1

Preparado por: E.U. Eduardo Velsquez Muoz.

VACUNA CONTRA LA TOS FERINA

EPIDEMIOLOGIA Incidencia mundial: La tos ferina sigue siendo un importante problema de salud, sobre todo en pases escasamente desarrollados, donde se producen la mayora de los ms de 60 millones de casos y medio milln de muertes anuales. La introduccin, en los aos 1940, de la vacuna de microorganismos enteros inactivados se tradujo en una rpida reduccin de su incidencia, de un nivel incluso superior al 98%. Inversamente, se recrudeci en la dcada de 1970 en pases como Gran Bretaa, Jasn y Suecia, cuando se abandono su empleo sistemtico al achacrsele responsabilidades en posibles y graves complicaciones, sobre todo neurolgicas, e incluso muertes. En los ltimos aos se ha incrementado el nmero de casos en diversas latitudes, preferentemente en adolescentes y adultos, que constituyen actualmente la principal fuente de contagio en las reas industrializadas, con tasa de transmisin del 80 al 100% en poblaciones susceptibles. Ocurre endmicamente, aunque se producen brotes epidmicos cada 3 o 4 aos. En EE.UU., de 674 casos notificados en nios entre 7 meses y 4 aos en 1995, 309 (46%) haban recibido menos de tres dosis de DTP. A pesar de la cobertura vacunal elevada obtenida en EE.UU. entre nios menores, la incidencia de tos ferina contina presentando picos peridicos cada tres o cuatro aos, esperndose el prximo para 1997. Los casos denunciados de tos ferina en la regin de las Amricas en 1995 fueron 9.575, siendo Canad el pas que ms casos notifico (4.663)

AGENTE ETIOLGICO Bordetella pertussis, perteneciente al genero Bordetella, que incluye, asimismo, la B parapertussis y la B. Bronchi sptica. Es un pequeo bacilo gramnegativo inmvil, encapsulado y de forma cocobacilar, patgeno humano exclusivo. En su forma virulenta y antignica (fase IV de su desarrollo), posee fimbrias que le proporcionara capacidad de adherencia a los cilios del epitelio respiratorio, en los que se multiplica, liberando sustancias toxicas. La restantes bordetellas, la C. trachomatis y algunos adenovirus pueden, asimismo, causar un sndrome pertusoide, que suele ser atenuado. Durante los ltimos 20 aos se han experimentado un gran avance en el conocimiento de los componentes fisiolgicos activos de la B. pertusis, de gran utilidad para la comprensin de la patogenia de la tos ferina y el desarrollo de nuevas vacunas. Entre los componente con demostrada capacidad antignica e inmungena destaca una protena compleja el toxoide pertsico (TP) o factor promotor de linfocitosis (FPL)-, la hemaglutina filamentosa (FHA), diversos

2 aglutingenos bacterianos (antgenos de superficies asociados a las fimbrias), la protena 69-KDa de la membrana externa (pertactina) y la adenil-ciclasa de la pared celular.

ENFERMEDAD La tos ferina (pertusis) se transmite por partculas aerosolizadas de secreciones respiratorias de pacientes afectos, inicindose despus de un periodo de incubacin de 7 a 10 das. La enfermedad clsica se prolonga de 6 a 12 semanas y se desarrolla en tres fases no bien delimitadas entre si. La primera Catarral, de 1 a 2 semanas de duracin, transcurre como una infeccin moderada de vas respiratorias altas, con escasa o nula fiebre: rinitis, estornudos, tos de tendencia paroxstica y predominio nocturno. El segundo periodo, de estado. Dura de 1 a 2 meses y se manifiesta por la tpica tos quintosa, productiva, emetizante y con gallo, de predominio claramente nocturno, sin fiebre. En la fase de convalecencia los sntomas se remiten paulatinamente. En el recin nacido y lactante pequeo su curso suele ser atpico y a menudo alarmante, predominando las crisis de apnea y las de tipo sincopal pacifico a continuacin de episodios de tos intensa y poco caracterstica. Las posibles complicaciones graves son casi exclusivas de los primeros meses de vida: letalidad el 1%, neumonas (17%), convulsiones (2,6%), encefalopata (1.1%). En cualquier edad son posibles formas abortivas. El periodo de contagio abarca desde los 7 das posteriores a la exposicin hasta 3 semanas despus del inicio de la tos paroxstica, en ausencia de una antibioterapia adecuada. Las determinaciones hematolgicas muestran unas acentuadas leucocitosis y linfocitosis a partir del final del periodo catarral. Los exmenes bacteriolgicos y serolgicos son nicamente capaces de identificar el germen causal en menos de un tercio de casos. El cultivo a partir de las secreciones rinofarngeas es el mtodo mas especifico, pero es solamente til durante las dos primeras semanas del proceso y su reducida sensibilidad disminuye cuando el paciente ha sido previamente vacunado o tratado con antibiticos. Otro test usado convencionalmente, la inmunofluorecencia directa en el mismo tipo de secreciones, es mas sensible pero menos especifico. La PCR en dichas secreciones puede convertirse en una alternativa al cultivo con la ventaja de su rapidez de determinacin.

VACUNAS CONTRA LA TOS FERINA

No esta comercializada ninguna vacuna antipertusis monovalente. Las existentes y empleadas estn constituidas por 15 a 20 millones (4 UI) de bacilos completos inactivados por el formol, integrados en una suspensin, combinados con toxoide diftrico y titnico adsorbidos en hidrxido de aluminio, en forma de vacuna trivalente: vacuna DTP (o DTPw en la nomenclatura internacional actual: << whole-cell DTP vaccine>>.

3 Eficacia e Inmunogenicidad: Inmunogenicidad superior al 80% con la administracin de 3 dosis. Sus niveles protectores no estn bien establecidos. Tras la aplicacin de 3 dosis vacunales guante los primeros meses de vida, a los 15-18 se produce y aun descenso de anticuerpos especficos. Con la administracin de 4 dosis la proteccin es del 50% a los 4-6 aos de la inmunizacin y ausente a los 12 aos. Reacciones adversas: Las reacciones locales son relativamente frecuentes y carentes de gravedad, de aparicin precoz (aunque algunas pueden demostrarse de 8 a 10 das) y autolimitadas a uno o dos das: dolor 50%, inflamacin 40%, enrojecimiento 7%. Posibles ndulos cutneos persistentes, sobre todo tras inyeccin de la vacuna en capas superficiales del tejido subcutneo. Abscesos estriles o bacterianos (contaminacin) en 6-7 casos por 1.000.000 de inyecciones. La vacuna DTP puede dar lugar a reacciones sistmicas de presentacin dentro de las primeras 48 horas; fiebre (47%); letargo (32%); irritabilidad (53%); anorexia (21%); urticaria transitoria (no por anafilaxia); anafilaxia (2 por 100.000 dosis). Las que son atribuibles o propias del componente antitos ferina son: convulsiones (1 por 2.000 a 10.000 dosis); llanto intenso y gritos estridentes que pueden persistir por mas de 20 horas (0.5 a 6 por 10.000 vacunaciones); episodios colapsiformes (<<sokc like>>) traducidos por hipotona y desconexin, de minutos a horas de duracin 80.06%), que pueden representar una forma moderada de shock endotoxico asociado a niveles altos de endotoxina, trombocitopenia; anemia hemoltica y finalmente la controvertida encefalopata aguda, cuyo posible y no comprobado riesgo mximo es de 10.5 por 1.000.000 de vacunaciones. Indicaciones: Es de recomendacin sistemtica para todos los nios que no presenten una verdadera contraindicacin, a partir de los 2 meses de vida. Contraindicaciones y precauciones: Vacuna DTP esta contraindicada en caso de enfermedad febril aguda que afecta al estado general, anafilaxia a alguno de sus componentes y en el embarazo (excepto en caso de riesgo elevado). Son contraindicaciones genuinas del componente anti-pertusis: enfermedad neurolgicas evolutiva, inestable o predisponente a convulsiones (encefalitis, hidrocefalia, degenerativas del SNC, esclerosis tuberosa, epilepsia deficientemente controlada o con convulsiones recientes); reaccin anafilctica o edema laringeo tras dosis anteriores de DTP; inicio de una encefalopata de cualquier tipo dentro de la primera semana posvacunacin; trombocitopenia. En general, estas circunstancias obligan a la sustitucin e la vacuna DTP por la DT; en algunas de ellas (encefalopatas bajo tratamiento), cuando afecten a lactantes, puede intentarse demorar la administracin de DT, hasta los 12 o mas meses de edad, dad la improbabilidad de padecer ttanos o difteria durante el primer ao de vida. Otras contraindicaciones son ms relativas, pudiendo indicarse la vacuna DTP sin condicionantes personales o epidemiolgicos lo aconsejan: edad mayor de 7 aos, antecedentes de determinadas reacciones graves en dosis previas de DTP (fiebre >40.5C, reaccin local exagerada, estados de hipotona y desconexin, o llanto o gritos inconsolables de mas de tres horas de duracin)

VACUNAS ANTIPERTUSIS ACELULARES

La sospecha, sugerida a mediados de 1970, de una presunta responsabilidad de la vacuna contra la tos ferina compuesta por microorganismos enteros en la aparicin de secuelas neurolgicas permanentes y muertes sbitas en el lactante, determino en Japn el desarrollo de programas de investigacin de nuevas vacunas que, sin menoscabo de su eficacia, redujeran o evitasen efectos secundarios graves. El resultado ha sido la sntesis de numerosos preparados, constituidos por componentes especficos atxicos de a B. pertusis capaces de conferir inmunidad protectora. Incluyen uno o varios de ellos: toxina pertsica (PT) inactivada qumicamente u obtenida geneticamente - , hemaglutinina filamentosa (FHA), uno o dos tipos de aglutingenos o protenas de la fimbrias, protena 69 Kda (pertactina). La gran mayora han sido combinados con los toxoides diftrico y titnico, configurado las vacunas DTPa. Los ensayos clnicos con estos preparados vacunales son actualmente muy numerosos y en avanzadas fases de investigacin aunque su hetereogenicidad dificulta interpretaciones unvocas de sus resultados. Pero su desarrollo permite novedosos conocimientos capaces de traducirse en productos con los ms elevados niveles de seguridad y eficacia. Eficacia e Inmunogenicidad: Las vacunas acelulares son altamente inmunogenas y su eficacia es en general muy satisfactoria. El uso masivo en Japn de preparados de primera generacin compuestos por PT y FHA en nios de dos o ms aos de edad desde 1981 ha permitido el control de la enfermedad. Los actuales ensayos clnicos muestran, para la mayora de vacunas conteniendo de 2 a 5 componentes, resultados comparables en lactantes a partir de los 2 a 3 meses de vida, con tasas de eficacia del 85 al 96% tras la administracin de 3 dosis; las conseguidas por algunas vacunas con un nico componente antignico (PT) son inferiores (71%). Una ventaja adicional de estas nuevas vacunas sobre la clsica, cuando se aplican en pequeos lactantes, es el de no resultar inhibidas por la presencia de niveles elevados de anticuerpos maternos. Su efecto protector se traduce en la disminucin de casos tpicos de tos ferina, que la OMS define como los que presentan la caracterstica tos paroxstica durante 21 o ms das con confirmacin etiolgica mediante cultivo o srologia. Las DTPa conteniendo al menos 3 inmungenos muestras adems eficacia protectora sobre las formas moderas, expresadas por cualquier tos de duracin superior o inferior a 3 semanas, confirmada por el laboratorio o tras contacto intrafamiliar con casos de tos ferina documentados. De la experiencia cumulada hasta el momento parece deducirse que la pertactina es el factor determinante de esta incrementada eficacia. Las vacunas acelulares como asimismo la de microorganismos completos, protegen mas eficientemente contra la enfermedad que contra la infeccin. Son capaces de controlar episodios clnicos, pero no la circulacin de la

5 infeccin, cuya endemicidad en adolescentes y adultos es responsable, en pases desarrollados, de la aparicin cclica, cada 3 a 5 aos, de casos peditricos. Los preparados DTPa parecen carecer de fecto protector contra las formas clnicas causadas por la B. Parapertussis; podra por ello temerse como consecuencia de su uso masivo un futuro incremento de esos casos. La ausencia en la vacuna DTPa del papel adyuvante de la estructura celular bacteriana de la vacuna clsica condiciona unas tasas inferiores de anticuerpos sricos contra el ttanos y la difteria, aunque persisten dentro de los limites considerados protectores. Reacciones adversas Las reacciones provocadas por las vacunas antipertusis acelulares son inferiores a las motivadas por las DT. Respeto a las DTPw, las reacciones locales (eritema, induracin) se reducen en dos tercios. Las sistmicas habituales disminuyen (fiebre moderada, irritabilidad, somnolencia) en ms del 50%. Entre las generales graves o intensas, la fiebre >40.5C se reduce a 1/3, las convulsiones a y los episodios de llanto continuo de duracin superior a 3 horas a 1/5. Las crisis de hipotona y desconexin son prcticamente inexistentes. Solo su uso generalizado permitir conocer si efectos adversos graves que se presentan excepcionalmente con la vacuna de clulas completas son aun menos frecuentes con las DTPa. Ha sido documentado un pequeo pero significativo incremento progresivo de manifestaciones locales y sistmicas en lactantes y escolares con la recepcin de dosis repetidas de DTPa respeto a las observadas cuando sta se usa exclusivamente como refuerzo de primovacunaciones con DTPw. Algunos estudios no lo han constatado y lo atribuyen a una mayor reactogenicidad general consecutiva al incremento de antgenos inoculados con el avance de la edad. Indicaciones: En el Japn se indican para la Primovacunacion en los lactantes desde 1988. En Alemania, Italia, Suiza, Suecia y EE.UU. han sido aprobadas recientemente para esta misma indicacin preparados DTPa multicomponentes. En EE.UU. y otros pases occidentales (Alemania, Japn, Italia, Suiza, Sucia, Grecia y Portugal) las vacunas antipertsicas acelulares han sido aprobadas para su uso como dosis de refuerzo a partir de los 15 meses y hasta los 6 aos. Estaran electivamente indicadas cuando existan antecedentes personales o familiares de convulsiones, y cuando inyecciones previas de la vacuna de clulas completas hayn provocado fiebre superior a 40.4C u otras reacciones exigentes de precauciones ante la administracin de sucesivas dosis. Es objeto de estudio actual el inters de la aplicacin de vacunas acelulares como dosis de refuerzo en adolescentes y adultos, combinadas con las correspondientes vacunas antitetnica y difteria tipo adulto, para elevar los ttulos de anticuerpos protectores y reducir la transmisin de la B. pertussis.

6 Contraindicaciones y precauciones: Las generales de la vacunas. Debe considerarse cuando se hayan producido reacciones anafilcticas a compuestos vacunales en dosis anteriores de vacunas DTPw, DT o DTPa. Hasta que no se conozcan suficientes datos sobre su uso en nios en los que la vacuna de clulas completas esta contraindicada, es prudente respetar las mismas contraindicaciones absolutas o relativas.

Bibliografa: Manual de vacunas en Pediatra 2 Edicin Latinoamericana