SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

SKK : / / / 20..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIRIS HUTAPEA, Am.Keb,SST.

Pekerjaan : Praktek Mandiri Bidan

Menerangkan Bahwa :

Nama : ………………………………………………………………..

Umur : …………………… Tahun

Istri dari : ……………………………………………………………….

Pekerjaan : ………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

Pada Hari : …………… Tanggal ……………….. 20…. Pukul………Wib

Telah melahirkan seorang bayi :

Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan

Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya

Kelahiran Ke : ………..

Berat Badan : ……….. Kg

Panjang Badan : ……….. Cm

Diberi Nama : ……………………………………………………………….

Pematangsiantar, Tgl ……….. 20……

Penolong Persalinan

BIDAN RIRIS HUTAPEA, Am.Keb, SST.