Surat Pernyataan Tempat

Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Andito Mandala Saputra
Tempat/Tanggal Lahir : Mengkalang, 03 Desember 1996
Pekerjaan : Pendamping Desa
Agama : Kristen Protestan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat Lengkap : Jl Lintas Kecamatan Batang Kawa Desa Liku RT
001 Kecamatan Batang Kawa

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di

wilayah
Kecamatan Batang Kawa, Kelurahan/Desa Liku
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Liku, 14 Maret 2023

Mengetahui Yang menyatakan
Camat/Lurah/pj. Kepala Desa/Ketua RW/RT
Liku

HOLPEN, S.Pd ANDITO MANDALA SAPUTRA

NIP. 19821201 200502 1 002