FORMULIR LAMPIRAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO: 143/MENKES/PER/VI/77 TGL: 01 JULI 1997 HASIL PENGUJIAN KESEHATAN NO:812, 7464 /RSU/20 Dokter Pengujitersendiri/Teman penguji keschatan/Team Penguji Kesehatan Pegawai Negeri Sipil di Dompu yang di tetapkn berdasarkan keputusan Kepala Kantor Departemes Kesehatan Dati [Nusa Tenggara Barat Nomor : 893/33/Kepeg/V1/2005 Tanggal: 11 uni 2005 yang anggota nya dalam hal ini telah menjalankan tugasnye dengan mengingst ‘Sumpab/Janji yang telah di ucapkan mereka waltu menerima jabatannya menerangkan bahwa : Nama TLALU M. BISRI SYAMSUA Nama NP +: 20030210 209203 1 003 KARPEG Pekerjaan : CPUS PENSAGA TAHANAN Golongan Alamat —:2in-Tgh Badarusidin,Dusun Bagu Barat. Dese Bags. Kee Pringgaro, Kab: borsook Tenge, NTS Telah diperiksa dengan teliti atas Permintan__Kegela Lembagt Pamagyarakedac #ls 16 Dompy Dengan SuratNomor_w9.21.0/5.AS $-&P.o2 08 -383 __Tanggal_ 21 Febcaait i 2003 ‘Dan berpendapat bahwa yang diperiksa ‘Memenuhi Syarat untuk semua jenis pekerjaan peda umumnya ”” Memenuhi Syarat untuk semua jonis pekerjaan tertentu ¢. Dapat diterima dengan syarat untuk (a) dan (b)tersebut di atas 4. Untuk sementara belum memenuhi syarat keschatan dan memerukan pengobatan‘perawatan atau di tolak untuk sementara ce. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipl atau ditolak. - Hiasil pengujian Keschatan atas Nama DPT/TPK (Peraturan Penguijay Kesehatan) Nomor: Kp.01.02.0136 Tanggal 26 April 2005 ‘TEMBUSAN DISAMPAIKAN KEPADA YTH. |. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTB i-Mataram ei Kepala Dinas Kesehatan Kbupaten Dompu di-Dompuye PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU Ee BADAN LAYANAN UMUM DAERAH a RUMAH SAKIT UMUM DAERAH df JI, Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411 - 21118 = pag Email: rsuddompu@gmail.com Web: rsud.dompukab.go.id Sy SURAT KETERANGAN DOKTER Nomor : 812/ 34a /RSUD/2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur Rumah Sakit Umum Dompu menerangkan dengan sebenar- benamya bahwa : Nama Pasien — ; LALU M. BISRISYAMSURI denis Kelamin —: Laki-laki ‘Tempat, Tgl Lahir: BAGU 10-03-2003 Pekerjaan cCPNS Alamat : BAGU BARAT DESA BAGU KEC PRINGGARATA Berdasarkan Pemeriksaan ke tan pada tanggal 24-02-2023 Nomor Rekam Medis 631669 Nomor register pendaftaran RS181534155 Dinyatakan SEHAT / TIDAK@S@AAT jasmani dan rohani untuk keperluan USUL PENGANGKATAN MENJADI PNS Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan Tinggi Badan: (69 oO~ Berat Badan: Qq_ . Tensi lL 197: 11001 1 005 Mif- 19710816 201002 1 00:PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH d: JI, Kesehatan No, 1 Dompu Telp. (0373) 21411 - 21118 X f Email: rsuddompu@gmail.com Web: rsud.dompukab.go.id SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA ‘Nomor : 443/ 202. /RSUD/202 Yang bertanda tangan di bawah ini, Direktur Rumah Sakit Umum Dompu menerangkan dengan sebenar- benamya bahwa Nama Pasien LALU M. BISRI SYAMSURI Jenis Kelamin§ —: Laki-laki ‘Tempat, Tgl Lahir : BAGU 10-03-2003, Pekerjaan : CPNS Alamat : BAGU BARAT DESA BAGU KEC PRINGGARATA Berdasarkan Pemeriksaan urine pada tanggal 24-02-2023 DITENYSEAN / TIDAK DITEMUKAN adanya unsur NARKOBA golongan 1, METHAMPHETAMINE 2. MORPHINE, 3. BENZODIAZEPINES 4. CANNABINOID. 5. COCAINE, Demikian surat keterangan ini kami buat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan Dompu, 24-02-2023 hur Rymah Sakit Umum Dompu Ir. ALIEF FIRYASA MAULANA -PT197108162010011005