SURAT PERNYATAAN

Berkenaan dengan kelengkapan pendaftaran Beasiswa Riset BAZNAS Tahun 2022. Saya
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
No HP :
Nama Orang Tua/Wali* :
No HP Orang tua/Wali* :

Menyatakan bahwa:
1. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS telah mendapatkan izin dari orang
tua/Wali (istri/suami bia telah menikah), dan oleh dosen pembimbing tugas akhir,
2. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS masih menyusun riset dan belum
sidang/ munaqosah riset untuk tugas akhir, dan belum menyelesaikan sidang
hingga/terhitung dari tanggal 30 Oktober 2021,
3. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS tidak sedang menerima dana riset dari
beasiswa dan instansi lain kecuali dana riset dari beasiswa tersebut masih kurang,
4. Saya, bila diterima sebagai peserta Beasiswa Riset BAZNAS bersedia mengikuti setiap
pelatihan pengembangan diri yang BAZNAS fasilitasi untuk Saya,
5. Saya, saat mendaftar Beasiswa Riset BAZNAS memberikan informasi yang benar, dan
bersedia menerima konsekuensi yang berlaku jika dikemudian hari ditemukan
ketidaksesuaian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

……………….,……./………/…………

Saya yang menyatakan,

Mengetahui saksi,

Materai Rp
10,000

( )
( ) Nama lengkap Yang menyatakan
Nama lengkap orang tua yang menyatakan
*(istri/suami bila telah menikah)