4- DISFUNES RESPIRATRIAS A vida humana depende da troca sistemtica de gases, realizada Pelo sistema respiratrio.

A respirao composta de dois movimentos - a inspirao e a expirao - que correspondem expanso e ao relaxamento da musculatura pulmonar e da parede torcica. O ato de respirar mantm um padro regular e ininterrupto, varia de 12 a 20 respiraes por minuto, no adulto. essencial para a vida, pois responsvel 1 pela absoro de oxignio pelas clulas e a eliminao do gs carbnico pelos pulmes. O ar entra pelo nariz, onde purificado e aquecido. Passa pela faringe, laringe e segue pela traquia, brnquios e bronquolos. Os brnquios e os bronquolos so revestidos de clios que realizam o movimento de varredura, retirando, assim, muco e substncias estranhas ao pulmo. O ar chega ento aos alvolos,havendo a a troca gasosa entre oxignio e gs carbnico. A tosse um mecanismo fisiolgico de limpeza das vias Areas, portanto no deve se abolida. Assistncia Clnica Os pulmes, em nmero de dois, ocupam a caixa torcica. Existem ainda msculos que auxiliam no movimento respiratrio, tambm Chamados de msculos acessrios da respirao, dentre eles: o diafragma, os intercostais e o esternocleidomastide. Estudaremos as doenas respiratrias mais incidentes em nosso meio, dentre elas as de origem infecciosa, neoplsica e as crnico degenerativas (doena pulmonar obstrutiva crnica DPOC). A DPOC se caracteriza por alteraes progressivas da funo pulmonar, resultando em obstruo ao fluxo areo. constituda pelo enfisema, bronquite e asma. 4.1 Enfisema uma doena crnica irreversvel, caracterizada por obstruo brnquica e distenso alveolar. H perda da elasticidade dos pulmes, destruio alveolar e capilar por acmulo de ar nos alvolos. medida que a destruio alveolar progride, as trocas gasosas diminuem. H uma adaptao progressiva com a convivncia de menor taxa de oxignio no organismo, tornando, por isso mesmo, a pessoa intolerante a altas taxas de oxignio. Dentre os fatores de risco, destacamos o fumo e a poluio ambiental persistente. A asma, a tuberculose e o envelhecimento favorecem o surgimento do enfisema em conseqncia da fibrose, com perda da elasticidade pulmonar. Essa doena caracterizase por evoluo lenta e gradual. Na fase tardia, o paciente apresenta cansao aos

esforos rotineiros, tosse produtiva, desconforto relacionado com a menor capacidade de respirar (dispnia), uso abusivo da musculatura acessria, definindo o trax em barril agitao/sonolncia, dificuldade de concentrao, tremor das mos e anorexia com perda de peso. O consumo do tabaco um fator de risco importante para adoecer, sendo a principal causa de cncer de pulmes e de DPOC. No entanto, o abandono do hbito de fumar est relacionado com a dependncia qumica e psquica e requer uma ateno especial, que no apenas o uso de jarges como: Pare de fumar!. 2 Trax em Alguns exames so solicitados para avaliar a capacidade respiratria individual e o tamanho da leso, dentre eles a tomografia computadorizada e a espirometria. As complicaes freqentes do enfisema so o pneumotrax e a insuficincia respiratria aguda.

4.2 Bronquites Crnicas A bronquite crnica caracteriza-se pelo aumento das glndulas produtoras de muco dos brnquios, manifestando-se por tosse matinal, com excesso de secreo espessa, esbranquiada e viscosa. Muitas vezes confundida com o estado gripal, porm se diferencia pela sua durao que pode se estender at dois meses (gripe mal curada). Embora a causa no esteja esclarecida, est diretamente relacionada ao hbito de fumar. Outros fatores, como a idade, a predisposio gentica, a poluio atmosfrica, a exposio contnua ao ar frio e umidade e contatos com poeiras industriais, favorecem o aparecimento da doena. medida que os perodos de infeco se tornam mais freqentes, o muco pode apresentar-se: amarelado, esverdeado, acinzentado e at purulento. A evoluo da bronquite culmina com a leso da camada interna dos brnquios, prejudicando a ventilao e a funo cardaca. Nessa etapa da doena, os sinais associados so: cianose, edema e acesso de tosse noturna. As principais complicaes da bronquite crnica so a infeco pulmonar, a insuficincia cardaca e o enfisema.

4.3 Asma uma doena comum, podendo ser reversvel,afetando cerca de 10% da populao, abrangendo indivduos de todas as idades. Consiste na obstruo dos bronquolos, em decorrncia do brnquio espasmo (estreitamento dos brnquios), associada ao edema das

mucosas e produo excessiva de muco (catarro). Os principais sintomas da asma so: tosse seca, dispnia e sibilo. Estas manifestaes ocorrem em crises de durao varivel, podendo ser de minutos, horas e at de dias. A asma pode ser causada por vrios fatores, entre eles: os ale-rgenos (poeira domiciliar, caros, poluio ambiental, plos de animais e alguns alimentos); infeces respiratrias; fatores emocionais; atividade fsica intensa; alguns medicamentos; hereditariedade e alteraes climticas. Espirometria a aferio da capacidade respiratria dos pulmes, atravs de um instrumento denominada 3 esfermetro, o qual mede o ar inalado e exalado dos pulmes. Pneumotrax o acmulo de ar no espao intra-pleural, alterando a mecnica respiratria e as trocas gasosas.

34 Assistncias Clnica

O tratamento da asma aguda visa restaurar a funo pulmonar rapidamente, evitar complicaes e controlar os fatores desencadeantes das crises. Considerando que as alteraes nos brnquios so semelhantes para as trs situaes descritas, os cuidados de enfermagem sero abordados conjuntamente. importante o envolvimento dos familiares em todas as etapas dos servios a serem prestados, quais seja controle dos fatores de risco: fornecer orientaes quanto aos fatores desencadeantes de crises, auxiliando os portadores a reconhecerem os sinais e sintomas iniciais da crise; uso de medicaes broncas dilatadoras, muco ltico e corticides prescritos; monitoramento da funo respiratria: atravs do controle dos sinais vitais; avaliao da colorao e temperatura da pele, da mucosa e do nvel de conscincia; oxigeno terapia: administrar oxignio conforme orientaes do enfermeiro e/ou mdico; ! Fluidificao e expectorao de secrees: atravs da hidratao, do estmulo de tosse e nebulizao; ensinar o uso da musculatura acessria; orientar quanto importncia de manter atividade fsica regular (caminhadas e natao); preveno de infeces respiratrias: orientar quanto exposio a riscos de infeco; evitar ambientes fechados; agasalhar-se adequadamente e manter nutrio adequada; exerccios respiratrios: orientar quanto importncia da realizao freqente dos exerccios e sua finalidade; ensinar as tcnicas mais modernas como a da respirao diafragmtica, respirao com lbios entreabertos, etc.; fisioterapia respiratria: a fisioterapia para limpeza das vias area inferiores importante, mas

passvel de superviso de profissional especializado. O cliente deve ser orientado encaminhado. Um nico ataque de falta de ar no significa, necessariamente, que seja asma. Certas infeces e algumas substncias qumicas podem causar falta de ar, e isso dura pouco tempo. A administrao de oxignio pessoa com enfisema s poder ser feita sob estrita prescrio, pois o fornecimento acima do permitido pode inibir o centro 4 respiratrio. Atualmente, a vacina que previne a gripe uma grande aliada no controle destas afeces, especialmente nos idosos que so mais susceptveis.

4.4 Pneumonia a inflamao do parnquima pulmonar, associada 0ao aumento acentuado dos lquidos intersticial e alveolar. A pneumonia tem como causa: microorganismos (bactrias, vrus, fungos e protozorios); bronca aspirao que ocorre por aspirao de alimentos lquidos ou vmitos inalao de substncias txicas ou custicas, fumaas, poeiras ou gases. A fisiopatologia da pneumonia simples. As bactrias chegam aos pulmes pelas vias areas ou, no caso de bacteremia, atravs do sangue. Ali se instalam, se reproduzem, lesam o tecido e so atacadas e fago citadas pelo polimorfo nucleares. Os polimorfos morrem aps a fagocitose, liberando substncias txicas s bactrias e que tambm lesam o tecido pulmonar. A mistura das clulas lesadas, bactrias e polimorfos nucleares mortos que forma a purulncia do escarro na pneumonia. Alguns fatores de riscos propiciam o desenvolvimento da pneumonia, entre eles destacamos: ambientes aglomerados e mal ventilados; desnutrio; tabagismo;imobilidade no leito; risco para bronca aspirao: hrnia de hiato, posicionamento incorreto da sonda nasogstrica ou posicionamento no leito do paciente menor que 30 graus; indivduos imunossuprimidos; colonizao de bactrias provindas do trato digestivo com dieta zero; condies que diminuam movimento ciliar e reflexo de tosse; falta de assepsia no ambiente hospitalar. As principais manifestaes da pneumonia so: febre alta (38C), calafrios, mal-estar, tosse curta e incessante. Dependendo da gravidade da pneumonia, outros sintomas podem aparecer, tais como: cianose em lbios e leito ungueal, ansiedade e confuso mental,taquidispnia, taquisfigmia, rubor facial, dor pleurtica e estertores (roncos). A principal complicao da pneumonia o acmulo de lquido no parnquima pulmonar ou derrame pleural. O tratamento a base de antibiticos, devendo-se evitar o uso de

xaropes contra a tosse. Os idosos podem no apresentar febre no quadro de pneumonia devido diminuio de respostas imunolgicas. Os exames complementares mais utilizados so a radiografia de trax e a cultura do escarro (catarro Assistncia Clnica

As aes de enfermagem junto ao cliente com pneumonia so: 5

incentivar a tosse;

fornecer nebulizao peridica e a drenagem postural conforme indicado; realizar mudanas de decbito com intervalos regulares; escarro e do padro respiratrio; avaliar diariamente caractersticas do verificar

fornecer oxigena terapia quando indicado;

sinais vitais; estimular a ingesto hdrica e alimentao adequada; proporcionar repouso necessrio; evitar a exposio a alrgicos e ao fumo; administrar medicao

(antibiticos, analgsicos, antitrmicos) prescrita;

incentivar exerccios respiratrios

gradativos, de acordo com a condio fsica do cliente. A embolia pulmonar uma complicao das doenas cardiopulmonares e a causa mais freqente o desprendimento de um trombo que viaja atravs da circulao, obstruindo a circulao pulmonar. Bolhas de ar, gotas de gordura e fragmentos de tumor e ainda a imobilidade no leito tambm esto associados a esta complicao. 6.1 Diabetes Mellitus Acredita-se que o Brasil possua hoje cerca de cinco milhes de pessoas com diabetes, e que dentro de mais dez anos este nmero ter dobrado. Apesar disto, praticamente, metade dos diabticos desconhece seu diagnstico. Esse aumento da prevalncia da doena levou o Ministrio da Sade a formular algumas estratgias mais incisivas, dentre elas a campanha de deteco do diabetes. Os carboidratos, ao serem digeridos, transformam-se em acares simples glicose - e caem na corrente sangnea, onde so transportados at as clulas. A glicose nas clulas do corpo transforma- se em energia, permitindo que as mesmas alimentem, respirem, eliminem substncias desnecessrias ou nocivas. Porm, para que a glicose chegue ao interior das clulas, ela precisa atravessar a membrana celular. Isto s ser possvel se ela tiver ajuda da insulina, que um hormnio fabricado no pncreas pelas Ilhotas de Langherans. Quando o pncreas no funciona bem e no produz insulina, ou o pncreas fabrica insulina, mas esta encontra dificuldade para ajudar a glicose penetrar na clula, a pessoa fica com maior quantidade

de glicose circulando no sangue (hiperglicemia), ou seja, a pessoa fica diabtica. Quando a glicemia ultrapassa a 180 MG/dl, os rins no conseguem filtrar toda a glicose passada por eles, perdendo-a atravs da urina (glicosria). Com a glicose so eliminados tambm a gua e os sais Esteatorria So fezes que apresentam grande quantidade de gordura. Um grande nmero de pessoas, que no se sabem diabticas, ao fazerem uma consulta, queixam-se de cansao, dores nas pernas e no corpo, dificuldade de cicatrizao, corrimento vaginal freqente, alterao visual, coceira no corpo, insucesso de gravidez. 6 Partos de crianas muito gordas, ou crianas com m formao congnita, tambm podem ocorrer. 48 Assistncias Clnica Minerais, levando o indivduo a urinar mais (poliria). Esta condio faz com que ele sinta mais sede (polidipsia) e, conseqentemente, vai tomar mais gua. Tendo em vista que a

glicose no entra na clula, o organismo fica sem energia, situao que se manifesta pelo cansao e desnimo, provocando o estmulo da fome (polifagia).Caso haja uma desidratao grave, o diabtico pode apresentar queda de presso arterial, coma por (cetoacidose diabtica) e vir a bito. Quando a glicemia ultrapassa a 250 MG/dl, as clulas do organismo comeam a fabricar sua energia mediante a quebra das gorduras e dos msculos. Este fato leva o diabtico a emagrecer e a ter em seu sangue maior quantidade de cidos, advindos da quebra das gorduras. O organismo no consegue viver em um meio muito cido, passa ento a elimin-los atravs da urina (cetonria) e dos pulmes, ocasionando o hlito cetnico (ma podre). Estas situaes retratam a descompensao do diabetes ou a fase aguda da doena. A insulina indicada para pessoas com diabetes do Tipo 1 ou do Tipo 2, em situaes especiais, como cirurgias e infeces graves, ou ainda quando o controle da glicemia no est sendo possvel atravs dos antiglicemiantes orais. Ela pode ser de origem bovina, suna e humana. Pode ser tambm, regular ou simples e lenta. A insulina regular de ao rpida, permanece no organismo cerca de 6 a 8 horas. A insulina lenta NPH (Neutral Protamine Hagedorn) possui ao prolongada, comeando a agir 1h30min aps a aplicao, atingindo seu efeito mximo entre 4 e 12 horas e com uma durao de aproximadamente 24 horas. Os principais tipos de Diabetes Mellitus so: Diabetes do Tipo 1 manifesta-se de maneira mais abrupta e atinge principalmente crianas e adolescentes, o que no exclui a possibilidade de afetar adultos em qualquer idade. So

freqentes os casos em que o diagnstico feito durante uma internao com quadro de cetoacidose. De um modo geral, as pessoas com diabetes do Tipo 1 so magras e no possuem histria familiar da doena. Vo depender do uso de insulina por toda a vida, alm de terem que efetuar controle da dieta e praticar uma atividade fsica. Diabetes do Tipo 2 mais caracterstico da fase adulta, ocorrendo preferencialmente em indivduos obesos. Cerca de50% do diabtico Tipo 2 permanecem sem serem diagnosticados, pois a instalao muitas vezes lenta, diferente do diabetes 7 Tipo 1 Todos os indivduos precisam de uma quantidade de glicose circulante (glicemia). Os valores normais variam de 70 a 120 MG/dl. Cetoacidose Caracteriza-se por taxas de glicose muito elevadas, desidratao e aumento de cidos no sangue, devido quebra das reservas de gorduras. Pode provocar um quadro bastante grave que exige cuidados imediatos e intensivos. A insulina foi descoberta em 1921, por Bauting e Best, no Canad, e comeou a ser usada clinicamente a partir de 19221 . Essa descoberta provocou uma revoluo no tratamento do diabetes e veio prolongar a vida de milhes de diabticos que teriam falecido precocemente na era pr- insulnica 2 . 1 Oliveira, 1997. 2 Ministrios da Sade, 1993. Algumas condies devem ser observadas pelos profissionais de sade para identificar a existncia de diabetes Tipo 2: idade 40 anos; histria de diabetes na

famlia; obesidade do tipo andride (aquela que se localiza mais na regio abdominal), tendo em vista que o acmulo de tecido gorduroso acarreta uma maior resistncia dos tecidos insulina, bem como uma diminuio da utilizao da glicose por eles; histria

de doenas, como hipertenso arterial e dislipidemia; mulheres que relatem terem tido filhos com mais de 4 kg, tendo em vista que os altos nveis de glicose no sangue da me so compartilhados com o feto. Os portadores de diabetes Tipo 2 podem controlar sua taxa de glicemia atravs da dieta e da atividade fsica regular. Quando necessrio, utilizam-se de hipoglicemiantes orais. Diabetes gestacional - ocorre pelas alteraes

hormonais na gravidez em pessoas com predisposio, podendo-se manter aps a gestao. Todas as medidas a serem adotadas e o planejamento da equipe de sade tm como meta a busca da qualidade de vida e o alcance de nveis glicmicos dentro dos padres desejados, ou seja, entre 80 e 120 MG/dl.Apesar de as medidas gerais do tratamento do diabetes j estarem padronizadas, necessrio que cada pessoa seja avaliada a partir de suas prprias caractersticas. O tratamento do portador de diabetes

precisa estar centrado em trs pontos essenciais que so:

fornecimento de informaes

sobre o DM e suas complicaes as orientaes devem estar voltadas para trabalhar o conhecimento, a aceitao e a convivncia do cliente com a sua nova condio; adequao de hbitos de vida - consiste em planejamento alimentar (restrio de acares puros, carboidratos e gorduras); prtica de atividade fsica regular; controle das situaes de estresse e dos demais fatores de risco (obesidade, hipertenso, colesterol alto, etc.). O abandono de hbitos indevidos, cada vez mais incorporados no nosso dia-a8 dia, talvez seja uma das Maiores dificuldades encontradas no cumprimento do planejamento alimentar; uso

correto dos medicamentos - o cliente e/ou seu cuidado devem ser orientados quanto tcnica de aplicao e de com- Dislipidemia uma desorganizao entre os nveis dos diferentes componentes plasmticos, tais como: o colesterol total e suas fraes, as triglicrides e outras gorduras circulantes. Os exames complementares utilizados no diagnstico e controle do diabtico so: exame da glicemia plasmtica em jejum, glicemia capilar e o teste de tolerncia glicose oral. A dieta da modernidade, que rica em gorduras e pobre em fibras, precisa ser modificada. Deve-se observar tambm a distribuio e regularidade da dieta em menores pores: caf da manh, colao (refeio que se faz entre o caf da manh e o almoo), almoo, lanche da tarde, jantar e ceia. 50 Assistncias Clnica servao da insulina, bem como quanto ao uso correto dos antiglicemiantes prescritos; monitorizaro da glicemia - o cliente e/ou seu cuidador

precisam dominar as tcnicas de verificao dos nveis glicmicos, atravs dos testes de glicosria, cetonria e glicemia capilar, fazendo o registro dos valores obtidos. Juntamente com a alimentao adequada, os exerccios fsicos representam um dos fatores que mais exercem influncia na diminuio dos nveis de glicose no sangue, o que torna possvel a reduo da necessidade de insulina. Ao mesmo tempo em que representam um aliado na preveno das complicaes do diabetes, atuam, inclusive, na reduo do estresse, promovendo um maior equilbrio emocional do portador. necessrio orientar o indivduo a prestar ateno a todas as situaes que provocam nele ansiedade, irritao e, conseqentemente, o estresse. Sempre que possvel, ele dever evit-las, pois o estresse pode alterar seus nveis glicmicos. Os servios de sade devem criar alternativas que sirvam de apoio a esses clientes. As terapias de grupo ou outras atividades coletivas podem cooperar para uma maior aceitao da doena e maior adeso ao tratamento.

6.1.1 Cuidados gerais no manuseio da Insulina O envolvimento da pessoa determinante no sucesso da terapia.A sua aceitao da insulina e o aprendizado das tcnicas de automonitorao tm melhorado, em muito, o controle 9 da doena. Tanto o profissional de enfermagem, responsvel pela

medicao,quanto o usurio que se auto-administra a insulina, devem seguir algumas orientaes bsicas a fim de evitar complicaes e alcanar melhores resultados com a terapia. Os cuidados referentes administrao de insulinas so: utilizar seringa descartvel e apropriada para a administrao de insulina; manipular o frasco de

insulina delicadamente, sem agit-lo, pois isso pode provocar alterao na ao do medicamento; manter a insulina sob refrigerao no muito intensa entre 2 e 8C.

Antiglicemiantes orais so medicamentos utilizados por pessoas com diabetes do Tipo 2. Eles diminuem os nveis de glicemia sangnea, ajudando a restabelecer o equilbrio glicmico em situaes nas quais apenas a dieta e os exerccios no foram suficientes para faz-lo. Eles no devem ser utilizados pelas pessoas com diabetes do Tipo 1, pois no substituem a insulina. O diabtico j que no deve consumir acar, poder substitulo por adoante. Automonitorao - a avaliao dos nveis glicmicos, realizada atravs dos testes de glicosria, glicemia capilar e cetonria, pela prpria pessoa diabtica. Caso a temperatura ambiente no seja superior a 30C ou inferior a 2C, o frasco de insulina que estiver em uso poder ser mantido em temperatura ambiente por um perodo de at seis semanas. Merecem destaque quatro orientaes relacionadas aplicao da insulina: observar os locais apropriados para a aplicao; fazer o rodzio das reas de aplicao, evitando o

uso do mesmo local, antes de duas semanas, mantendo um espao mnimo de trs centmetros entre eles; inserir a agulha de insulina na posio de um ngulo de 90, aps a realizao de um leve pina mento da pele, garantindo que a insulina seja injetada no tecido subcutneo; evitar o massageamento do local da aplicao. O objetivo do rodzio

das reas de aplicao evitar uma complicao chamada de lipodistrofia, que uma alterao da gordura subcutnea, causando depresso ou o aparecimento de massas no local afetado.

Assistncia Clnica 6.1.2 O cliente hospitalizado

A hospitalizao uma condio bastante freqente na vida dos diabticos descontrolados, seja em decorrncia das complicaes agudas, como a cetoacidose diabtica ou o coma hiperglicmico, ou em funo das complicaes crnicas, como as 10 insuficincias renais, as doenas cardiovasculares e as infeces. O diabtico no deve ser excludo das decises de seu tratamento. O enfermeiro responsvel, certamente, dever fazer um planejamento que contemple suas opinies. Uma boa comunicao entre as diversas pessoas envolvidas (familiares, equipe de enfermagem e nutricionista) pode facilitar o seu ajuste ao tratamento, encontrando uma alternativa que lhe seja mais favorvel, enquanto estiver hospitalizado. O portador de diabetes, que est habituado a fazer o seu prprio controle, demonstra insegurana em transferir essa responsabilidade para outras pessoas. A verificao da glicemia e a administrao da insulina podero continuar sob sua responsabilidade, desde que o mesmo se encontre em condies para tal e que estas aes sejam acompanhadas pela equipe de enfermagem e sob a superviso do enfermeiro. preciso incentiv-lo, caso esteja em condies, a fazer caminhadas pelo corredor ou pelas reas de lazer do hospital, uma vez que as dificuldades relativas realizao de exerccios fsicos em ambiente hospitalarem, certamente, levaro a uma maior necessidade de insulina em pessoas habituadas a fazlos. As internaes geralmente ocorrem devido s complicaes agudas. Dentre as mais comuns, destacam-se a hipoglicemia, a cetoacidose e complicaes crnicas em outros rgos (renal, vascular perifrica,infarto agudo do miocrdio, infeces, dentre outras).

6.1.3 Complicaes agudas

Hipoglicemia uma complicao que ocorre com maior freqncia no portador de diabetes do Tipo 1. Caracteriza-se pelo nvel baixo de acar no sangue (glicemia < 69mg/dl). Ela pode ser decorrente do uso excessivo de insulina, da realizao de exerccios fsicos no-habituais ou quando a quantidade de alimentos ingeridos for insuficiente. Nessa situao, a pessoa ir apresentar: tremores, sudorese intensa, palidez,

palpitaes, fome, viso embaada, convulso, podendo chegar perda da conscincia e ao coma, caso no receba a quantidade necessria de glicose. Toda e qualquer situao que fuja de nossa rotina fonte de ansiedade e estresse. Os diabticos parecem, em geral, mais suscetveis a essas alteraes. O jejum prolongado em diabticos requer ateno especial na administrao de insulina para evitar hipoglicemia. Diante dessa situao, devem-se oferecer alimentos, de preferncia lquidos como 11 laranjada ou at mesmo gua com acar. Caso a pessoa se encontre inconsciente, dever ser hospitalizada para administrao de glicose endovenosa. Cetoacidose uma complicao que se caracteriza pelo aumento dos nveis de glicose sangnea (glicemia > que 300mg/dl). De um modo geral, ela decorrente da insuficincia De insulina, ou de sua suspenso, e do uso concomitante de agentes que causem hiperglicemia. Tambm pode estar presente em quadros com infeces e distrbios psicolgicos graves. Nessa situao, a pessoa poder apresentar: poliria, polidipsia, desidratao, rubor facial, nuseas, vmito, sonolncia e hlito cetnico. O controle feito em hospitais, atravs da aplicao de insulina intramuscular ou endovenosa, reposio de eletrlitos, uso de antibiticos, entre outros.

6.1.4 Complicaes crnicas As complicaes crnicas de maior ocorrncia so: as decorrentes da arteriosclerose,

sendo as mais comuns a retinopatia, a neuropatia, o infarto agudo do miocrdio, o acidente vascular cerebral e a doena vascular perifrica; a neuropatia diabtica que se

apresenta de vrias formas, causando alteraes em alguns rgos, como no corao (infarto agudo do miocrdio, sem dor), na bexiga (bexiga neurognica), nos intestinos (constipao e diarria), no estmago (dificuldade de mandar o alimento para o duodeno), no pnis (impotncia sexual), nos membros inferiores (perda de sensibilidade ttil, trmica, presria e dolorosa), em especial nos ps, propiciando o desenvolvimento de lceras de p, conhecidas tambm como p diabtico. Cuidando do p diabtico:

examinar os ps, diariamente, para identificar a presena de deformidades, alteraes na cor e na temperatura, aumento de calosidade, presena de edemas e de fissuras; cortar as unhas com tesouras retas, lixando os cantos; lixar a calosidade dos ps

com lixa de madeira, nunca cortados com gilete;

lavar os ps com gua morna e

sabo neutro, secando-os bem, principalmente, entre os dedos; Assistncia Clnica

examinar a sensibilidade dos ps; os dedos; 12

passar cremes hidratantes nos ps, exceto entre usar sapatos confortveis, de

fazer exerccios com os ps, diariamente;

preferncia fechados, de couro macio e se possvel com meias de l ou algodo, sem elsticos; cala; evitar o uso de meias de nylon fina, quando us-las, d preferncia meiaexaminar os sapatos, diariamente, verificando a existncia de pedras, pregos ou comprar sapatos sempre no perodo da tarde, devido andar sempre calado, mesmo dentro no passar medicamento colorido nos

quaisquer irregularidades;

possibilidade de edema nos membros inferiores; de casa; evitar o uso de chinelos de dedo;

ps ao feri-los.

6.1.5 O que h de novo no tratamento do Diabetes?

H muitas novidades sendo discutidas e muitas pesquisas em andamento. Acredita-se que dentro de alguns anos, uma verdadeira revoluo ir ocorrer no tratamento do DM, j se falando, inclusive, em possibilidade de cura, atravs do transplante das clulas de Langherans, que so aquelas responsveis pela produo da insulina no pncreas. Entretanto, cabe aos profissionais de enfermagem agir sempre com cautela, no sentido de orientar os diabticos a manterem-se fiis ao esquema bsico de conduta prescrito, no abandonando o controle de sua sade. Os exames para controle do diabetes so: Glicemia capilar - um mtodo com pequena porcentagem de erro. Atualmente, pode ser realizado por um equipamento (glicosmetro) porttil de fcil manuseio. Seu alto custo torna invivel sua utilizao em larga escala, especialmente por pessoas com menor poder aquisitivo. Outra dificuldade a necessidade de se perfurar o dedo para obteno de uma gota de sangue, cada vez que se queira fazer a medio. A leitura do resultado pode ser feita comparando-se as cores obtidas com a tabela de referncia, ou atravs do glicosmetro que apresenta as taxas de glicemia, fornecendo um resultado mais fiel. O

diagnstico do Diabetes Mellitus confirmado quando o valor da glicemia de jejum for maior do que 126mg/dl. Em alguns estados, como o Rio de Janeiro e So Paulo, j esto sendo utilizadas as bombas de insulina que, atravs de cateteres inseridos no tecido subcutneo do indivduo, permitem a liberao do medicamento de uma maneira similar ao pncreas. A grande maioria dos hospitais brasileiros j possui esses pequenos aparelhos de medio da glicemia capilar (glicosmetro). 13 Glicosria - a medida da

quantidade de glicose presente na urina, atravs de tiras reagentes. o teste mais conhecido e utilizado no Brasil. Apesar de seu baixo custo e facilidade de manuseio, no apresenta resultados totalmente confiveis, pois no reflete o nvel de glicose no momento; no detecta hipoglicemia; pode dar resultados falsos em pacientes idosos, gestantes, pessoas em uso de alguns medicamentos, como vitamina C, AAS, pessoas com problemas renais, alm dos resultados falso-negativos que podem ocorrer. O cliente deve ser orientado para esvaziar a bexiga. Aps um tempo, colher uma amostra de urina e fazer o teste. Cetonria - outro mtodo diagnstico na pesquisa de corpos cetnico

na urina (cetonria). Sua utilizao deve ser feita em situaes de descontrole glicmico (glicemias superiores a 250 MG/dl)3 . Este teste mais utilizado no controle do diabetes gestacional, juntamente com a glicemia.

6.2 Hipo e Hipertireoidismo

A tireide uma glndula responsvel pela produo de trs importantes hormnios: triiodotironina (T3), tiroxina (T4) e calcitonina, cujo funcionamento inadequado pode acarretar ao indivduo complicaes que interferem em sua qualidade de vida e no desenvolvimento satisfatrio de seu organismo. Essas disfunes so denominadas hipotireoidis hipertireoidismo. As pessoas, muitas vezes, convivem com distrbios da glndula tireide sem terem u diagnstico que lhes permita receber o tratamento

adequado. De um modo geral, elas procuram as unidades de sade com queixas que podem estar relacionadas a vrias outras doenas como: desnimo, cansao, sonolncia, ansiedade e nervosismo.

6.2.1 Hipotireoidismo

 um distrbio que pode ocorrer em todas as idades, mas que aparece com maior freqncia na faixa etria que vai dos 40 aos 60 anos, numa proporo de 4 mulheres para cada homem, caracterizando- se pela produo reduzida dos hormnios tireoidianos. Inicialmente, h uma queixa de cansao, desnimo e falta de foras para as atividades dirias. A pele e o cabelo tornam-se ressecados e sem vio, as unhas quebradias, a face 14 apresenta aspecto edemaciado (mixedema). Na medida em que o distrbio se agrava, a pessoa apresenta uma progressiva diminuio da capacidade intelectual e de sua condio fsica. O T3 e o T4 so tambm chamados de maneira conjunta como hormnios tireoidianos. Eles tm como funo controlar o metabolismo, a diviso e o crescimento normal das clulas. A calcitonina responsvel pelo depsito de clcio nos ossos. 3 Brunner, 1999 Assistncia Clnica

Os profissionais de enfermagem, em assistncia ao portador de Hipotireoidismo, devero: estimular a realizao de atividades que evitem o imobilismo prolongado; garantir o

conforto e temperatura adequada para prevenir hipotermia (temperatura baixa); incentivar a pessoa ao retorno s suas atividades sociais e profissionais aps alta hospitalar; orientar quanto ao fato de que, na medida em que a reposio do hormnio

da tireide for sendo regularizadas, todas as suas funes retornaro normalidade; participar no atendimento e acompanhamento desses clientes em sua fase de maior gravidade atentar para interaes e sensibilidade a medicamentos.

6.2.2 Hipertireoidismo

um distrbio que pode ocorrer em todas as idades, sendo, entretanto, raro em crianas com menos de 10 anos, atingindo sua freqncia mxima aps os 40 anos. Da mesma forma que no Hipotireoidismo, esta uma molstia que incide mais freqentemente no sexo feminino, em uma proporo de 5 mulheres para cada homem. No hipertireoidismo ocorre uma produo excessiva de hormnios por parte da tireide, devido a uma

estimulao aumentada da glndula. Ele pode aparecer aps um choque emocional, estresse ou infeco, mas o significado exato dessas correlaes no compreendido. Outras causas comuns de hipertireoidismo incluem a tireoidite e ingesto excessiva de hormnio tireoidiano4 . Os principais sinais so a agitao, a ansiedade e o nervosismo. As pessoas apresentam-se continuamente excitadas, irritadas diante de situaes corriqueiras e queixam-se de palpitaes, calor e tremor nas mos. Os olhos assumem um aspecto estranho, como se estivessem saltando para fora (exoftalmia), podendo 15 aparecer taquicardia, hipertenso e at insuficincia cardaca. De um modo geral, a pessoa com hipertireoidismo internada em funo das complicaes apresentadas por outras condies patolgicas, ou tambm para a realizao da tireoidectomia. A ao da enfermagem deve voltar-se, especialmente, para a tranqilizaro do paciente e seus familiares, salientando que sua Tireoidite a inflamao da tireide. 4 Brunner & Suddarth, 1999

Tireoidectomia o procedimento

cirrgico para retirada total ou de parte da tireide. condio temporria e que haver um retorno, em breve, s suas caractersticas anteriores. De um modo geral, as alteraes ocorridas no aspecto fsico, tais como a exoftalmia e a perda de peso, tornam a pessoa irritada e com baixa auto-estima. A equipe de enfermagem deve orientar seus colegas de trabalho e os familiares da pessoa que evitem referncias a esse fato. Um ambiente de conforto, tranqilo e longe de situaes estressantes deve ser proporcionado. Caso a pessoa seja submetida tireoidectomia, uma medida de preveno a ser adotada a colocao de uma bandeja com os materiais necessrios realizao de uma traqueostomia de urgncia, pois pode ocorrer a leso das glndulas paratireides durante a cirurgia, problema que, apesar de raro, pode provocar a titnia, com espasmos da laringe e possvel obstruo das vias areas. O diagnstico poder ser feito pela anlise dos sinais e sintomas caractersticos de cada um dois distrbios da tireide, acima descritos, e por meio de exames que permitem avaliar a dosagem de hormnios presente no sangue. A enfermagem, ao cuidar de pessoas que iro se submeter a testes tireide anos, precisa estar atenta para a tranqilizaro das mesmas, alm de no administrar medicamentos que contenham iodo, pois eles podem alterar os resultados dos exames.

7- DISFUNES URINRIAS Para os organismos unicelulares, a funo de absoro dos alimentos e expulso dos produtos residuais se realiza atravs da parede celular. No caso do ser humano, esse processo no to simples. Existem rgos especiais para receber o oxignio e os nutrientes, e outros para expelir os produtos residuais e as toxinas produzidas pelo 16 metabolismo. Um dos produtos residuais, como o dixido de carbono, expelido atravs dos pulmes. Alguns dejetos nitrogenados sos removidos pelo suor, contudo, atravs dos rins que expelimos a maior parte dos dejetos orgnicos e toxinas do corpo. A eliminao urinria e o controle dos produtos de excreo urinria so funes elementares, indispensveis para o funcionamento normal do organismo. Qualquer modificao da excreo normal capaz de causar problemas em outros sistemas do organismo, alm de causar frustrao e constrangimento a uma pessoa que apresente alterao na excreo. As pessoas que apresentam distrbios de eliminao urinria

necessitam de ajuda, compreenso e sensibilidade. Os profissionais Cada indivduo tem sua rotina pessoal de eliminao urinria, a qual sofre a influncia de diversos fatores, como idade, hbitos pessoais, enfermidades, fatores socioculturais, psicolgicos e quantidade de lquidos ingeridos, que tambm vo exercer influncias sobre a mico normal do indivduo. Traqueostomia a abertura cirrgica na traquia podendo ser temporria ou permanente com finalidade de restabelecer a funo respiratria. Dejetos nitrogenados So produtos de excreo originados de reaes qumicas desenvolvidas dentro do organismo.

Assistncia Clnica

De enfermagem devem auxili-las a enfrentar o mal-estar e os problemas relacionados sua auto-imagem, bem como ajud-las a estimular a excreo normal, a fim de assegurar a sade e o seu bem-estar. De um modo geral, as patologias do trato urinrio podem gerar tenses emocionais e sentimentos de embarao na pessoa, quando a sua genitlia externa examinada e tratada, ou quando a funo urinria discutida. Por exemplo, constrangedor para ela responder a perguntas como: Sente dor ao urinar?; O senhor j

urinou hoje? Qual a quantidade?,.. Os distrbios de eliminao urinrias mais freqentes decorrem da incapacidade funcional da bexiga, da obstruo da sada da urina ou da incapacidade de controle voluntrio da mico. Algumas pessoas apresentam alteraes permanentes ou temporrias na via normal de eliminao urinria. Vale lembrar que muitos clientes do sexo masculino acreditam que as doenas urolgicas, ou a realizao de procedimentos que envolvem este sistema orgnico, so capazes de influenciar sobre sua sexualidade de maneira negativa. Todos esses aspectos precisam ser levados em 17 considerao pela equipe de enfermagem quando presta cuidados aos portadores de problemas urinrios. Eles desejam ter suas perguntas respondidas, seus medos afastados e seu desconforto aliviado. Alm disso, seu recato e sua privacidade devem ser mantidos. Necessitam de encorajamento e apoio da equipe de sade que cuida deles.

7.1-Reteno Urinria

A reteno urinria um problema caracterizado pela incapacidade da bexiga de se esvaziar completamente. A urina acumula-se no interior da bexiga, distendendo as paredes da mesma e causando sensao de peso, de desconforto e sensibilidade dolorosa palpao da regio supra pbica, alm de irritabilidade e sudorese. O principal sinal a ausncia de diurese pelo espao de vrias horas, assim como a distenso da bexiga, denominada de bexigoma. Pode-se apenas ter a sensao de peso ou dor intensa, sempre que a distenso da bexiga ultrapassar a capacidade normal deste rgo. As principais causas de reteno urinria so: aumento da prstata, constipao, estreitamento e edema da uretra como conseqncia de parto e cirurgia. A ansiedade emocional pode afetar a capacidade de relaxamento dos esfncteres uretrais, que so msculos de formato circular que contraem e relaxam, controlando a sada da urina. Nos casos de reteno urinria, todas as medidas possveis para estimular a diurese espontnea so adotadas, tais como: Regio supra pbica a regio anatmica acima do osso pubiano. A capacidade da bexiga varia em um adulto entre 500 a 1000ml, sem representar grandes sofrimentos de sua musculatura. No entanto, entre 150 e 200ml j existe sinais nervosos que indicam o desejo consciente de urinar. Nos casos graves de reteno urinria, a bexiga chega a conter 2000 ou mesmo 3000ml de urina. Quando sentimos vontade de urinar, mas no podemos ir ao banheiro naquele momento,

conseguimos conter a urina contraindo os esfncteres uretrais. Garantir a privacidade durante a mico; abrir torneiras e chuveiros prximos; molhar os ps dos clientes

acamados, pois essas medidas ajudam a relaxar os esfncteres uretrais; e, em ltimo caso, fazer sondagem vesical de alvio.

7.2 Incontinncias Urinrias A incontinncia urinria uma disfuno caracterizada pela perda do controle, total ou 18 parcial, da mico. Pode manifestar-se em qualquer faixa etria, embora seja mais freqente no adulto. A pessoa que apresenta este problema sente-se socialmente marginalizada, afastando- se freqentemente das atividades sociais. A urgncia miccional um tipo de incontinncia urinria, onde a pessoa sente a necessidade urgente e repentina de urinar, mas no consegue chegar a tempo at o vaso sanitrio. Um dos cuidados importantes da enfermagem, com aqueles que possuem disfunes urinrias, a monetarizao diria do balano hdrico. O balano hdrico representa o resultado de todos os lquidos administrados a esse cliente (seja por via oral ou via parenteral) e de todos os lquidos eliminados, atravs dos rins, pele, pulmes e trato gastrointestinal (por exemplo, por meio de sondagem gstrica em drenagem), sendo registrada em formulrios prprios a evoluo do quadro durante 24 horas. indicado para acompanhamento daqueles que so nefro patas, cardiopatas, edemaciados, asspticos e que necessitam de cuidados intensivos.

7.3 Cistite uma inflamao da bexiga, geralmente iniciada na uretra, causada mais freqentemente por microorganismos que podem desenvolver uma infeco, como nos casos de cistites causadas por uso de sondagens vesicais ou equipamentos de exames como o citoscpio. As mulheres so mais atingidas pelas cistites que os homens, tendo em vista o tamanho da uretra feminina, menor do que a masculina, e sua proximidade do nus. Na maioria dos casos, a cistite nas mulheres causada por Escherichia coli. Destaca-se que o aumento das infeces urinrias tambm pode estar associado atividade sexual pela exposio dos rgos genitais femininos. Em relao aos homens, a cistite geralmente secundria a alguma outra doena, como infeces na prstata, no epiddimo ou clculos vesicais. A incontinncia urinria comum nos pacientes que tiveram AVC ou outras disfunes neurolgicas. Citoscpio o equipamento utilizado pelo urologista para

visualizar a bexiga. A Escherichia coli uma bactria que pertence flora normal do trato intestinal humano, que no causa infeco nos intestinos, mas quando atinge o sistema urinrio pode provocar a cistite . Mico - o processo pelo qual a urina expelida da bexiga.

Assistncia Clnica 19 Os indivduos acometidos pela cistite podem apresentar os seguintes sintomas: urgncia miccional, aumento da freqncia urinria, queimao e dor mico. Dependendo do estado avanado do processo infeccioso, pode ocorrer piria, bacteriria, hematria e forte dor na regio suprapbica. Para confirmao desses casos, indicado o exame EAS (Elementos Anormais Sedimentados), onde so pesquisadas as caractersticas da urina e a presena de substncias anormais, entre elas, sangue, pus e bactrias. J nos casos em que os sintomas esto evidenciando de forma clara uma infeco, ou quando necessrio saber qual o agente causador e antibitico que dever ser utilizado, poder ser solicitado urocultura ou cultura de urina. O tratamento das pessoas com cistite se faz atravs do uso de antibiticos. Uma atuao efetiva da enfermagem consiste em orientar a importncia de se tomar todas as doses prescritas, mesmo se houver alvio imediato dos sintomas, devido ao risco de recorrncia da infeco mal curada. De uma maneira geral, as cistites no representam situaes clnicas que indiquem internao hospitalar, sendo geralmente tratadas em nvel ambulatorial. Do ponto de vista preventivo, as cistites podem ser evitadas pelas mulheres por meio de higiene ntima adequada, uso correto do papel higinico aps urinar, esvaziamento vesical freqente, inclusive aps as relaes sexuais por diminurem a quantidade de microorganismos nos genitais femininos, e visitas peridicas ao ginecologista. Algumas intervenes de enfermagem podem ser adotadas para aliviar o desconforto associado cistite, tais como: aplicar calor e banhos de estimular a

imerso quentes, que ajudam a aliviar a dor e a urgncia miccional;

ingesto de grandes quantidades de lquidos para promover o aumento da diurese e eliminar as bactrias do trato urinrio; orientar o esvaziamento completo da bexiga (a

cada duas a trs horas), com o intuito de reduzir o nmero de bactrias e para no ocorrer reinfeco.

7.4 Urolitase

Entre tantas substncias que so eliminadas diariamente atravs da urina, temos o clcio e o cido rico, que so substncias cristalinas, isto , formam cristais. Em situaes anormais, estas sustam- Piria a presena de pus na urina. Bacteriria - a presena de bactrias na urina. Hematria a presena de sangue na urina. Lembrar alguns cuidados na coleta de urina para cultura: oferecer recipiente estril; orientar a fazer higiene da genitlia externa e a desprezar o primeiro jato de urina, colhendo a seguir. 20 As mulheres devem ser orientadas a passarem o papel higinico quando forem enxugarse aps terem urinado sempre no sentido Antero posterior, isto , o papel primeiro passado na genitlia, indo em direo ao nus e desprezado em seguida. O mesmo dever ser observado durante a higiene ntima de crianas do sexo feminino. Seus se cristalizam, depositando-se em alguma parte do sistema urinrio,formando os clculos renais ou Urolitase .Alguns fatores favorecem a formao de clculos, como infeco das vias urinrias, estase urinria, perodos prolongados de imobilizao no leito, ingesto excessiva de clcio e a desidratao.As manifestaes clnicas dos clculos renais so muito variveis. Pode aparecer na forma indolor, ou em crises de clicas renais caracterizadas por dor intensa e profunda na regio lombar (regio do dorso entre o trax e a pelve), eliminao de urina com sangue e pus,associadas distenso abdominal, diarria, nuseas e vmitos, devido proximidade dos rins com o sistema digestores, levando a alteraes em seu funcionamento.Geralmente, a dor de origem renal apresenta algumas caractersticas tpicas, tais como o incio abrupto, com irradiao anteriormente e para baixo em direo bexiga na mulher e ao testculo no homem. Esta dor caracterstica tem origem com a obstruo, inflamao e o edema da mucosa do trato urinrio em contato com o clculo. Quando o clculo se aloja no ureter, surge dor aguda, intensa, em clica, que se irradia para a coxa e genitlia. H tambm um freqente desejo de urinar, mas a pessoa somente elimina uma pequena quantidade de urina. A maioria dos clculos pode ser diagnosticada atravs da radiografia, que deve ser associada a outros dados, como sinais e sintomas, tipo da dor e exame de urina do tipo EAS. O objetivo do tratamento de tal enfermidade : determinar o tipo de clculo; eliminar o mesmo; evitar a leso renal; controlar a inflamao e aliviar a dor. Os lquidos endovenosos so benficos no sentido de auxiliar o cliente a expelir o clculo, alm de reduzir a concentrao de cristais urinrios e assegurar elevado volume urinrio. Em geral, os clculos de 0,5 a 1cm de dimetro so eliminados espontaneamente.. Aqueles com mais de 1cm devem ser removidos ou fragmentados, atravs de um procedimento

no-cirrgico (litotripsia),utilizado para fracionar clculos renais para serem eliminados pela urina. No entanto, em algumas situaes, h necessidade da remoo cirrgica. A equipe de enfermagem ir participar da preveno de recidiva de clculos, prestando as seguintes orientaes aps a alta hospitalar: o alvio da dor pode ser facilitado por uma

meio de banhos quentes ou aplicao de calor mido na regio do flanco;

ingesto elevada de lquidos deve ser mantida, pois os clculos se formam mais 21 facilmente em uma urina concentrada. Esses clculos podem ser encontrados em qualquer ponto do rim e da bexiga e variam em tamanho (desde pequenos depsitos granulares, denominados de areia, at clculos vesicais do tamanho de uma laranja). Estase urinria - um distrbio caracterizado pela reteno de pequenos volumes de urina na bexiga mesmo aps a mico. Assistncia Clnica

No que se refere dieta, a pessoa deve ser encorajada a seguir um regime para evitar a formao de outros clculos, evitando alimentos ricos em clcio, tais como: leite e seus derivados, gema de ovo, vsceras e alguns vegetais como a beterraba, espinafre e ervilhas.

7.5 Glomerulonefrite

Refere-se a uma resposta inflamatria do glomrulo contra alguma substncia nociva (antgeno) que invade o organismo humano, e que o sistema imunolgico tenta destruir. Ao fazer isso, o sistema imunolgico produz anticorpos que, ao se depararem com o antgeno, se ligam a ele, formando o que chamamos de complexo antgenoanti corpo. Este complexo antgeno-anticorpo se adere ao glomrulo, obstruindo-o e causando inflamao. Quando isso ocorre em muitos glomrulos, temos a Glomerulonefrite aguda. Substncias txicas, como veneno e toxina liberados pelo Streptococo beta-hemoltico do grupo A, atuam como antgenos, levando a processo inflamatrio do rim, portanto, ocasionando a glomerulonefrite aguda. Assim, uma pessoa pode apresentar

glomerulonefrite aps faringites e amigdalites, quando no tratadas adequadamente, em decorrncia da circulao das toxinas na corrente sangnea. Existem situaes em que a

glomerulonefrite aguda passa despercebida pela pessoa, somente sendo descoberta aps exame de urina de rotina. A pessoa pode apresentar cefalia, mal-estar geral, edema facial, dor no flanco, hipertenso arterial- que pode variar de leve gravediminuio da diurese, hematria e polria, que a urina com cor de Coca-Cola. Os objetivos do tratamento so os de proteger os rins insuficientes da pessoa e cuidar imediatamente das complicaes. Ela orientada a permanecer em repouso no leito, geralmente por perodo de 2 a 3 semanas, a fazer um ms de repouso relativo e um ano 22 de atividade fsica controlada. Durante a hospitalizao, a equipe de enfermagem, diariamente, encaminhar o cliente para pesar e realizar balanos hdricos, de modo a acompanhar a recuperao da funo renal pelo aumento ou reduo do edema. Uma dieta com restrio de sdio, gua e protenas dever ser oferecida, de modo a diminuir o edema, a presso arterial e o risco de uremia. Episdios freqentes de glomerulonefrite aguda podem levar glomerulonefrite crnica. A principal alterao est no fato de haver uma reduo progressiva do tamanho dos rins, uma vez que, a cada episdio de glomerulonefrite aguda, ocorrem mortes de grande nmero de nefros. Em alguns pacientes, somente se consegue descobrir a glomerulonefrite crnica devido hipertenso arterial. Os rins desempenham a funo excretora, atravs de clulas especializadas para este fim denominadas de nefros. Cada rim composto por aproximadamente 1 milho de nefros, e esses possuem, entre outras estruturas o glomrulo, que um novelo de capilares por onde passa o sangue que ser filtrado. Vale lembrar que existe um grupo especfico de bactrias que possui a capacidade de provocar a inflamao dos glomrulos. Esta bactria o Streptococo beta-hemoltico do grupo A, que freqentemente causa infeces de garganta (faringites e amigdalites) e de pele (impetigo). Uremia a presena de altas concentraes de uria no sangue, causada pela incapacidade dos rins de eliminada atravs da urina. O cloreto de sdio (sal) favorece a reteno de gua no organismo. O tratamento da glomerulonefrite crnica ambulatorial e baseado nas complicaes que eles apresentam, tais como insuficincia cardaca, renal e hipertenso arterial. Em nvel ambulatorial, os profissionais de enfermagem devem salientar a importncia do acompanhamento e dadeso ao tratamento, bem como orientar quanto ao repouso que deve ser com os membros inferiores elevados para reduzir o edema e sobre a necessidade e pesar-se diariamente. A pessoa dever ser instruda a notificar ao profissional que a est acompanhando sintomas, como fadiga, nuseas, vmitos e diminuio da urina. A famlia deve ser

orientada a participar do tratamento e acompanhamento, recebendo informaes sobre o que est acontecendo, tendo suas perguntas respondidas e sendo respeitada a sua liberdade de expor suas preocupaes.

7.6 Insuficincias Renais Aguda Caracteriza-se por perda sbita e quase completa da funo renal causada pela 23 diminuio da filtrao glomerular, resultando em reteno de substncias que normalmente seriam eliminadas na urina, como a uria, a creatinina, o excesso de sdio, de potssio, de gua e de outras substncias txicas. De um modo geral, as principais causas de insuficincia renal aguda so a hipovolmica e hipotenso por perodos prolongados e a obstruo dos rins ou das vias urinrias. Se estas situaes forem devidamente diagnosticadas e tratadas a tempo, os rins sero preservados da ausncia de fluxo sangneo e no sofrero danos. Caso tais situaes no sejam revertidas em tempo hbil, os rins sofrem leses que podem prejudicar seu funcionamento de maneira aguda ou crnica. A insuficincia renal crnica uma deteriorao progressiva e irreversvel da funo renal. Geralmente ocorre como conseqncia da insuficincia renal aguda, de Glomerulonefrite e de intoxicaes graves. Os sinais e os sintomas da insuficincia renal variam de acordo com a causa e o nvel de prejuzo renal. O indivduo, geralmente, apresenta-se letrgico, com nuseas, vmitos e diarria. A pele e mucosas apresentam-se secas por desidratao, e a respirao pode ter o mesmo odor da urina, denominado de hlito urmico. um paciente sonolento, com queixas constantes de cefalia, podendo apresentar abalos musculares, convulses, arritmias e parada cardaca nos casos graves. O volume urinrio apresenta-se diminudo e os valores de uria e creatinina no sangue aumentam gradativamente. A uria e a creatinina so substncias originadas normalmente do metabolismo das protenas existentes nos alimentos que ingerimos. Os nveis de gua, sdio, potssio, entre outros, devem ser mantidos dentro dos limites da normalidade, pois estas substncias, quando excedem as suas quantidades normais no sangue, podem tornar-se txicas e at levar morte. Letrgico um estado do nvel de conscincia em que o paciente passa a ter lentido nas atitudes. Assistncia Clnica A anemia acompanha inevitavelmente a insuficincia renal devido a vrios fatores, como leso gastrointestinal sangrou e reduo da vida das hemcias e da produo da

eritropoetina. Existem algumas drogas que possuem grande capacidade de causar leses renais. Tais drogas so denominadas de nefro txicas, como alguns antibiticos. Nesses casos, a pessoa precisa ter a funo renal avaliada, cautelosamente, durante todo o tratamento. , portanto, responsabilidade da equipe de enfermagem em relao ao cliente: avaliar 24 monitorizar a funo renal atravs do balano hdrico e da pesagem diria ; freqentemente seu estado, observando e registrando sinais de

comprometimento cardaco, como dispnia, taquicardia e distenso das veias do pescoo; estar atenta e preparada para situaes de emergncias que podem ocorrer, como arritmias e parada cardaca. manter a famlia informada a respeito de suas condies,

auxiliando- os na compreenso do tratamento. Intervenes, como dilise peritoneal e hemodilise, podem ser utilizadas no sentido de substituir os rins insuficientes, promovendo a eliminao das substncias txicas. A dilise peritoneal um mtodo pelo qual se introduz um lquido estril (lquido deslizador) na cavidade abdominal por meio de um cateter. O peritnio banhado com este lquido deslizador, que faz a remoo das substncias txicas presentes no organismo. A quantidade de lquido infundido e a durao das infuses variam de acordo com as necessidades de cada um. A hemodilise um processo pelo qual, atravs de uma fstula arteriovenosa ou cateter de longa ou curta durao, o sangue do indivduo passa por uma mquina que contm um sistema de filtro artificial, simulando os rins, eliminando assim as substncias txicas do corpo. De modo a oferecer uma qualidade de vida melhor, o transplante renal tornou-se o tratamento de escolha para a maioria dos portadores de doena renal crnica. O rim pode ser proveniente de um doador vivo ou de cadver humano. Geralmente, a dilise peritoneal e a hemodilise so tratamentos utilizados pelos doentes renais crnicos at se conseguir o transplante.

Os distrbios hematolgicos caracterizam-se por alteraes nas clulas sangneas, constituindo um dos problemas mais comuns encontrados entre a populao, atingindo desde a criana at o idoso. Dentre esses, abordaremos: anemia, leucemia e hemofilia. 8.1 Anemia um distrbio resultante da reduo da quantidade normal das clulas vermelhas do sangue (hemcias) e da concentrao de hemoglobina. Do ponto de vista fisiolgico, h anemia quando existe produo diminuda ou ineficaz de hemcias ou hemoglobina, por

insuficincia da medula ssea, acarretando prejuzo da oferta de oxignio aos tecidos; diminuio ou destruio prematura das hemcias (hemlise); perda aumentada de sangue (hemorragias); dficit de ferro e outros nutrientes; fatores hereditrios e doenas crnicas, tais como: artrite reumatide, abscessos pulmonares, osteomielite, tuberculose

Assistncia Clnica 25 A anemia comum nas pessoas idosas, sendo considerada parte de processo patolgico, e no do resultado do envelhecimento, podendo apresentar efeitos graves na funo cardiopulmonar, quando no tratada corretamente. Quanto mais rapidamente a anemia se desenvolve, mais graves so seus sintomas que incluem: dispnia aos esforos e de repouso, fraqueza, palidez, cefalia, tonteira, desmaio, irritabilidade, inquietao e taquicardia. O tipo e a causa da anemia podem ser determinados por exames hematolgicos, alm de estudos diagnsticos, como a aspirao e a bipsia da medula ssea, para determinar a presena de doena aguda ou crnica e a origem de qualquer hemorragia tambm crnica. O tratamento voltado para as causas da anemia e reposio da perda sangnea. As aes de enfermagem junto pessoa anmica incluem: encorajar a deambulao e a participao nas atividades da vida diria,

conforme tolerado, enfatizando os riscos da imobilidade (m circulao sangnea); avaliar queixas de fadiga, fraqueza, desmaios, tonteiras ou marcha instvel, aconselhando- a evitar movimentos sbitos; repouso; incentivar perodos adequados de

orientar a reduo de atividades e estmulos que causem taquicardia e monitorizar os sinais vitais; elevar a cabeceira do leito

aumento do dbito cardaco; em caso de dispnia;

administrar oxigena terapia quando necessrio; observar e relatar

sinais e sintomas de reteno hdrica (edema perifrico, distenso das veias do pescoo, cansao aos esforos e queda da presso arterial); evitar alimentos formadores de oferecer alimentos ricos em

gases (a distenso abdominal pode aumentar a dispnia);

protenas, calorias, vitaminas e sais minerais, conforme orientao nutricional, alm de refeies fracionadas para ajud-la a enfrentar os problemas de fadiga e anorexia. Existem anemias causadas por deficincias na produo das hemcias (anemias hipoproliferativas) e as decorrentes da destruio dessas (anemias hemolticas). Dentre estas, podemos destacar a plsica, a ferropriva e a falciforme. Anemia aplsica Pode

resultar de certas infeces ou ser causada por drogas, substncias qumicas ou

radiao. As manifestaes clnicas incluem: fraqueza, palidez, falta de ar e sangramento, que o sintoma inicial em cerca de 1/3 das pessoas. Anemia ferropriva uma

condio na qual o contedo de ferro orgnico encontra-se inferior ao nvel normal, pois o ferro necessrio para a sntese de hemoglobina, sendo o tipo mais comum de anemia em todos os grupos etrios. A causa habitual o sangramento excessivo decorrente de lceras, gastrites ou menstrual, como tambm a m absoro de ferro. As pessoas com deficincia de ferro podem apresentar: lngua lisa e dolorida e unhas delgadas e 26 cncavas. Pode ainda ocorrer perverso do apetite denominada pica - que leva a pessoa a ingerir substncias incomuns, como argila, terra, talco ou gelo. A orientao preventiva importante, porque a anemia ferropriva muito comum nas mulheres em idade frtil e que esto grvidas. Os alimentos ricos em ferro incluem: vegetais folhosos, passas, melado e carnes que, ingeridos juntamente com a vitamina C, aumentam a absoro de ferro. As manifestaes clnicas so: fadiga, irritabilidade, dormncia, formigamento das extremidades e lngua saburrosa. O tratamento inclui o

aconselhamento nutricional e a administrao de ferro oral ou intramuscular.

Anemia

falciforme uma anemia hemoltica grave, resultante de um defeito na molcula de hemoglobina que assume uma forma de foice. A doena incapacitante e mais comum em pessoas de raa negra. Os sinais e sintomas incluem: ictercia, observada principalmente na esclertica, alargamento dos ossos faciais e cranianos, taquicardia, sopros cardacos e, com freqncia, cardiomegalia (aumento do corao). Os idosos podem apresentar arritmias e insuficincia cardaca. Uma caracterstica importante dessa patologia a dor de forte intensidade, principalmente nas articulaes. Em geral, os pacientes com anemia falciforme so diagnosticados na infncia, pois j so anmicos e comeam a ter crises de dores intensas com 1 ou 2 anos. No existe tratamento especfico para tal anemia. Os fundamentos da terapia da crise falciforme so a hidratao e a analgesia. As aes de enfermagem consistem em: repouso; apoiar as articulaes afetadas; incentivar o

administrar analgsicos prescritos;

Assistncia Clnica administrar lquidos; monitorizar a hidratao. Em clientes em processo de alta observar febre, tosse, taquipnia, procurar um

hospitalar, prestar orientao no sentido de:

sintomas urinrios, quaisquer rea abertas, avermelhadas, doloridas,

pronto atendimento caso elas se desenvolvam;

evitar infeces, desidratao, atividade

fsica extenuante, estresse emocional, roupas restritivas ou apertadas, altitudes elevadas; participar de grupos de apoio.

8.2-Leucemia So distrbios malignos dos tecidos formadores do sangue, caracterizados por uma 27 proliferao no-controlada de leuccitos na medula ssea, substituindo os elementos medulares normais. Com freqncia, as leucemias so classificadas em linfocticas e mielocticas e em agudas ou crnicas. A causa desconhecida, mas existe influncia gentica, viral e por exposio radiao ou a substncias qumicas. As manifestaes clnicas podem incluir: petquias (pequenas manchas hemorrgicas); equimoses (manchas azuladas decorrentes de extravasamento de sangue para a pele); epistaxe (sangramento nasal), sangramento gengival, hemorragias na retina ou em qualquer orifcio corporal; palidez; fadiga; dispnia; febre; infeco; esplenomegalia (aumento do bao); hepatomegalia (aumento do fgado); dor ssea e nas articulaes; efeitos neurolgicos secundrios infiltrao no sistema nervoso central, tais como: desorientao, sonolncia, torpor. A principal forma de tratamento a quimioterapia, porm o transplante de medula tambm utilizado, quando existe um doador compatvel. As aes de enfermagem incluem: reconhecer que o cliente est sob alto risco de

infeco e ficar atenta para as medidas de segurana, como o uso de mscara, lavagem das mos; Monitorizar a temperatura; iniciar antibioticoterapia prescrita; proporcionar alvio da

dor, conforme necessrio e prescrito; manter o conforto do cliente; membranas mucosas;

assegurar nutrio e hidratao adequadas. manter a integridade da pele e das

evitar barulhos;

esclarecer a famlia quanto aos sinais e sintomas de infeco proporcionar informaes

(febre, presena de hiperemia em qualquer parte do corpo); sobre os tratamentos prolongados;

promover mecanismos positivos de enfrentamento

do estresse para ajudar o cliente e a famlia a lidar com os fatores relacionados doena;

8.3 Hemofilia

 um distrbio do mecanismo de coagulao do sangue, que pode resultar em incontrolveis hemorragias. Trata-se de uma deficincia gentico-hereditria, quase exclusiva do sexo masculino. A ocorrncia de um caso em cada 10 mil habitantes. Desde os primeiros meses de vida, o hemoflico identificado pelos sintomas hemorrgicos que apresenta. Um pequeno traumatismo pode desencadear dor intensa, hematomas, episdios hemorrgicos importantes em rgos vitais, msculos e articulaes. A repetio das hemorragias nas articulaes pode gerar seqelas graves 28 que afetam a mobilidade dos membros atingidos. Muitas pessoas tornam-se invlidas pela leso articular antes de se tornarem adultos. Pode ocorrer hematria e sangramento digestivo espontneo. Existem dois tipos de hemofilia identificados: Hemofilia A -

conhecida como clssica, atingindo cerca de 90% das pessoas e caracteriza-se pela deficincia de fator VIII da coagulao. Hemofilia B - tambm conhecida como fator

Christma; atinge 15% das pessoas e caracteriza-se pela deficincia de fator IX de coagulao.

Assistncia Clnica As aes de enfermagem incluem: orientar quanto a no-ingesto de aspirina e cuidar durante a higiene dentria para que

administrao de injees intramusculares;

no haja sangramento; administrar analgsicos para aliviar a dor causada pelas hemorragias das articulaes; prevenir ou minimizar a dor causada por atividade

fsica, incentivando o cliente a movimentar-se lentamente e a evitar trauma nas articulaes; oferecer talas, bengalas, muletas, pois so dispositivos de ajuda e ficar atenta a sinais de choque

desviam o peso corporal das articulaes afetadas;

hipovolmico, como agitao, ansiedade, confuso, palidez, pele fria e pegajosa, dor torcica, oligria, taquicardia e hipotenso; monitorizar sinais vitais; orientar quanto esclarecer

ao risco de hemorragias e as precaues necessrias a serem tomadas;

quanto necessidade de modificar o ambiente domiciliar para prevenir o traumatismo fsico. Com freqncia, os hemoflicos necessitam de ajuda para superao da condio crnica que restringe suas vidas. O hemoflico bem atendido e bem orientado pode e deve ter uma vida normal, passando da condio de eterno dependente, para a condio de cidado ativo e produtivo. 9- DISFUNES NEUROLGICAS

9.1 Acidentes vasculares enceflicos ou Cerebral As doenas crebros-vasculares esto entre as primeiras causas de morte em todo o mundo. No Brasil, representam a terceira causa morte, sendo os acidentes vasculares cerebrais (AVC), a principal manifestao. O AVC, alm de ser uma doena prevalente, apresenta uma alta taxa de mortalidade, sendo a incapacidade permanente, que s vezes 29 pode ser regenerada, a principal seqela. O acidente vascular cerebral ou enceflico, popularmente conhecido como derrame, o resultado da insuficincia do supri mento sangneo a uma determinada rea do crebro. Ocorre devido a um processo de evoluo crnica de endurecimento da parede da artria, relacionado arteriosclerose. O episdio agudo do AVC acontece quando h interrupo do fluxo sangneo s clulas cerebrais por trombose, embolia, hemorragia ou espasmo. A trombose tem relao com a arteriosclerose, aterosclerose e a hipertenso arterial. A embolia cerebral costuma serem decorrentes de doenas cardacas, arritmias, doenas das vlvulas cardacas, entre outras. A hemorragia cerebral est relacionada hipertenso, mais grave, apresentando evoluo rpida com alteraes da conscincia, podendo chegar ao coma e morte. O acidente vascular cerebral isqumico ou transitrio caracteriza- se por episdios sbitos da perda de funo motora, sensitiva ou visual com recuperao em 24 horas. A maioria tem durao de minutos at uma hora, e a minoria pode durar mais de 4 horas. Entre os principais sinais e sintomas, podemos destacar: parestesia (alterao da sensibilidade), disfasia (dificuldade de fala), vertigens, diplopia (viso dupla), zumbidos e cefalia. Os fatores de risco para o AVC so semelhantes aos da hipertenso arterial, da angina e do infarto do miocrdio, tendo em vista que a patologia bsica o ateroma. Esses dizem respeito histria familiar e idade, associados hipertenso arterial, diabetes, obesidade, tabagismo, colesterol alto e doenas cardacas como as arritmias. O AVC identificado quando o indivduo apresenta dficit neurolgico de incio abrupto, caracterizado por disfunes motoras, sensitivas e autnomas, como: disartria, disfagia, diplopia, desequilbrio, perda do tnus postural e da conscincia, cegueira transitria, parestesia, paresia, hemiplegia. Podem ocorrer, ainda, cefalia occipital grave, tonteira, vmitos, confuso mental e alterao da memria. As manifestaes esto diretamente relacionadas com a extenso e a localizao do acidente no crebro. O tratamento feito mediante a utilizao de trombolticos, que tm afinalidade de realizar a quebra dos

mbolos, de agentes antiagregantes e de anticoagulantes, em casos dos AVC provocados por trombose. A interveno cirrgica dever ser realizada quando houver um comprometimento da estrutura por conta da compresso exercida pelo hematoma, ou devido impossibilidade de estancar a hemorragia cerebral. As opes cirrgicas so: a endarterectomia das cartidas; drenagem do hematoma para a descompresso e a clivagem de aneurisma para a hemostasia. 30 Assistncia Clnica Os exames realizados para confirmao e classificao do AVC so: a angiografia, a tomografia computadorizada, a cintilo grafia, a puno lombar e o Dplex ultra-snico de cartidas. As aes de enfermagem so direcionadas de acordo com as manifestaes neurolgicas apresentadas pelo cliente, com o grau de comprometimento e com a resposta deste ao trata-mento. De uma forma geral, o indivduo com AVC precisa dos seguintes cuidados: suporte emocional - os acompanhantes devem ser orientados a

no deixarem este cliente sozinho, e, para tanto, um plano conjunto de assistncia deve ser garantido, possibilitando a continuidade dos cuidados a serem prestados no processo d recuperao. Alm da companhia, fundamental repassar confiana, otimismo, dar carinho. importante que o cliente participe do maior nmero de decises possveis sobre o encaminhamento do seu tratamento; preveno de acidentes decorrentes da

incapacidade motora - os objetos de uso pessoal devem ser colocados ao seu alcance, do lado no afetado; a cama deve ser mantida em posio baixa e travada, com as grades de proteo elevadas, e a restrio ao leito, quando indicada, deve ser rigorosamente observada. Cliente e familiares precisam ser alertados quanto ao risco de queda e, conseqentemente, leses podem ocorrer; realizao de exerccios passivos e ativos -

a deambulao precoce e auxiliada precisa ser estimulada, sendo tambm indispensvel promover a integrao do cliente e seus familiares com a equipe de fisioterapia para compreenso e realizao dos exerccios necessrios recuperao de sua autonomia e fora motora, o mais rpido possvel; aplicao de estratgias de comunicao

adequadas ao grau de leso identificado - a pessoa pode apresentar dificuldades de dico, fala ou compreenso. No entanto, a comunicao poder ser feita, utilizando-se cartes com figuras que representem aes da vida diria e/ou quadros com letras e nmeros, e, nesse caso, preciso fornecer a ela lpis e papel para a escrita, quando

possvel, ser atencioso e dar tempo suficiente para que possa formular as respostas verbais e no-verbais. A pessoa com AVC pode ainda apresentar os seguintes problemas: incontinncia vesical e fecal: podem acontecer por confuso mental, lapso de memria, fatores emocionais, dificuldade de comunicao e/ou perda do controle dos esfncteres anal e vesical, podendo ocasionar a reteno de fezes (obstinao/constipao) ou de urina (bexigoma); lceras de presso: a imobilidade no leito, a desnutrio, higiene inadequada e a incontinncia urinria e fecal facilitam o 31 surgimento das lceras de decbito e infeco. Para tanto, necessrio que a equipe de enfermagem mantenha higiene adequada; realize mudanas de decbito no leito; coloque o cliente sentado em poltrona; proteja as suas proeminncias sseas; faa massagem de conforto; mantenha as roupas de cama secas e sem dobraduras; estimule a aceitao da dieta e ingesto hdrica, dentre outros cuidados. importante lembrar que a reduo da incidncia de AVC est relacionada tambm ao controle dos fatores de risco, tais como: hipertenso, diabetes, alcoolismo, tabagismo, hipercolesterolmico e obesidade, atravs de campanhas esclarecedoras e busca ativa para diagnstico precoce e controle adequado.

9.2 Doenas Degenerativas O aumento do nmero de pessoas idosas no mundo vem sendo cada vez mais discutido entre as organizaes internacionais, com vistas a uma poltica efetiva de atendimento a esta populao. No Brasil, o percentual de pessoas com idade acima de 60 anos est crescendo; em 1950 era de 3%, e em 1990 este percentual passou para 7 %5 . O processo de envelhecimento provoca degenerao dos tecidos e, conseqentemente, a perda do nmero de clulas e o encolhimento de rgos como o fgado e o bao, entre outros. Acarreta problemas de sade e, por que no dizer, tambm de ordem social. As alteraes fisiolgicas relacionadas ao processo de envelhecimento constituem as doenas degenerativas que iremos estudar a seguir.

9.2.1 Doena de Parkinson A doena de Parkinson um distrbio neurolgico progressivo que afeta os centros cerebrais responsveis pelo controle e regulao dos movimentos. uma patologia que

se desenvolve aps os 50 anos, e o segundo distrbio neurolgico mais comum no idoso. Tem como caracterstica principal a bradicinesia (lentido dos movimentos), e ainda se manifesta atravs de tremores em repouso (movi- 5 Sousa, 1997 74 Assistncia Clnica (Mentos involuntrios) e contrao ou rigidez muscular. Pode-se observar tambm uma diminuio do fluxo cerebral, o que acarreta a demncia. Sua causa desconhecida. 32 Pode ocorrer aps encefalites, envenenamento ou intoxicao por mangans e monxido de carbono; pode ser induzida por drogas, como magnsio, fenotiazina, haloperidol, reserpina, ferro, ou mesmo aps hipxia cerebral prolongada. A fisiopatologia est baseada na leso resultante da perda de neurnios e na diminuio de um neurotransmissor chamado dopamina, e est associada bradicinesia, aos tremores e rigidez. A face pode ser afetada e torna-se pouco expressiva, podendo ser comparada a uma mscara, devido a uma limitao da musculatura facial. A fala apresenta um tom montono e lento, com palavras mal articuladas (disartria) e h excesso de saliva em decorrncia da falta de deglutio espontnea. H perda dos reflexos posturais; a cabea fica inclinada para frente e a marcha prejudicada. A perda do equilbrio pode ocasionar quedas freqentes. O diagnstico precoce pode ser difcil, e s poder ser confirmado com a evidncia de tremores, rigidez e movimentos lentos. Assim, como no mal de Alzheimer, as complicaes decorrentes da imobilidade (pneumonia e infeco do trato urinrio) e as conseqncias das quedas e acidentes so as principais causas de morte. O tratamento da doena de Parkinson baseia-se em facilitar a transmisso da dopamina e inclui drogas anti-histamnicas, que possuem discreto efeito sedativo e podem auxiliar na diminuio dos tremores. Administrar drogas anticolinrgicas, que so eficazes para o controle dos tremores e rigidez, e a Levo dopa, que o agente mais eficaz para o tratamento do mal de Parkinson. A assistncia de enfermagem tem como objetivos: orientar a realizao de exerccios para aumentar a fora muscular, melhorar a coordenao, a destreza e diminuir a rigidez muscular; incentivar ingesto hdrica e a

dieta base de fibras para reduzir os problemas de constipao, decorrentes da debilidade da musculatura intestinal e da utilizao de algumas drogas no tratamento; atentar para o risco de aspirao brnquica, devido diminuio do reflexo de tosse; orientar a pessoa para se alimentar em posio ereta, sendo a dieta de consistncia semi-slida e os lquidos mais espessos. O controle de peso, semanalmente, importante

para avaliar se a alimentao tem sido suficiente. Ao auto cuidado, certamente, reduzir sua dependncia na realizao de atividades dirias, sendo necessrias algumas adaptaes em casa, tais como: manter espaos livres para deambulao; colocar grades na cama e adaptar um acessrio (por ex. um lenol amarrado no p da cama), permitindo que a pessoa o utilize como apoio para se levantar. Tambm fundamental encoraj-la a participar de atividades recreativas e sociais, como medida de combate depresso. 33 9.2.2 Sndrome de Alzheimer Tambm conhecida como demncia senil de Alzheimer, envolve o declnio progressivo em reas responsveis pela percepo e conhecimento, significando para a pessoa prejuzo em sua memria, na sua capacidade de julgamento, afeto, deteriorao intelectual, desorganizao da personalidade e aumento da incapacidade de exercer as atividades dirias. Esse declnio causado pela interrupo da transmisso das mensagens, entre as clulas nervosas, que so passadas por agentes qumicos ou neurotransmissores. Acredita-se que nessa doena ocorreria a ausncia de um neurotransmissor especfico, atrofia do crtex cerebral e modificaes nas clulas nervosas. A prevalncia da doena de Alzheimer mais alta do que se esperava. Ela ocorre entre 10% a 15% em pessoas com idade acima de 65 anos; em pessoas com mais de 75 anos, a incidncia de 19%, e com idade acima de 85 anos, essa porcentagem de 47%6 . A causa de seu aparecimento desconhecida, porm vrios fatores de risco podem ser considerados, como a idade, relaes familiares, fatores genticos, traumatismo craniano, entre outros. O exame do crebro ps-morte a nica forma de se chegar a um diagnstico definitivo Alguns autores dividem a evoluo clnica dessa doena em trs estgios, a saber: primeiro estgio - dura entre 1 a 3 anos e o distrbio da memria o primeiro sinal observado; a pessoa tem dificuldade de aprender coisas novas, alm de um comprometimento das lembranas passadas; pode apresentar tristeza, desiluso, irritabilidade, indiferena; capaz de desempenhar bem suas atividades dirias no trabalho e em casa, porm no consegue adaptar-se a mudanas; segundo estgio -

dura entre 2 a 10 anos, podendo-se observar: distrbios de linguagem, como a afasia, e acentuado comprometimento da memria em relao a lembranas remotas e recentes;

desorientao espacial, indiferena em relao aos outros, inquietao motora com marcha em ritmo compassado. Nesse estgio, a deglutio torna-se prejudicada;

Assistncia Clnica

terceiro estgio - dura de 8 a 12 anos; as funes intelectuais apresentam-se 34 gravemente deterioradas; h perda das habilidades virtuais e mentais, inclusive da fala; o movimento voluntrio mnimo e os membros tornam-se rgidos com a postura ftida; apresenta incontinncia urinria e fecal. A pessoa perde toda a habilidade para se auto cuidar. Por se tratar de uma doena que no tem cura, o tratamento medicamentoso est relacionado ao controle de sinais e sintomas decorrentes das alteraes

comportamentais, como a agitao e confuso mental, com a utilizao de haloperidol (Haldol). Seus efeitos colaterais, tais como agitao motora, sintomas parkinsonianos, hipotenso ortosttica, reteno urinria e sedao, devero ser Monitorizados. As aes de enfermagem esto diretamente relacionadas ao grau de demncia e dependncia que o indivduo apresenta. Deve-se atentar para as alteraes do pensamento, criando mecanismos que ativem a memria, mantendo uma conversa simples e agradvel e, se possvel, proporcionar maneiras de orient-lo em relao ao tempo com a utilizao de calendrio e relgios. importante cuidar da segurana em relao ao risco de queda, sendo necessrio manter as camas baixas e com grades elevadas, a luz acessa durante a noite e livres as reas para a deambulao. Tais informaes devero ser repassadas aos familiares que iro cuidar, em casa, do portador do mal de Alzheimer, pois a hospitalizao somente ocorrer em casos de complicao do quadro clnico. importante orient-los desde o momento da internao, solicitando, se possvel, que participem dos cuidados que esto sendo prestados, intensificando o treinamento no instante em que a alta for programada. A morte em pessoas com doenas demncias est relacionada pneumonia, desnutrio e desidratao .9.3 Coma: alteraes da conscincia Podemos dizer que uma pessoa est consciente quando ela est alerta e capaz de manter um dilogo coerente e organizado e, caso no seja capaz de falar ou ouvir,

quando compreende a linguagem escrita ou falada. O encfalo o rgo responsvel por esta situao. Ele o rgo mais importante do corpo, pois recebe impulsos de outros rgos que o capacitam a controlar os sinais vitais do indivduo. O encfalo controla os batimentos do corao, a fome e a sede. Dos olhos, ouvido, nariz e pele, recebe mensagens que informam ao homem a respeito do mundo que o cerca, fazendo com que ele seja capaz de compre77 entender o seu meio ambiente, manter o estado de conscincia que permite a vigilncia e percepo de si mesmo, dos outros e posicionar-se 35 no tempo e no espao. As alteraes da conscincia ocorrem quando h uma leso direta no encfalo, como traumas, tumor, doena de Alzheimer, acidente vascular cerebral, abscessos, ou mesmo podem acontecer em decorrncia de doenas sistmicas, como cetoacidose diabtica, hipoglicemia, alcoolismo, intoxicaes e deficincia nutricional. A equipe de sade, ao cuidar de uma pessoa com alteraes de conscincia, pode depararse com as seguintes situaes: confuso - a pessoa perde a capacidade de raciocnio

rpido,lgico e com clareza. (Encontra-se desorientada no tempo e no espao e, s vezes, torna se inquieta e agitada; letargia - a pessoa apresenta-se aptica, sem expresso), a fala e os movimentos s ocorrem quando estimulados, mantm-se sonolenta, perdida no tempo e no espao, ou seja, fora de rbita; torpor - a pessoa

permanece dormindo, com dificuldade de responder a estmulos verbais, porm reage aos estmulos dolorosos; coma - a pessoa no responde a estmulos verbais ou dolorosos e

nem apresenta reao aos reflexos de tosse, vmitos e da crnea. A avaliao do nvel de conscincia deve ser feita usando cinco parmetros: a escala de coma de Glashow, o padro respiratrio, o tamanho e a atividade pupilar, os movimentos oculares e as respostas reflexas. 9.3.1 O estado de coma O coma caracterizado por uma condio em que a pessoa no desperta, seja por estmulos fsicos (estmulo doloroso profundo), psicolgicos (presena de familiares e entes queridos) ou por alguma necessidade fisiolgica como a respirao. O estado de coma apresenta graus variados de profundidade, quais sejam: superficial nesse

estado, o reflexo de deglutio est presente, as respostas motoras encontram-se prejudicadas, o indivduo no mantm contato verbal, porm reage aos estmulos dolorosos profundos; profundo - no h reflexos de suco e de tosse e nem reao

aos estmulos dolorosos profundos. Dependendo do grau de leso do crebro, a pessoa

pode apresentar postura de descerebraro (membros superiores estendidos e com rotao interna, membros inferiores estendi dose regio plantaAssistncia Clnica (membros superiores rgidos e ftidos na direo dos ombros - Figura B); irreversvel -

neste caso observa-se dilatao de pupila bilateral, hipotermia, ausncia de respirao espontnea e de qualquer resposta aos estmulos. As funes de outros rgos j 36 apresentam sinais de falncia. Nula. O quadro de coma irreversvel atualmente denominado de morte enceflica. O Conselho Federal de Medicina, em sua resoluo de nmero 1480 de 8 de agosto de 1997, colocou disposio da equipe de sade um documento bsico, onde esto definidos os passos a serem seguidos para o diagnstico de morte enceflica. Alm da utilizao deste documento, necessria a realizao de dois exames clnicos, com a finalidade de avaliar as atividades cerebrais com um intervalo de 6 horas, e um exame por mtodo grfico que poder ser o eletro encefalograma, a arteriografia cerebral ou o Dplex transcraniano. No caso de morte enceflica, esses exames demonstraro a ausncia do registro de ondas, significando ausncia de atividade eltrica e de circulao cerebral. O mdico determinar qual o mtodo a ser utilizado de acordo com a disponibilidade da instituio. O diagnstico dos tipos de coma feito por meio de exames invasivos e no-invasivos. Dentre os no-invasivos, temos a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, mtodos modernos de investigao de sangramentos intracranianos que utilizam o computador para a anlise dos dados. A equipe de enfermagem atua no sentido de prestar esclarecimentos aos familiares sobre o exame, salientando que poder haver administrao de agentes contrastantes, que tm como base o iodo, sendo essencial o registro em pronturio de que o paciente seja ou no alrgico a essa substncia. Deve-se ressaltar que a existncia de material metlico dentro do corpo, como prtese e marca passo, poder impossibilitar a realizao do exame devido ao campo magntico. O indivduo poder ser submetido a uma puno em regio lombar ou cervical, que consiste na introduo de uma agulha no espao subaracnideo nessas regies, para a retirada de lquor e identificao da possvel causa do coma. Esse exame utilizado quando no se consegue visualizar na tomografia computadorizada nenhum sangramento intracraniano que justifique o estado comatoso. papel da equipe de enfermagem auxiliar este procedimento, posicionando a pessoa em decbito lateral, com as pernas ftidas sobre o abdmen e a cabea em

direo s pernas. A assistncia de enfermagem tem como objetivo acompanhar, preservar e apoiar o cliente comatoso, j que o mesmo se encontra com as funes alteradas quanto percepo, segurana, autopreservao e conforto. Deve levar em considerao as alteraes do nvel de conscincia para prestar os cuidados necessrios. Como medidas de conforto, segurana, preveno de infeces e manuteno de suas funes vitais,destacamos: manter a higiene da cavidade oral e corporal; cliente aquecido; 37 conservar o

fazer mudana de sua posio regularmente, prevenindo lceras de deixar as grades do leito levantadas; controlar o nvel de

decbito e estase pulmonar;

rudo no ambiente, evitando conversas desnecessrias e msicas altas em torno do leito, visto que o ouvido o ltimo rgo dos sentidos a perder sua capacidade;

Assistncia Clnica

manter as vias areas desobstrudas, aspirando secrees da orofaringe e/ou traqueais; fornecer oxignio na dosagem e via prescritas; monitorar os manter uma

via venosa permevel para facilitar o acesso de medicamentos rotineiros e de urgncia; monitorar o fluxo urinrio e a eliminao de fezes para identificar precocemente sinais de alteraes renais e de reteno de fezes; conservar os olhos umidificados e

protegidos como preveno escara de crnea; umidificar a mucosa oral, evitando fissuras e outras leses; manter sonda nasogstrica desobstruda para evitar vmitos e manter suporte nutricional e hidratao adequada,

aspiraes de contedo gstrico;

fornecendo alimentos e lquidos atravs da sonda nasogstrica, para garantir ao organismo melhores condies de recuperao; realizar movimentos passivos na

preveno da formao de trombos, contraturas musculares e queda dos ps e mos; manter conversao, explicando procedimentos a serem realizados, estabelecendo uma relao de segurana e confiana, ainda que o cliente no entenda; apoiar os familiares por ocasio das na visitas. acompanhar e