10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
NAMA SASARAN
IDENTITAS
TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh 2019- PABRIK/MERK
04-26]
CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]
JENIS VAKSIN 2
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
VAKSIN 2
TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh 2019- PABRIK/MERK
04-26]
CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]
JENIS VAKSIN 3 JUMLAH DOSIS PEMBERIAN
TANGGAL KADALUARSA [Tahun-
NO BATCH
Bulan-Hari contoh 2019-04-26]
VAKSIN 3
PABRIK/MERK VVM
CARA PEMBERIAN IMUNISASI LOKASI PEMBERIAN IMUNISASI
KUALIFIKASI
JAM PEMBERIAN IMUNISASI PEMBERI
Format [JAM:MENIT] IMUNISASI
DATA MA
TANGGAL
TEMPAT PEMBERIAN
PELAYANAN IMUNISASI [Tahun- BENGKAK
IMUNISASI Bulan-Hari contoh DEMAM DILOKASI
2019-04-26] SUNTIKAN
DATA MANIFESTASI
MERAH
DILOKASI MUNTAH LAINNYA
SUNTIKAN
batuk/pilek
sakit kepala
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementeria
Gedung Sujudi Lantai 11
Jl. HR Rasuna Said Blok X.5 Kavling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
(021) 5201590 info@keamananvaksin.go.id
PANDUAN
1. FORM - KIPI adalah form yang disiapkan secara Offline bagi puskesmas
atau rumah sakit yang melaporkan kasus KIPI tetapi terkendala oleh jaringan
internet sehingga tidak dapat membuka website
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ untuk melakukan pelaporan
2. Pengisian disediakan dalam format combobox untuk beberapa data yang
dibakukan, jika pilihan belum terakomodir maka puskesmas atau rumah sakit
dapat menghubungi Dirjen Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2. Jika jaringan internet tersedia maka puskesmas wajib melakukan upload
form KIPI kesitus http://keamananvaksin.kemkes.go.id/ pada menu KIPI
dengan menekan tombol IMPORT
3. Form KIPI ini hanya untuk pelaporan kasus KIPI non Serius.
4. Untuk Kasus KIPI Serius diwajibkan untuk mengisi data pada
http://keamananvaksin.kemkes.go.id/
HATAN REPUBLIK INDONESIA
engendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI
ng Sujudi Lantai 11
vling 4-9 Jakarta Selatan, 12950, Indonesia
info@keamananvaksin.go.id