Complicaciones quirrgicas de la cirrosis y de la hipertensin portal

Dr Carlos Alberto Soto Medina Residente de primer ao Ciruga General Dr. Carlos Rodrguez Montalvo ME Ciruga de Transplantes

Introduccin

Cirrosis del griego Kirros (amarillo-anaranjado) Cirrosis: Resultado nal de una serie de mecanismos de lesin hepatocelular 2 grandes fenmenos: insuciencia heptica e hipertensin portal Aprox el 15 % de los bebedores sufre de cirrosis alcohlica La cirrosis es 6to lugar de muerte en EUA en pacientes de 35 a 54 aos

ANATOMIA, FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION PORTAL

HIGADO: Aporte Sanguneo Doble Sistema Porta (2/3 del ujo y casi la mitad de la oxigenacin) y Arteria Heptica(1/3 ujo y ms del 50% de la oxigenacin) Flujo total-> 1500 ml x min (25% del GC) Flujo portal: regulado por vasoconstriccin y vasodilatacin del lecho arterial esplcnico Las arteriolas hepticas responden a catecolaminas y estimulacin simptica

Vena gstrica izq = estomquica izq

 Causa #1 de HTP preheptica-> es la

trombosis venosa portal (50% de HTP en la infancia) (HTP lado izq) suele ser por neoplasia o inamacin pancretica. El resultado es una HT venosa gastroesplnica-> varices gstricas. Por lo tanto el Tx es la esplenectoma

La trombosis aislada de la vena esplnica

La HTP intraheptica puede ser presinusioidal, sinusioidal y postsinusoidal (en gral es ms de 1 afectado) La causa #1 de HTP presinusoidal es la esquistosomiasis La cirrosis etlica la causa ms comn de HTP es sinusoidal (depsito de colgeno en el espacio de Disse) y post sinusoidal (ndulos regenerativos que distorsionan pequeas venas hepticas) Las causas postsinusoidales son raras> Budd-Chiari por oclusin o trombosis de la vena heptica(dolor abdominal, ascitis, esplenomegalia), pericarditis constrictiva e Insuciencia cardaca

 La HTP se dene como una presin mayor

de 5mm Hg en la Porta.

Se requieren 8-10 mm Hg para estimular

las vas colaterales portosistmicas y arriba de 12 mm Hg para que exista la posibilidad de vrices hemorrgicas. es decir: Presin portal/Presin de VCI

Se debe de medir en gradiente de presin

La red colateral que pasa por las venas gstrica izquierda y gstricas cortas hasta la vena cigos es la ms importante en la clnica-> vrices esofgicas

Estudio de paciente con Cirrosis

Diagnstico de la hepatopata subyacente Estimacin de las reservas hepticas

funcionales

Denicin de la anatoma venosa portal y

estudio hemodinmico del hgado digestiva alta (en caso que haya)

Identicacin del foco de la hemorragia

Exploracin Fsica

Pruebas de laboratorio
La cirrosis suele acompaarse de anemia,
leucocitopenia y trombocitopenia.

La coagulacin puede alterarse por la

prolongacin del TP (va extrnseca)

Las pruebas de funcin heptica elevadas ALT-AST superior a 2 obliga a sospechar al

alcohol como causa de la hepatpata

Hay que solicitar serologa de hepatitis viral

 El hepatocarcinoma es un tumor primario Un deterioro funcional heptico sbito

muy comn,VHC ,VHB y cirrosis aumentan riesgo de aparicin del mismo. hace sospechar de un hepatocarcinoma, que se dx en 60% de los casos por elevacin de la A-Feto protena. TC screen

Hiponatremia, hipokalemia, ac metablica.

Biopsia heptica
Para conocer la causa y evaluar actividad Contraindicada en coagulopata y ascitis
moderada

La biopsia x laparoscopia, ms segura y

menos falsos negativos

Medicin de la reserva heptica funcional

Child-Pugh, la mejor para predecir evolucin

quirurgica o dictaminar pronstico a largo plazo

Mortalidad Quirrgica A-> 5% B-> 15% C-> 25%

CHILD-PUGH

Evaluacin hemodinmica heptica

La angiografa selectiva representa el

mtodo ms habitual para visualizar el sistema venoso portal, y perfusin heptica, hoy en da la TC, ECO doppler y RMN la han desplazado examinar permeabilidad y el estrechamiento del las TIPS

El ECO doppler se ha empleado para

Reconstruccin 3D de un angiograma por TC

Diagnstico de la hemorragia

Si no hay hematemesis-> SNG, esto para

vericar si el sangrado es de TD alto.

La piedra angular es la endoscopa, antes de El STDA en px con HTP -> 90% es por la
misma HTP y 10% por Sd MW y lceras

realizarla hay que estabilizar hemodinamicamente y evacuar los cogulos

Varices esofgicas 80%, vrices gstricas 20%

Hemorragia por vrices

Es la complicacin ms peligrosa de la HTP y responde a 30% de todas las muertes de los cirrrticos Cada episodio de sangrado tiene una taza de mortalidad de 25-30%. Este es mayor en los pacientes Child C (50%) El mayor riesgo de resangrado es en los primeros das y desciende despus de la 6ta semana

Patogenia
Red colateral de ujo portal a gran presin, por las venas gstrica izq y der y las venas gstricas cortas hasta el sistema cigos Ley de Laplace: la tensin de la pared varicosa se relaciona directamente con la presin transluminal y el dimetro de la vrice e inversamente con el espesor de la pared varicosa

Tratamiento de episodio agudo

El tratamiento endoscpico es la piedra

angular, cotrola 85% de las veces.

La farmacoterapia se ha observado con una

ecacia similar y se puede realizar en cualquier hospital

El tamponamiento con globo puede salvar

al paciente que no responde a tratamiento pero esta cayendo en desuso

Reanimacin y diagnstico

La prioridad mxima es restablecer volemia Soluciones Cristaloides isotnicas Cruzar y tipicar sangre El estado de hidratacin se evala mediante
la PVC, diuresis o Swan Ganz.
arteria pulmonar

 Si el TP se prologa ms de 3 seg (18)-> PFC Transfusin plaquetaria slo si la cuenta es

menor de 50 000

Si no se controla puede realizarse un TIPS o

intervencin quirrgica temprana

TIPS: Derivacin portosistemica intraheptica transyugular PFC: Plasma fresco congelado

Farmacoterapia

La vasopresina (vasocostrictor esplnico) se administra con nitroglicerina para ayudar a sus efectos sec. Somatostatina o Ocretida (anlogo) menos efectos secundarios y resultados similares

Tamponamiento con globo

Sonda Sengstaken-Blakemore, detiene el sangrado activo 85% de las veces. Resangrado al desiar el globo en 50% Perforacin esofgica, necrosis isqumica (potencialmente letales)

Tratamiento endoscpico

Esleroterapia o ligadura con banda. (ecacia similar) Mortalidad 1-3% por perforacin, o emperoramiento del sangrado Si en 2 sesiones no cede la hemorragia, la mortalidad aumenta a ms de 50%

Derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS)

La TIPS es una tcnica que se obtiene

descompresin portal sin ciruga.

El acceso a una rama venosa portal

intraheptica de gran calibre se obtiene mediante la puncin de la vena

TIPS
Se introduce una aguja desde la vena supraheptica hasta la rama venosa portal. Se coloca gua metlica Se crea un trayecto parenquimatoso heptico dilatado con globo Se introduce prtesis metlica expansible

TIPS

Se esta utilizando ms para tratamiento denitivo de los pacientes que sangran por HTP. Alta incidencia (50%) de estenosis durante el primer ao. (se corrige con globo expansor).Y del 10 al 15% sufren de obstruccin total Cortocircuito no selectivo, 30% encefalopata post-TIPS El resangrado disminuye considerablemente Los pacientes candidatos de excelencia son aquellos en espera de translante heptico donde la endocopa y la farmacoterpia no ha funcionado. El paciente queda protegido de sangrado y facilita el transplante

Derivaciones Porto-sistemicas

Costituyen sin duda la manera ms ecaz

para prevenir las recidivas hemorrgicas

La derivacin de sangre portal contiene

hormonas hepatotropas, nutrientes y toxinas cerebrales (descoprimen), selectivos (compartimentan) y parciales

Las DPS pueden clasicase en no selectivos

Derivaciones no selectivas
Termino lateral laterolateral

Injertos sinteticos o de vena autoctona en distintos lugares 35% se estenosa. Esto se puede evitar con vena autoctona (VENA YUGULAR INETRNA)

Derivan todo el ujo sanguneo portal del hgado

Derivaciones no selectivas
No aumenta la sobrevida a largo plazo vs tratamiento mdico

Datos acumulativos de la supervivencia extrados de 4 ensayos controlados sobre cortocircuito portocava vs tratamiento mdico convencional

Derivaciones no selectivas Indicaciones

Casos urgentes en las que las medidas no

quirrgicas no controlan la hemorragia refractaria al tratamiento mdico heptico cuya hemorragia no se controla con tx mdico o TIPS

Hemorragias por varices y ascitis

Estados de transicin al transplante

Derivaciones Selectivas

La derivacin esplenorrenal distal (Warren), anastomosis de la vena esplnica y la vena renal izquierda + interrupcin de vasos colaterales

Derivaciones Selectivas

Como se mantiene la presin de la mesentrica, el ascitis se agrava No se ha demostrado con mejor supervivencia a largo plazo vs las no selectivas. Menor encefalopata, mejor calidad de vida En comparacin con TIPS, tasas mas bajas de recidiva hemorrgica, encefalopata y trombosis del cortocicuito. La prevalencia de ascitis menor con TIPS

Derivaciones Parciales

Prtesis de pequeo dimetro (8-10mm), descomprime y preserva ujo heptico

Transplante heptico

Es la nica alternativa que corrige la

hepatopata

Contraindicado en pacientes con

alcoholismo activo o esquistosomiasis

encefalopatia fatiga dolor oseo

Pacientes con buena reserva heptica

(Child C) o mala calidad de vida

responden mejor a otros tratamientos (farmacolgico, endoscpico,TIPS

Pacientes con reserva heptica limitada

Algoritmo para el tratamiento denitivo de la hemorragia por varices

GRACIAS