Anda di halaman 1dari 10

No.

Fail Peribadi (JPN): JP(SB )/ C2-04/ 36138

Borang PJJ A (Pindaan 2009)

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA SECARA PENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN ARAHAN
1 2 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:> Salinan kad pengenalan > Salinan surat pengesahan jawatan > Salinan sijil SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti oleh pemohon.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh: H A J I M B I N A M I R S A L L E H

2 No. Kad Pengenalan: 3 Tarikh Lahir:

1 /

4 /

1 4 Hari

1 2 Bulan

1 9 7 Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas: S M K B U G A Y A W D T Poskod 9 6 1 9 3 0 9 0 8 9

Negeri - 7 8

S A B A H 2 1 0 0 samb.

No. Tel. Pejabat

5 Alamat Rumah: K G T O N G G U L W D T Poskod 9 7 1 4 3 0 8 0 1 0 - 9

A N G A N

Negeri

S A B A H (Rumah)

No. Telefon

(Telefon Bimbit)

6 Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf dengannya: 7 Bidang yang dipohon 8 Universiti yang dipohon : : PENDIDIKAN JASMANI DAN KESIHATAN

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KAMPUS TAWAU, SABAH

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA 2 9 0 1 Hari 0 1 Hari / 0 4 Bulan / 0 4 Bulan / 2 0 0 Tahun / 2 0 0 Tahun

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

4 Bidang Sijil & Tahun : C. PENGAKUAN PEMOHON

DIPLOMA PERGURUAN MALAYSIA ( KDC ) / 2001 - 2004

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tarikh :

18 JULAI 2011 Tandatangan Pemohon

D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN Sokong : Ulasan: Ya Tidak

Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI Saya menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan. Ulasan:

Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan Catatan: Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional. * Potong yang mana tidak berkenaan.

Borang PJJ A (Pindaan 2009)

K MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN PATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA ENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN

UF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan an. ohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen eperti berikut:-

sahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah ohon.

NSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KAMPUS TAWAU, SABAH

rangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Tandatangan Pemohon

* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua hon kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.

oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred Profesional.

No. Fail Peribadi (JPN): JP(SB )/ C2-04/ 36138

Borang PJJ B (Pindaan 2009)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / SAMBILAN ARAHAN
1 2 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan satu borang permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen berikut:> Salinan surat tawaran Universiti. > Salinan surat pengesahan jawatan > Salinan kad pengenalan > Salinan Sijil Guru/Diploma Pendidikan Borang permohonan yang lengkap hendaklah dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.

A MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh: H A J I M B I N A M I R S A L L E H

2 No. Kad Pengenalan: 3 Tarikh Lahir:

1 /

4 /

1 4 Hari

1 2 Bulan

9 7 6 Tahun

4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas: S M K B U G A Y A W D T Poskod 9 6 1 9 3 0 9 0 8 9

Negeri - 7 8

S A B A H 2 1 0 0 samb.

No. Tel. Pejabat

5 Alamat Rumah: K G T O N G G U L W D T Poskod 9 7 1 4 3 0 8 0 1 0 - 9

A N G A N

Negeri

S A B A H (Rumah)

No. Telefon

(Telefon Bimbit)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA 2 9 0 1 Hari 0 1 Hari / 0 4 Bulan 0 4 Bulan / 2 0 Tahun 0 5

2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :

3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :

2 0 0 Tahun

4 Bidang Sijil & Tahun :

DIPLOMA PERGURUAN MALAYSIA ( KDC ) / 2001 - 2004

C. MAKLUMAT PENGAJIAN 1 Nama Universiti: I N S T I T U T K A M P U S 2 Bidang Pengajian 3 Peringkat Pengajian 4 * Tempoh Pengajian: Tarikh Mula : : :

P E N D

K A N

G U

T A W A U

S A B A H

PENDIDIKAN JASMANI DAN KESIHATAN ( PENDIDIKAN RENDAH ) IJAZAH SARJANA MUDA PERGURUAN DENGAN KEPUJIAN PENDIDIKAN JASMANI DAN KESIHATAN ( PENDIDIKAN RENDAH )

1 1 / 0 6 / 2 0 1 1 Hari Bulan Tahun Tarikh Tamat : 1 1 / 0 6 / 2 0 1 5 Hari Bulan Tahun * Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini Dalam Waktu Pejabat

5 Masa Pengajian:

Luar Waktu Pejabat (Tandakan di kotak yang berkenaan)

6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau tidak: Ya / Tidak 7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu: 8 Tujuan mengikuti pengajian :

D. PENGAKUAN PEMOHON 1 Saya mengaku bahawa pengajian yang dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya. 2 Saya mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta merta. 3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

Tarikh :

18 JULAI 2011 Tandatangan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN 1 Sokong: 2 Tindakan Tatatertib : Jika Ada, Nyatakan i. Peringkat : ii. Jenis Hukuman: 3 Ulasan: Ya Ada Tidak Tiada

Pertuduhan

Rayuan

Hukuman

Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong : Ulasan : Ya Tidak

Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan * Tandatangan hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.

Borang PJJ B (Pindaan 2009)

Anda mungkin juga menyukai