Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : KABAYAN
Tempat/Tgl Lahir : Garut, 14 - 01 - 1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Tempat Tinggal : Dusun Cieunteung RT.08 RW.002
Desa Sindangherang, Kecamatan Banngunanyar
Kabupaten Garut

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keadaan ekonomi keluarga saya miskin/tidak mampu.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap untuk diperoses sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku.

Sindngherang, 13 Oktober 2021


Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp. 10.000

KABAYAN

Mengetahui:
Ketua RT. 008 Ketua RW. 002

YANA SUNARYA SALI

Kepala Dusun Cieunteung

( Heru Gope)

Anda mungkin juga menyukai