 1 a 5 procedimientos. En todos los pacientes se realiz estudio microbiolgico, se rescataron 17 informes de cultivos siendo el germen ms frecuentemente aislado E. coli (Tabla 2). En 7 (35%) casos se requiri manejo en Unidad de Cuidados Intensivos, 5 (25%) requirieron apoyo nutricional parenteral, 10 (50%) transfusin de glbulos rojos. En todos los pacientes se utiliz tratamiento antibitico combinado, con un promedio de duracin de 11 das (rango: 5-17), en la mayora de los casos se us una combinacin entre una cefalosporina de tercera generacin y un antianaerobio. El tiempo de hospitalizacin fue en promedio 24 das (rango: 5-60), se presentaron 17 complicaciones en 10 (50%), siendo la ms frecuente la insuficiencia renal aguda (Tabla 3). La mortalidad de nuestra serie fue de 3 pacientes (15%), uno de sexo masculino, 85 aos portador de un cncer de prstata, que evolucion trpidamente luego del desbridamiento, falleciendo a las 48 h del ingreso por sepsis y falla orgnica mltiple; otro paciente de sexo femenino 61 aos portadora de insuficiencia renal crnica y diabetes mellitus, fallece a los 14 das de su ingreso por Tabla 1 SNTOMAS Y SIGNOS Sntomas y signos n % Dolor 20 100 Aumento de volumen y signos inflamatorios 18 90 Fiebre 14 70 Compromiso de estado general 9 45 Tabla 2 GRMENES AISLADOS EN GANGRENA DE FOURNIER Grmenes n E. coli 4 E. coli + Streptococo sp + Anaerobios 4 E. coli + Anaerobios 3 Streptococo sp + Anaerobio 3 Proteus mirabilis 1 Streptococo B hemoltico grupo A 1 Klebsiella sp + Anaerobio 1 516 Gangrena perineal: Enfermedad de Fournier / Misael Ocares U y cols Tabla 3 MORBILIDAD Complicacin n Insuficiencia renal aguda 5 Sepsis 3 Infeccin del tracto urinario bajo 2 Anemia 2 Neumona 1 Pielonefritis aguda 1 Desnutricin proteica grave 1 Sndrome abstinencia alcohlica 1 Colitis seudomembranosa 1 sepsis y falla orgnica mltiple y el tercero de sexo masculino, 72 aos diabtico, ingresa sptico evolucionando trpidamente a pesar de manejo agresivo, fallece a los 7 das del ingreso en shock sptico. DISCUSIN La gangrena de Fournier es una fascitis infecciosa de la regin perineal, genital y/o perineal que se caracteriza por la trombosis de los vasos subcutneos con el resultado de una necrosis del tejido comprometido.1 La descripcin inicial realizada por Fournier en 1883,3 seala que esta patologa afecta a varones jvenes y se caracteriza por un inicio rpido, fulminante y de origen idioptico; actualmente esta

presentacin es excepcional. En la mayora de los casos afecta a pacientes mayores de 50 aos portadores de patologas crnicas,4,12-17 aunque se han descrito casos en pacientes peditricos10,11 y en inmunodeprimidos ya sea por quimioterapia, trasplantados o portadores de VIH.18-20 En nuestro grupo, el 65% de los pacientes eran mayores de 60 aos, asocindose patologas crnicas en 16 pacientes (80%). En cuanto a la etiologa se han descrito las causas urogenitales como las ms frecuentes (45%) seguidas por las causas anorrectales (33%) y las cutneas (21%).17 En nuestros pacientes la causa ms frecuente fue la de origen anorrectal seguido por las urolgicas, encontramos un caso de causa ginecolgica y no tuvimos causas de origen cutneo. Dentro de las causas anorrectales destacan las secundarias a abscesos isquiorrectales, perianales e inter-esfinterianos, especialmente cuando son tratados en forma deficiente,21-23 tambin se ha descrito como complicacin de procedimientos quirrgicos como la hemorroidectoma24 o a la biopsia de la mucosa rectal.25 Dentro de las urogenitales destacan las producidas por estenosis uretrales,4,14,26,27 clculos uretrales27 y biopsia de prstata.28 En mujeres se ha descrito como una de las causas los abscesos de la glndula de Bartholin29,30 o como complicacin de una episiotoma, 31 histerectoma o aborto sptico.29 En nuestra serie se present un caso secundario a un absceso de la glndula de Bartholin. La microbiologa de la gangrena de Fournier se describe como polimicrobiana. Aerobios y anaerobios estn invariablemente presentes.14,26 En nuestra serie el germen ms frecuentemente aislado fue E. coli. Las manifestaciones clnicas principalmente son dolor, aumento de volumen y eritema, asociados a fiebre.13 Esto lo pudimos corroborar en nuestros pacientes donde el dolor fue el sntoma cardinal. El diagnstico es 100% clnico, aunque hay exmenes de imagenologa que ayudaran en algunos casos de duda diagnstica como la ultrasonografa en causas urogenitales,32,33 y el uso de la tomografa computada en procesos infecciosos del retroperitoneo o intraabdominales.34 El tratamiento de esta patologa se basa en tres pilares que son la estabilizacin metablica, antibitico terapia y el urgente desbridamiento quirrgico, el cual es el paso principal de esta trada y no puede ser sustituido por los dos primeros.1 En nuestros pacientes el tratamiento quirrgico se realiza en un promedio de 18 horas desde su ingreso, requiriendo entre uno y 5 procedimientos por pacientes, alcanzando un promedio de 2 por paciente, siendo similar a lo descrito por la literatura internacional.14,35 En cuanto a la utilizacin de ostomas (colostoma y cistostoma) en el manejo de la gangrena de Fournier, existen diversas posturas, desde no utilizarlas hasta que se realicen de regla. Creemos que su indicacin debe ser en casos justificados, analizando en forma individual cada paciente. Los defectos dejados por la remocin de tejidos necrticos pueden ser manejados en forma conservadora (cierre por segunda intencin) o utilizando algn tipo cobertura cutnea.13,36 El tratamiento antibitico debe ser de amplio espectro cubriendo tanto grmenes aerobios como anaerobios. Se recomienda la asociacin de una cefalosporina de tercera generacin o aminoglicsido, con un antianaerobio y penicilina.35,37 Las medidas de soporte postoperatorio son indispensables, siendo necesario en muchos casos manejo en Unidades de Cuidados Intensivos, uso de nutricin parenteral, etctera.35 La morbilidad postoperatoria es significativa, ya sea por la frecuente asociacin a patologas crnicas como a la edad de estos pacientes, en nuestra serie alcanz un 50%. La mortalidad alcanza un 3-67%,4-9 debido Gangrena perineal: Enfermedad de Fournier / Misael Ocares U y cols 517 principalmente a los importantes trastornos metablicos

derivados de la sepsis. En resumen, podemos sealar que la gangrena de Fournier debe ser diagnosticada en forma precoz, manejada en forma agresiva y con medidas de soporte que permitan un adecuado control metablico e infeccioso.

Revista d e Evidencia e Investi gaci n C l n ica Introduccin. La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante fulminante y progresiva de origen poli microbiano que afecta las regiones perianal, perineal, genital y abdominal. A travs de decenas de aos ha sido designada tambin como: gangrena hospitalaria, gangrena estreptoccica, ulcera maligna, gangrena ptrida, celulitis sinergstica, celulitis anaerobia no clostridial, celulitis necrotizante, gangrena de Fournier, erisipela necrotizante, sndrome de las bacterias devoradoras de carne, fascitis supurativa, flegmon periuretral. 1 Aunque se tienen reportes desde la poca de Hipcrates, La descripcin de la gangrena escrotal fue atribuida a Avicena (980-1037) medico persa, en sus libros ms famosos como fueron El libro de la curacin y El canon de medicina (tambin conocido como Canon de Avicena). Esta fue reportada por primera vez en 1764 por Baurienne, quien describi el caso de un nio corneado por un buey. 2 En America, en 1871, durante la guerra civil en EE.UU. el cirujano militar de los ejrcitos confederados, Joseph Jones realiz la primera referencia detallada en los soldados a quienes se les haba practicado una intervencin quirrgica luego de haber sufrido traumatismos por armas de fuego, llamndola gangrena hospitalaria, posteriormente tambin recibi el epnimo de gangrena estreptoccica, pero no aplicaba nicamente para la afeccin a regin perianal o de genitales, sino tambin a las complicaciones ocasionadas por la angina de Ludwig, es decir, al tronco, extremidades, cabeza y cuello. 3,4 No fue hasta 1883 que el dermatlogo y sifillogo francs Jean Alfred Fournier (1832-1914), el mas prominente venerologo europeo de la segunda mitad del siglo 19, famoso por sus descripciones de algunas caractersticas de la sfilis congnita y adquirida, describi cinco casos de gangrena escrotal de etiologa desconocida que se caracterizaban por necrosis extensa del tejido subcutneo y facia superficial con acumulo de exudados, edemas y gas acompaados de isquemia y trombosis de los vasos subcutneo en pacientes jvenes previamente sanos. Estas eran las caractersticas que ms enfatizaba 5: 1. Iniciacin brusca en hombres jvenes saludables. 2. Rpida progresin. 3. Etiologa desconocida. En 1924 Meleney public sus primeras notas sobre una entidad que denomin la gangrena estreptoccica hemoltica aguda, identificando al estreptococo beta hemoltico como agente causal, dos aos ms tarde describi la asociacin sinergstica con otros grmenes. 6 El trmino de fascitis necrotizante fue introducido por Wilson en 1952, y fue su informe uno de los ms detallados para designar las infecciones necrotizantes de los tejidos blandos que involucran las aponeurosis superficiales de Camper y Scarpa pero sin alcanzar las envolturas aponeurticas de los msculos. 7 Stone-Martn en 1972 proponen otra denominacin, la Celulitis sinrgica necrotizante, infeccin causada por bacterias Gram negativas aerobias y una anaerobia que puede ser facultativa o absoluta y que afectan el msculo, la fascia y en menor grado la piel. Otros autores coinciden en llamar a esta patologa una Mionecrosis sinrgica y por grmenes diferentes al Clostridium. 8-10 Actualmente la gangrena de Fournier es reconocida como una fascitis necrotizante que compromete el perin masculino y los genitales, e incluye tambin mujeres, y en el 95 % de los casos su etiologa puede ser identificada EPIDEMIOLOGIA

La fascitis necrotizante es una enfermedad rara, en descripciones iniciales, la gangrena de Fournier se presentaba en hombres con edad promedio de 50 aos, aunque se ha reportado incremento en el sexo femenino. Tiene una incidencia de 1 en 7.500 y su frecuencia es mayor en pacientes de edad avanzada; su mortalidad se reporta entre 3 y 67% de los casos.11-14 Las comorbilidades predisponen su aparicin y empeoran su pronstico, como diabetes mellitus, senilidad, alcoholismo, terapia con corticoides, desnutricin severa, radioterapia, quimioterapia, defectos sensitivoneuronales, cardiopata orgnica, cirrosis, lupus erite53 matoso, promiscuidad, drogadiccin, VIH, falla renal y vasculitis. (15) El alcoholismo se ha visto asociado en un 25 a 50% de los pacientes; la diabetes mellitus en un 40 a 66%; as mismo se ha observado que la mortalidad de la Gangrena de Fournier es tres veces ms elevada en pacientes diabticos. 16 En los nios es menos frecuente; sin embargo, la letalidad estimada en nios hospitalizados vara ampliamente: desde 3 a 67% y ms de la mitad de las muertes ocurre en neonatos. Generalmente se le asocia a traumatismos, lesiones de varicela, infecciones postcircuncisin y onfalitis, y hay casos reportados en pacientes sometidos a quimioterapia, en los receptores de trasplante y en la infeccin por VIH/SIDA. En Mxico no se conoce su frecuencia en nios y adultos y la causa que precedi la infeccin se identifica en slo 61 a 82.5% de los casos. 17-19 ETIOLOGIA La gangrena de Fournier es una entidad de etiologa polimicrobiana y en promedio se aslan cuatro microorganismos diferentes, aerbios o anaerobios. Los organismos aerbicos se encuentran en el 10 % de los casos, los anaerbicos en 20, y el 70 % est constituido por flora microbiana mixta (aerobia y anaerobia). Un nico organismo se asla en menos del 10 %, y en el 90 % se encuentran entre 3 y 5 microorganismos. 20 Aerbicos gramnegativos: Escherichia coli. Pseudomonas aeruginosa. Proteus mirabilis. Klebsiella pneumoniae. Providencia stuartii. Cocos aerbicos grampositivos: Enterococos. Estafilococos aureus. Estafilococos epidermidis. B acterias anaerbicas. B acteroides fragilis. B acteroides melaninogenicus. Estreptococo. Clostridium. Se han documentado infecciones por hongos oportunistas como el Rhizopus arrihzus y mucor, los cuales causan una gangrena masiva y de alta virulencia asociada con una mortalidad del 75 %. 21, 22 Pero no solo la agresividad del agente etiopatognico tiene que ver con el curso tan trpido de la enfermedad, sino tambin juega un papel importante la localizacin anatmica de esta, por lo que se han identificado tres orgenes de mayor frecuencia: Causas ano rectales: Absceso isquiorectales e interesfinterianos, traumatismos proctolgicos, heridas de recto, empalamiento, biopsias rectales, ligaduras de hemorroides con bandas, dilataciones anales, procedimientos quirrgicos anorrectales, apendicitis, diverticulitis sigmoidea, carcinoma de colon sigmoide y recto.Causas urolgicas: Traumatismos urolgicos, procedimientos urolgicos rutinarios, absceso escrotal del diabtico, clculos uretrales, masaje prosttico relaciones sexuales, neoplasias: carcinomas, extravasacin proximal de la orina, secundaria a estenosis uretrales, divertculos uretrales y ruptura traumtica de la uretra, la gangrena de Fournier tambin se ha asociado con infecciones genitourinarias (hasta 35%). Causas ginecolgicas: Infeccin necrotizante del perin o de la vulva secundaria a abscesos de las glndulas de Bartholini episiotoma, endometritis por aborto, histerectoma, bloqueos cervicales o de nervios pudendos. 23 FISIOPATOLOGIA La Gangrena de Fournier se inicia a manera de infeccin necrosante de la fascia; la diseminacin de la infeccin depende de los planos aponeurticos anatmicos. El perin puede ser dividido en dos tringulos: un tringulo urogenital o anterior y el tringulo anorrectal o posterior. 24-26 El tringulo urogenital est limitado posteriormente por una lnea imaginaria que conecta las tuberosidades

de ambos isquiones, lateralmente por la rama del isquin y anteriormente por el pubis. El tringulo anorrectal est limitado posteriormente por el cccix, lateralmente por los ligamentos tuberosacros y anteriormente por la lnea imaginaria entre las tuberosidades de los isquin. 27 En las regiones perineal y genital se encuentran varios de los planos aponeurticos, entre ellos tenemos la fascia de Dartos, fascia de Buck y fascia de Colles.28, 29 navarro-vera ja Gangrena de fournier 54 |Volmen 3 | Nmero 1 | Enero-Marzo 2010 Revista d e Evidencia e Investi gaci n C l n ica Se relacionan entre s al mezclarse sus fibras o por proximidad fsica inmediata; los planos aponeurticos de los genitales prosiguen hasta la pared abdominal anterior y posterior. La fascia de Colles est fijada lateralmente a la rama del pubis y a la fascia lata; sta se une posteriormente con la fascia inferior del diafragma urogenital y se extiende anteriormente hasta envolver la fascia de Dartos en el escroto y el pene. En la unin penoescrotal, la fascia de Colles se une con los ligamentos suspensorios del pene y luego contina en la parte superior como fascia de Scarpa en la pared anterior del abdomen.13 Es bien conocido que la Gangrena de Fournier es una enfermedad polimicrobial, en la que los mecanismos de las bacterias involucradas son los siguientes:30, 31 1. Los bacteroides producen heparinasa, colagenasa y hialuronidasa, que inhiben la fagocitosis. 2. Las especies aerbicas causan agregacin plaquetaria y producen fijacin del complemento. 3. La especie de Staphylococcus tambin produce hialuronidasa. 4. La Escherichia coli produce lipopolisacaridasa, una endotoxina que est implicada en la trombosis de los vasos pequeos. Por eso, en el sinergismo bacteriano altera el mecanismo celular de defensa y la resistencia local del sujeto, comprometiendo su estado nutricional y vascular.30 La GF es una fascitis necrosante sinergista que culmina en trombosis de los vasos subcutneos pequeos y origina gangrena de la piel suprayacente; Se cree que la trombosis vascular se debe a la endarteritis obliterativa causada por la diseminacin de los microorganismos hacia el espacio subcutneo. La infeccin del tejido celular subcutneo con edema e inflamacin de un espacio cerrado dificulta el aporte sanguneo ocasionando hipoxia lo cual favorece el desarrollo de anaerobios facultativos y anaerobios obligados tales como E. coli, B. fragilis y Clostridium perfringens. Estos organismos anaerobios producen hidrgeno y nitrgeno que se acumulan en los tejidos ocasionando crepitacin.33-35 Los factores predisponentes son: 1. Demora en establecer el diagnstico porque el paciente no acude prontamente al mdico. 2. Tratamientos iniciales inadecuados o insuficientes. 3. Coexistencia de enfermedades como la diabetes que complican el cuadro infeccioso. La progresin de la enfermedad se da por dos vas: 1. La hematgena, a travs de la arteria pudenda interna y sus ramas que atraviesan la fosa isquiorrectal para terminar a nivel de la snfisis del pubis con la arteria cavernosa y dorsal del pene. 2. Los planos aponeurticos a lo largo de la aponeurosis de Colles del perineo, que se contina con la del Dartos del escroto y el pene, para dirigirse hacia arriba y convertirse en la aponeurosis de Scarpa del abdomen. En la patogenia propuesta para la gangrena de Fournier de origen uretral, las bacterias procedentes del tracto urinario infectan las glndulas periuretrales. En las infecciones no tratadas, o en los huspedes inmunodeprimidos, la infeccin, se puede extender hacia el cuerpo esponjoso, atraviesa la albugnea y alcanza la fascia de Buck. Si esta resulta daada se produce la diseminacin a travs de la fascia del Dartos comprometiendo el escroto y el pene. Tambin puede propagarse desde esta fascia hacia la fascia de Colles y la regin perineal o hacia la fascia de Scarpa y la pared

abdominal anterior. Ms infrecuente resulta la extensin desde la fascia de Colles a la fosa isquiorectal alcanzando el retroperitoneo y el espacio pararectal, aumentando la gravedad del proceso. La condensacin de la fascia de Colles en el cuerpo perineal evita, de forma caracterstica, la afectacin del margen anal, a diferencia de las infecciones de origen anorectal. Los testculos y los cuerpos cavernosos no suelen estar involucrados en el proceso necrtico, debido a su vascularizacin independiente, salvo en casos de gangrena muy evolucionados o cuando el foco infeccioso de sita en alguna de las siguientes localizaciones: orquitis, epididimitis, absceso escrotal e 55 implantacin de prtesis intracavernosa para disfuncin erctil. 36 Independientemente de que s la gangrena de Fournier es de origen genitourinario, colorectal o idioptico, el acontecimiento inicial es el establecimiento de una infeccin local adyacente al punto de entrada. Esta se extiende a planos profundos y progresa rpidamente hacia la endarteritis obliterante caracterstica, generando una necrosis vascular cutnea y subcutnea. La necrosis tisular resultante es secundaria a la isquemia y al efecto sinrgico de diferentes bacterias.37, 38 La consecucin de un medio hipxico es determinante en la patogenia de esta gangrena, ya que la baja presin de oxgeno es fundamental en la proliferacin de los microorganismos anaerobios caractersticos de ella. El consumo local de oxgeno por parte de los aerobios se combina con un menor aporte vascular secundario al edema y la inflamacin, pudiendo ser clave la trombosis de los pequeos vasos subcutneos.38 Cuando la infeccin compromete los tejidos profundos de la regin perianal, puede llegar hasta los espacios recto-vesical o presacro y extenderse tanto en forma extraperitoneal como retroperitoneal. 39 CUADRO CLINICO En porcentaje alto (30-50%), hay sintomatologa urinaria, la retencin es la ms frecuente. Varios autores coinciden en que el inicio de esta patologa es de carcter insidioso. Hay sntomas prodrmicos no especficos como malestar regional, que les impide sentarse y realizar movimientos amplios que posteriormente evolucionan a dolor, tumefaccin y eritema, configurando un cuadro de celulitis que puede comprometer por separado o en conjunto al pene, escroto y perin. Otras series lo reportan como un inicio rpido, con aparicin de sntomas generalmente perirectales e inespecficos, con fiebre, edema, dolor genital o perineal, rubor, tumefaccin de la zona afectada, eritema, escalofro, necrosis, crepitacin, retencin aguda de orina , nusea y vmito. Todos los pacientes presentan una combinacin de 4 o ms de estos sntomas.32, 40, 41 En el transcurso de las primeras 24 horas evoluciona a necrosis, crepitacin, olor ftido y exudado serosanguinolento oscuro. Entre las 48 y 72 horas siguientes el eritema toma color azul-negro y evoluciona hacia la necrosis de los tejidos. A los 4 a 5 das la gangrena es evidente, hay disminucin del dolor por necrosis de los nervios y entre los 8 y 10 das el tejido necrtico es separado por un proceso supurativo de los tejidos adyacentes.41 En cuanto a las manifestaciones sistmicas, stas suelen estar dadas por deterioro del estado general, marcada postracin, nuseas y vmitos, progresando a alteraciones hidroelectrolticas, sepsis, coagulopata, choque y muerte. Los pacientes en general realizan la consulta mdica una vez establecidas las lesiones necrticas, aunque algunos de ellos la efectan antes de ese estadio evolutivo. 42 DIAGNOSTICO Se basa principalmente en la clnica, mediante una historia completa y adecuada, que incluya los antecedentes y la sintomatologa presente. Se debe diferenciar de la gangrena de origen no infecciosa y secundaria a enfermedad vascular causada por diabetes mellitus o enfermedad renal. Es necesario descartar hematomas testiculares, hemorragia, tumores, epididimitis, orquitis y abscesos perirrectales, que

cursan con sintomatologa similar. 43-45 Dentro del rubro paraclnico es necesario valorar el cuadro hemtico, las pruebas de funcin renal, pruebas de coagulacin, realizar hemocultivos y cultivo de secreciones del rea necrtica, en el manejo inicial de la enfermedad. Posteriormente, se requieren estudios de electrlitos, de protenas sricas, albmina, de glicemia y los correspondientes a las enfermedades de base. En la radiografa simple de abdomen se evidencia la presencia de gas en la pared abdominal. Con la ecografa se delimita el compromiso de los tejidos blandos y los genitales con incremento en el grosor de la pared escrotal. La tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica son tiles cuando se sospecha compromiso de los tejidos profundos o en el espacio retro-peritoneal.46, 47 navarro-vera ja Gangrena de fournier 56 |Volmen 3 | Nmero 1 | Enero-Marzo 2010 Revista d e Evidencia e Investi gaci n C l n ica TRATAMIENTO Inicialmente se debe tratar el compromiso sistmico con el manejo hidroelectroltico, estabilizacin hemodinmica y la administracin de antibiticos de amplio espectro. El tratamiento antibitico debe ser instituido precozmente por va parenteral y se deben cubrir grmenes aerobios y posibles anaerobios, pudindose modificar el esquema inicial de acuerdo al resultado del antibiograma. Sobre este punto existe concordancia en cuanto a la combinacin de tres antibiticos que segn la literatura suelen ser Cefalosporinas de primera o tercera generacin, Aminoglucsidos y Metronidazol. 48 En el menor tiempo posible, se contina con el manejo quirrgico de las reas necrticas, que consiste en el desbridamiento radical y amplio de la piel y el tejido celular subcutneo comprometidos, en zonas sospechosas y reas donde el tejido se pueda separar fcilmente de la fascia, hasta encontrar tejido sano. La progresin de la enfermedad despus de la ciruga puede deberse a un desbridamiento inicial incompleto o una intervencin tarda, que aumentan la extensin del compromiso de los tejidos y la tasa de mortalidad. 43, 49 La cistotoma y la colostoma, no siempre son necesarias en el manejo quirrgico de la gangrena de Fournier, y no debern realizarse como protocolo de manejo quirrgico, nicamente cuando el criterio mdico quirrgico as lo indique. Si existe perforacin o compromiso del esfnter anal con incontinencia fecal definitiva o ha sido necesario el desbridamiento perineal posterior y genital extenso puede necesitarse colostoma, sonda vesical permanente o una cistotoma suprapbica. 47 Se contina un manejo integral que incluya el soporte nutricional, debido a que en estos pacientes se aumentan los requerimientos metablicos debido a estrs y a la prdida de protena por la gran cantidad de zonas expuestas. 39, 49 Despus de los lavados y desbridamientos necesarios para obtener un adecuado tejido de granulacin, se inicia la reconstruccin con injertos y colgajos segn la extensin y las zonas cruentas. El oxgeno hiperbrico es una alternativa favorable, ha demostrado su eficacia al disminuir la diseminacin de la fascitis, promover la granulacin despus del desbridamiento, mejorar el proceso de fagocitosis de los polimorfonucleares, estimular la angiognesis capilar, reducir el edema, aumentar el transporte intracelular de los antibiticos y ser txica para grmenes anaerobios principalmente en infecciones por Clostridium, aumentando la supervivencia en un 95%.50, 51 Sin embargo, no se le puede realizar en todos los sitios y su uso no supera en forma importante al tradicional esquema de mantener estabilizado al enfermo, ser agresivo en lo quirrgico y cubrir adecuadamente con antibiticos. Su uso est contraindicado en pacientes que sufran de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, broncoespasmos, sinusitis o epilepsia. 52 Los promedios de estancia hospitalaria varan de 15 a 49 das, o de 3 a 148 dependiendo de las series estudiadas, siempre con un promedio de 36 das.