Hal : Permohonan izin keramaian Kepada :

Yth. Kapolsek Godean

Di GODEAN

Bersama ini saya :

Nama : JIMAN *(Perseorangan/ Kelompok)
Umur : 49 Tahun
Alamat : Krajan Sidoluhur Godean Sleman
Bermaksud akan mengadakan keramaian/pertunjukan yang berupa Pentas Seni Jatilan. Dalam
rangka Syawalan Padukuhan Krajan akan diselenggarakan,
Pada hari : Minggu
Tanggal : 30 April 2023
Waktu : 10.00 WIB s/d 14.00 WIB
Tempat : Lapangan Voli Padukuhan Krajan Sidoluhur Godean Sleman

Jumlah undangan : ± 150 undangan

Saya bertanggung jawab dan sanggup sepenuhnya untuk menjaga keamanan, ketertiban dalam
kegiatan ini. Sanggup mentaati aturan-aturan/ketentuan dari pihak yang berwajib. Serta sanggup
dibubarkan bilamana terjadi keributan-keributan/ keadaan yang menganggu kententraman dan
ketertiban oleh pihak yang berwajib.

Persetujuan Tetangga :
Arah Nama Keberatan Tanda Tangan
(Tidak keberatan)
Sebelah Depan Shigo Daliman
Sebelah Belakang Puryanto
Sebelah Kanan Suratman
Sebelah Kiri Sumargiyanto
Pemilik Tempat Sukir Buwono

Kemudian harap menjadikan periksa adanya.

Sidoluhur, 27 April 2023
Pemohon

Jiman
MENGETAHUI :
Nomor :
Tanggal :
Dukuh LURAH

Iwan Suhandoko Hernawan Zudanto, SE

Tembusan kepada Yth:

1. Panewu Godean
2. Danramil Godean
3. Pemdes Sidoluhur