Format 1.

2 Daftar Hadir Peserta

DAFTAR HADIR PESERTA

…………………………

Provinsi : ………………………………….
Kabupaten : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….
Desa : ………………………………….
Indramayu , ..........................
Jenis
No Nama Alamat Organisasi/Jabatan Tanda Tangan
Kelamin
1

10

11

12

13

14

15

Dst.
Catatan: Daftar Hadir Peserta disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir
 Format 1. 3 Notulensi

NOTULENSI
…………………………

Provinsi : …………………………………………….
Kabupaten : …………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………….
Desa : …………………………………………….
Hari/Tanggal : …………………………………………….
Acara :
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5. …………………………
Pimpinan Pertemuan : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Narasumber :
1. Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
2. Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
3. Nama : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….

Pembukaan acara : pkl ............... oleh pimpinan pertemuan.

Dilanjutkan penjelasan oleh narasumber yang meliputi:
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
 Dst.

Sesi tanya jawab

 Peserta (tanya) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Narasumber (jawab) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Peserta (tanya) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
  Narasumber (jawab) :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Kesimpulan/Kesepakatan:

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Īanya Jawab, dapat disimpulkan/disepakati:

1. ......................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................
4. Dst

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Indramayu, ........................
Mengetahui, Dibuat Oleh,
…………………………
Notulis

( ………………….. ) ( ………………….. )
 Format 1. 4 Berita Acara

BERITA ACARA
…………………………

Berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah

(PISEW) Tahun 2023, Kecamatan…………………………., Kabupaten ………………………., Provinsi..............,
maka pada hari ini:
Hari/Tanggal : ………………………….
Jam : ………………………….
Tempat : ………………………….
Telah di selenggarakan …………………………. dalam Pelaksanaan Kegiatan Pisew.............yang dihadiri
oleh perwakilan masyarakat sebagaimana tercantum dalam undangan (Daftar Hadir Peserta
terlampir). Materi atau topik yang dibahas dalam …………………………. serta bertindak selaku unsur
pimpinan dan narasumber adalah;
A. Materi atau Topik:
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5. Dst.
B. Unsur pimpinan dan Narasumber:
1. Pimpinan Rapat :
2. Notulis :
3. Narasumber :
1) Nama: …………………………., Jabatan………………………….
2) Nama: …………………………., Jabatan………………………….
3) Nama: …………………………., Jabatan………………………….
4) Dst.
Setelah dilakukan diskusi selanjutnya seluruh peserta menyepakati beberapa hal sebagai kesimpulan,
yaitu:
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5. Dst.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Indramayu, ........................
........................ ........................

(…………………………………….) (…………………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap

Mengetahui,
........................ ........................

(…………………………………….) (…………………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap

Menyetujui,
........................ ........................

(…………………………………….) (…………………………………….)
Nama lengkap Nama lengkap

Wakil dan Peserta …………………

Nama Alamat Tanda Tangan

1. ……………………… …………………………… 1. ………

2. ……………………… …………………………… 2. ………

3. ……………………… …………………………… 3. …………

4. ……………………… …………………………… 4. …………

5. ……………………… …………………………… 5. …………

Dst. ……………………………