SENARAL SEMAK PERMOHONAN LAPORAN PERUBATAN PRSAKIT (SENDIRD) Salinan kad pengenalan pesakit Salinan kad temujanji / discharge note / bil hospital Borang berkaitan (nsurans, PERKESO, KWSP) Salinan Laporan Polis, Salinan Sijil Cuti Sakit (MC) Bayaran (mengikut jenis permohonan) IBU BAPA (pesakit berumur 18 tahun ke bawah) Salinan Sijil Kelahiran Salinan Kad Pengenalan Pesakit Salinan kad pengenalan ibu/bapa/penjaga Salinan kad temujanji// discharge note / bil hospital Borang berkaitan (Insurans/PERKESO/KWSP) Bayaran (mengikut jenis permohonan) AGEN / WAKIL / PEGUAM / MAJIKAN Surat keizinan ASAL dari pesakit / waris (menyatakan nama agen alau wakil) Salinan kad pengenalan pesakit / watis Salinan kad pengenalan pemohon/agen/wakil Salinan kad temujanji / discharge note / bil hospital pesakit Salinan Sijil Kelahiran (pesakit berumur 18 tahun ke bawah) Salinan Sijil Nikah (jika berkaitan) Surat Akuan Sumpah (jika berkaitan) Surat Keizinan dari Kedutaan, jika pesakit warga asing yang tidak dapat dihubungi Salinan Permit Kubur / Sijil Kematian (jika berkaitan) Borang berkaitan (Insurans/PERKESO/K WSP) Bayaran (mengikut jenis permohonan) WARIS (suai, isteri, ibubapa, anak, adik beradil), Surat keizinan ASAL dati pesakit/waris terdekat (menyatakan nama pemohon/watis) Salinan kad pengenalan pesakit Salinan Kad Pengenalan pemohon/waris Salinan Kad temujanji / discharge note / bil hospital pesakcit Salinan Sifil Nikah (jika berkaitan) s il Kelahiran (jika berkaitan) Surat Akuan Sumpah / Surat Perintah Mahkamah Gika berkaitan) Solinan Permit Kubur / Sijil Kematian (jika berkaitan) Borang berkaitan (Insurans/PERKESO/K WSP) {_Bayaran (mengilut jenispexmohonan) ie Unit Rekod Perubatan Hospital ‘Tuankat Jatafar Negeri Sembitan “Tel : 06-768-F000/4140/4014 Fax: 6-7625771UNIT REKOD PERUBATAN HITIS/URP/BRG 007 Pin, Iv HOSPITAL TUANKU JA‘AFAR JALAN RASAH, 70300 SEREMBAN NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS "TEL ; 06-7684000/4014/4140 FAX : 06-7625771 Permohonan Laporan Perubatan / Laporan Bedah Siasat Makiuiuat Pemohon ‘Nama Pemohon ‘No. KP / Passport Hubungan dengan pesakit ‘Alamat Pemohon_: No. Tel (Rumah) GP) Maldumat Pesakit /Simalt 7 ‘Nama Posakit No. KP (Baru) Cama) ‘No. Passport Jantina :[ | Lelaki [| Perempuan ‘Umur: Kiinik/ Wad “Tavikh mula rawatan di Klinik pakar / Tavikh masulc hospital “Parikh Kelunr hospital / Tarikh meninggal dunia /Tavikh Beda Siasat Laporan yang dipohon (Sila tandakan ¥) ’) Laporan perubatan biasa oleh Pegawai Peribatan (RM 40) (Warga Asing RM 120) om] ii) Laporan ringkas / Pendapat disediakan oleh Pakar (RM 80) (Warga Asing RM 240) tod iii) Laporan terperinei oleh pakar (RM 200- RM 1000 mengikut Kerumitan) (Wargn Asing RM 400~RM 2000) [ —] Laporan perubatan diperlukan untuk SENDIRI / PERKESO /KWSP /INSURANS / LAIN-LAIN : Butiran Bayaran ‘Bersama ini disertakan Cok bernombor/ No Kad Kredit .. "Punai berjumlah RM ...--...0ess0 (Ringgit Malaysia... - oa ) bagi bayaran laporan 7 Kiiman Wang Kiriman Wang Pos / Wang torsebut KKeizinan daripada pesakit “Saya mengakui segala maklumat yang dibs ‘adalah benar dan membenarkan pihak hospital mengeluarkan laporan perubatan _av kepada pemohon di atas dan melepaskan pihak hospital dari sebarang tindakan perundangan yang berkaitan dengannya. ‘Tandatangan / Cap Jari ‘Tandatangan ‘Nama pesalkit/ waris =. perros ‘Nama Saksi No, KP eee 5 No. KP Tarik Ecce : z ‘Tarik NOTA + Wakil yang hadir untuk mengambil laporan bagi pilak pemohon perlu mempunyal surat tur ‘Untuk Kegunasn Pejabat : Tandatangan No, Resit Nama kakilangan bertugas | Tarik “Tarikh ResitPTUURPERG e000 + UNIT REKDD PERLIBETAN JALAN RASA 70300 SEREMBAN NO. TEL: NAMA PESAKIT TARIKH MOHON JENIS PERMOHONAN LAPORAN DUANGIA SAP NO, TEL UNIT S298 orn EniPn Surat HOSPITAL TUANKU JWAFAR SEREMBAN NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS FAX:08:7525771 06-7684000 ext: 4140 / 4014 NNO; RUJUKAN : ‘an mengambil Laporan Perubatan (okiranya pesakitharis tidak hadi) No. Kip ‘member Keizinan Kepads No. KIP ssn untuk mengembilIaporan penubataninsirannkWSPhedh sesaUPerkeso bag} pinak saye. Saya dengan ini membebaskan plhak hospital dari sebarang tindakan undeng-undang, Tondatangan Pesakit/ Waris Nema e No. Ki PIRGAM PELANGSAN: Tandatandgan Pengambll /Pemohon ‘Tandatangan Pengambil /Pemohon Name : No. KP LAPORAN FERUBATAN ANcaN SiRP Dal AUF TEMPOM 39 san EKER IA