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Repblica Federativa do Brasil Ministrio da Sade

SINAN
SISTEMA DE INFORMAO DE AGRAVOS DE NOTIFICAO FICHA DE INVESTIGAO

CLERA

CASO SUSPEITO: Em reas sem evidncia de circulao de V. cholerae patognico (Sorogrupos O1 e O139) - paciente com mais de 10 anos que apresente diarria aguda aquosa e abundante; paciente de qualquer faixa etria com histrico de deslocamento para reas com ocorrncia de casos de clera e cujos sintomas iniciaram nos ltimos dez dias de chegada; ou comunicantes de casos suspeitos de clera com diarria. Em reas com evidncia de circulao de V. cholerae patognico (Sorogrupos O1 e O139) - qualquer indivduo que apresente diarria aguda.
1 Tipo de Notificao 2 Agravo/doena 2 - Individual Cdigo (CID10) 3 Data da Notificao

Dados Gerais

CLERA
4 UF 5 Municpio de Notificao

A 00.9

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Cdigo (IBGE)

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6 Unidade de Sade (ou outra fonte notificadora) Cdigo

7 Data dos Primeiros Sintomas

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8 Nome do Paciente Notificao Individual
1 - Hora 2 - Dia 3 - Ms 4 - Ano

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9 Data de Nascimento 12 Gestante 13 Raa/Cor


1-Branca 4-Parda 2-Preta 3-Amarela 5-Indgena 9- Ignorado

10 (ou) Idade

11 Sexo M - Masculino
F - Feminino I - Ignorado

1-1Trimestre 2-2Trimestre 4- Idade gestacional Ignorada 9-Ignorado

3-3Trimestre 5-No 6- No se aplica

14 Escolaridade

0-Analfabeto 1-1 a 4 srie incompleta do EF (antigo primrio ou 1 grau) 2-4 srie completa do EF (antigo primrio ou 1 grau) 3-5 8 srie incompleta do EF (antigo ginsio ou 1 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginsio ou 1 grau) 5-Ensino mdio incompleto (antigo colegial ou 2 grau ) 6-Ensino mdio completo (antigo colegial ou 2 grau ) 7-Educao superior incompleta 8-Educao superior completa 9-Ignorado 10- No se aplica

15 Nmero do Carto SUS

16 Nome da me

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17 UF 18 Municpio de Residncia Cdigo (IBGE) 19 Distrito

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Dados de Residncia 20 Bairro 22 Nmero 21 Logradouro (rua, avenida,...) 23 Complemento (apto., casa, ...) 26 Ponto de Referncia 29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural 3 - Periurbana 9 - Ignorado

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Cdigo 24 Geo campo 1 27 CEP

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25 Geo campo 2 28 (DDD) Telefone

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30 Pas (se residente fora do Brasil)

Dados Complementares do Caso


31 Data da Investigao Antecedentes Epidemiolgicos 32 Ocupao

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33 Contato com Caso Suspeito ou Confirmado de Clera (at 10 dias antes do incio dos sinais e sintomas) 3 - Trabalho 4 - Creche/Escola 1 - Domiclio 2 - Vizinhana 5 - Posto de Sade/Hospital 7 - Outros:____________________________ 8 - Sem Histria de Contato 9 - Ignorado 6 - Outro Estado/Municpio 34 Nome do Contato 36 Endereo do contato (Rua, Av., Apto., Bairro, Localidade, etc) 37 Sugesto de Vinculo com: 1 - Consumo de gua no tratada 38 Sinais e Sintomas Assintomtico 2 - Exposio esgoto 3 - Alimento 4 - Deslocamento 5 - Outros _____________ 9 - Ignorado 35 (DDD) Telefone

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1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Cimbras Dor Abdominal Febre Choque

39 Desidratao 1 - No 2 - Algum Grau 3 - Grave 9- Ignorado

Dados Clnicos

Diarria Vmitos 41 Frequncia/Dia

40 Caracterstica da Diarria 1- Aquosa/ Amarelada 2- Aquosa/ gua de Arroz 3- Pastosa 9- Ignorado

42 Presena de Sangue? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado Sinan NET

43 Presena de Muco? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado SVS 04/10/2006

1 - At 5 Evacuaes 2 - De 6 a 10 Evacuaes 3 - De 11 a 20 Evacuaes 4 - Acima de 20 Evacuaes Clera

Atendimento

44 Tipo de Atendimento 3 - Domiciliar 48 Municpio do Hospital

1 - Hospitalar 4 - Nenhum

2 - Ambulatorial 9 - Ignorado

45 Data do Atendimento

46 Data da Internao

47 UF

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Cdigo

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Cdigo (IBGE)

49 Nome do Hospital

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50 Material Colhido 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

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Vmito

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Dados do Laboratrio

Fezes/Swab retal ou fecal

51 Data da Coleta

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52 Uso de Antibitico Antes da Coleta de Material 53 Caso Afirmativo, Qual? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 55 Caso Positivo 1 - Ogawa 57 Reidratao 1 - Via Oral 2 - Venosa 3 - Oral-Venosa 60 Classificao Final 1 - Confirmado 2 - Descartado

54 Resultado 1 - Positivo 2 - Negativo 56 Caso Negativo, Especificar

2 - Inaba 3 - Hikojima 4 - Outro Sorotipo 5 - No Vibrio 58 Utilizou Antibiticos 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 59 Caso Afirmativo, Qual?

Tratamento

61 Critrio de Confirmao/Descarte 1 - Laboratorial 63 UF 64 Pas 2 - Clnico-Epidemiolgico

Local Provvel da Fonte de Infeco (no perodo de 10 dias)


62 O caso autctone do municpio de residncia? Concluso 1-Sim 2-No 3-Indeterminado 65 Municpio Cdigo (IBGE) 66 Distrito

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67 Bairro

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68 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 70 Data do bito

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3 - bito por outras causas 9 - Ignorado

69 Evoluo do Caso 1 - Cura 2 - bito por clera

71 Data do Encerramento

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Informaes complementares e observaes


Deslocamento (datas e locais frequentados no perodo de 10 dias anteriores ao incio dos sinais e sintomas)

Data

UF

MUNICPIO

Pas

Meio de Transporte

Alimentos Consumidos na ltima Semana e Sugestivos de Contaminao

Tipo de Alimento

Local de Consumo

Observaes Adicionais

Investigador

Municpio/Unidade de Sade

Cd. da Unid. de Sade

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Nome Funo Sinan NET SVS

Assinatura 04/10/2006

Clera