PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA 41, Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara Kota Tangerang Selatan ~ 15320 Telp (021) 53136895 SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA No: 445.1/924SKSIRSUD Serpong Utara/2023 Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : dr, Johannes Naibaho Sp.KJ Jabatan : DOKTER SPESIALIS KEDOKTERAN JIWA_ Instansi : RSUD Serpong Utara Peribal Permintaan : Pemeriksaan Kerohanian Telah melakukan pemeriksaan Psikiatrik Pada Tanggal 26 Januari 2023 ‘Nama : Inna Mariana ‘Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 19 September 1986 Pendidikan : Dill Kebidanan Status Pernikahan :Kawin ‘Agama Islam Alamat + Kp. Parahu RT/RW. 003/001 Kel. Parahu, Kec. Sukamulya, Kab. Tangerang Dengan Hasil pemeriksaan Kesehatan jiwa pada saat 1. Psikopatologi tidak ditemukan tanda/ gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari 2. Kepribadian tidak ditemukan tanda/ gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari 3. Kecerdasan dalam batas normal 4, Bungsi Eksckutif dalam batas normal Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenamya untuk keperluan Persyaratan Pemberkasan PPPK.PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SERPONG UTARA JI. Raya Serpong, Kelurahan Pakulonan, Kecamatan Serpong Utara Kota Tangerang Selatan — 15320 Telp (021) 53136895 Email : rsudserpongutara@gmai ne ‘SURAT KETERANGAN SEHAT No :02.8.4/SKSIRSUD Serpong Utaral.2:072:3 ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD Serpong Utera, Kola Tangerang Selatan menerangkan balwa : Name 2S a LOMA ono . 1D SEPTEMBER (896 Tempal/Tanggallahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Setelah kami lakukan pemeriksaan fisivlaboratorium/radialagi Kesehatan temyata yang di sebut diatas kami nyatekan seheHerbatas berbadan sehat / oa PAA Ag co) oP i Surat keterangan ini dipergunakan untuk... seeps) CPP Demikian agar yang berkepentingan maklum. Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Respirasi Gol, Darah Buta Wama Lain-tain ssantsinssaroaacaa