VALORACION

ANAMNESIS
Fecha de
evaluacin__________________
Nombres y apellidos____________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento______________________________________________
Gnero________

Estado Civil____________

Escolaridad___________________

Ocupacin anterior_____________

Procedencia__________________

ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos______________________________________________________________
Txico alrgicos ________________________________________________________
Farmacolgicos __________________________________________________________
Quirrgicos______________________________________________________________
Traumatolgicos__________________________________________________________
Psiquitricos_____________________________________________________________
Hospitalarios_____________________________________________________________
Genicoobstetricos_________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: ___________________________________________
DIAGNOSTICO MDICO:_________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________
CRONOLOGIA DE LA PATOLOGA: ________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________

VALORACION FISIOTERAPUTICA
REVICION POR SISTEMAS (Escribir las cifras marcar con una X segn
corresponda)
SISTEMA
RESPIRATORIO

SISTEMA
CARDIOVASCULAR

SISTEMA
GENITOURINARIO

SISTEMA
DIGESTIVO

Frecuencia
respiratoria:

Frecuencia cardiaca:

Continencia urinaria:

Va de alimentacin:

Patrn:

Tensin arterial:

Vedija espstica:

Estreimiento:

Modalidad:

Llenado capilar:

Vejiga flcida:

Continencia fecal:

Observaciones:

Observaciones:

Observaciones:

Observaciones:

PIEL Y FANERAS

ITEM A EVALUAR

CONSERVA
DA

ALTERADA

LOCALIZACIN Y
OBSERVACIONES

Hidratacin
Sudoracin
Pigmentacin
Textura
Vascularizacin
Elasticidad
Movilidad
Flexibilidad
Extensibilidad

PROPIEDADES
TRFICAS DE LA
PIEL
PROPIEDADES
MECANICAS DE
LA PIEL
CABELLO
NAS

OBSEVACION GENERAL: ______________________________________________

_____________________________________________________________________
ESTADO DE CONCIENCIA (Marque con una X)
ESTADO DE
CONCIENCI
A

ALERTA

CONFUSO

SOMNOLIENT
O

ESTUPOROS
O

COMA

ESFERA MENTAL SUPERIOR: (Escriba C: Conservado y A: Alterado)

Orientacin
Person
a

Tiempo

Memoria
Espacio

Inmediat
a

Anterograd
a

Gnosias
Visual

Auditiv
a

Olfativ
a

Gustativ
a

Tctil

Praxias
Retrograda

Comunicacin
(marque con
una X)
Verb
No
al
verb
al

Ideacional

Ideomotor
a

Lenguaje
(marque con una X)
Coherent
e

Fluido

Construccion
al

Lateralidad
(der o izq)

Vestir

Orolingofaci
al

Juici
o

Clculo

DOLOR: Si_______

No_______

Localizacin del
dolor

Frecuencia del dolor

Con que aumenta

Con que disminuye

SENSIBILIDAD (Escriba C: Conservada o A: Alterada)

TACTO

SUPERFICIAL
DOLOR TEMPERATU
RA

PROFUNDA
PRESI
VIBRACI
N
N

De
r

De
r

De
r

Iz
q

Iz
q

Der

Izq

Izq

Der

Izq

SENSIBILIDAD CORTICAL (Escriba C: Conservada o A: Alterada)

BAROGNOSIA
Der

izq

MORFOGNOSIA
Der

izq

ESTEROGNOSIA
Der

izq

TOPOGNOSIA
Der

izq

GRAFESTESIA
Der

izq

DISCRIMINACION DE
DOS PUNTOS
Der
izq

TONO MUSCULAR
OBSERVACIN

PALPACIN

MOVILIZACIN

LOCALIZACIN

Grado
segn
escala
de
Suzann
Cambell
(-3
a
+3

T1)
________________________
Grado
segn
escala
de
Asworth
modificada
(0-4)
_____________________________
Observaciones_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VALORACIN FUNCIONAL (Marque con una X):

SEGMENTO
CABEZA

HOMBRO

CODO
ANTEBRAZO
MUECA

DEDOS

TRONCO

CADERA

RODILLA
CUELLO DE
PIE

GRUPO
MUSUCULAR
Flexores
Extensores
Inclinadores
Rotadores
Flexores
Extensores
Aductores
Abductores
Rot. Int.
Rot. Ext.
Flexores
Extensores
Supinadores
Pronadores
Flexores
Extensores
Desv. cubital
Desv. Radial
Flexores
Extensores
Aductores
Abductores
Flexores
Extensores
Inclinadores
Rotadores
Flexores
Extensores
Aductores
Abductores
Rot. Int.
Rot. Ext.
Flexores
Extensores
Plantiflexore
s
Dorsiflexores
Inventores
Evertores

Bueno

DERECHA
Regular

Malo

Bueno

IZQUIERDA
Regular

Malo

OBERVACIONES______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________
ACTIVIDAD MOTORA VOLUNTARIA (Marque con una X)
POSICIONES
Supino Prono

Adopt
a

Mantiene

Adopta con ayuda

Mantiene con
ayuda

No
adopta

Prono - Supino
Supino - Sedente
Sedente Cuadrpedo
Sedente - Bpedo

Traslados (Independientes Asistencia personal No personal Ambos

Descripcin)
ACTIVIDAD MOTORA INVOLUNTARIA
MOVIMIENTOS ANORMALES (Marque con una X)
MOVIMIENTO ANORMAL
Temblor en reposo
Temblor Intencional
Temblor postural
Corea
Atetosis
Mioclonas
Distonas
Galismo
Tics
Ataxia

PRESENTE

AUSENTE

LOCALIZACIN

OBSERVACIONES_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
COORDINACIN (Marque con una X)
VELOCIDAD
TIPO

PRUEBA

VISOMANUAL

Dedo - nariz
Dedo - oreja
Taln - rodilla
Taln - glteo

VISOPEDICA

BUENO
D
I

REGULAR
D
I

PRESICIN
MALO
D
I

BUENO
D
I

REGULAR
D
I

MALO
D
I

EQUILIBRIO (Marque con una X)

POSICIN
ESTTICO

DINMIC
O

BUEN
O

REGULA
R

MAL
O

OBSERVACIONES

Sedente
Cuadrpedo
Bpedo
Supino a sedente
Sedente a cuadrpedo
Cuadrpedo a rodillas
Sedente a bpedo

OBSERVACIONES_____________________________________________________________
_______________________________________________________________
REACCIONES PROTECTIVAS (Marque con una X)
REACCION

DESENCADENA

NO DESENCADENA

OBSERVACIONES

Anterior
Posterior
Lateral derecha
Lateral izquierda

DEFORMIDADES Y AYUDAS ORTSICAS____________________________________

______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
EDEMA

SI________

LOCALIZACIN

NO________ (Marque con una X)

SIGNO DE
FOBEA
+
-

MEDIDA CIRCUNFERENCIAL (En centmetros)

TROFISMO MUSCULAR (Medida en centmetros)

MIEMBROS
SUPERIORES
BRAZO
ANTEBRAZO
MIEMBROS
INFERIORES
MUSLO
PIERNA

POSTURA_____
SEGMENTO
CABEZA
HOMBROS
CLAVCULAS
FLANCOS
MIEMBROS
SUPERIORES
TRONCO
COLUMNA CERVICAL
COLUMNA DORSAL
COLUMNA LUMBAR
PELVIS
ESPINAS ILIACAS
ABDOMEN
PLIEGUES GLTEOS
CADERA
MIEMBROS
INFERIORES
RODILLAS

DERECH
O

IZQUIERDO

DIFERENCIA

OBSERVACION
ES

DERECH
O

IZQUIERDO

DIFERENCIA

OBSERVACION
ES

ACTITUD POSTURAL_____
VISTA
ANTERIOR

Posicin______________

VISTA POSTERIOR

VISTA LATERAL

CUELLO DE PIE
PIE
HALLUZ
POLIGONO DE APOYO

OBERVACIONES______________________________________________________________
_______________________________________________________________

OBSERVACIONES GENERALES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___
DIAGNSTICO FISIOTERAPUTICO
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
OBJETIVO GENERAL_____________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________________________
OBJETIVOS ESPECFICOS

CONDUCTA

FISIOOLOGIA

PRONOSTICO FISIOTERAPEUTICO________________________________
___________________________________________________________

FIRMA EVALUADOR__________________________.