YAYASAN PUSAT PENDIDIKAN ISLAM SUDIRMAN ( YAPPIS )

SEKOLAH MENENGAH ATAS ( SMA )

ISLAM SUDIRMAN BRUNO
Alamat: Jl. Raya Kta-Wonosobo Km. 23, Brunorejo, Bruno, Purworejo 54261

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arief Setyabudi, S.P

No. Hp/ Telp : 081328252597

Jabatan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama sebagaimana terlampir

adalah benar-benar siswa kurang mampu yang masih menempuh pendidikan di SMA
Islam Sudirman Bruno

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-
jujurnya dan apabila surat pernyataan ini tidak sesuai kenyataannya, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Purworejo, 01 Maret 2021

Kepala SMA Islam Sudirman Bruno

Materai
Rp. 10.000,-

Arief Setyabudi, S.P

Lampiran : Daftar Siswa Penerima Bantuan Dana Unit Pengumpul Zakat (UPZ)
Zakat Gaji SMA/SMK/SLB Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021

NO NAMA PENERIMA ALAMAT KELAS

1 Tri Mulyani Brondong, Bruno XII

2 Dika Setiyawan Surodadi Puspo, Bruno XII

3 Muhammad Munif Brunorejo, Bruno XII

4 Milati Ilma Nazila Brunorejo, Bruno XII

5 Rahmat Safi'I Surodadi Puspo XII

6 Maratul Muamalah Surodadi, pUSPO  XII

7 Siti Hanifah Blimbing, Bruno XII

8 Lusiana Ristika Ardani Bruno wetan, Brunorejo XII

9 Maematuz Zahro Surodadi, pUSPO  XII

10 Karimatun Nisya Surodadi, pUSPO  XII

11 Bagas Pamungkas Tegalsari, Bruno XII

12 Ahmad Mujamil Surodadi, pUSPO  XII

13 Ahmad Nur Fazin Cepedak, Bruno XII

14 Misri Surodadi, Puspo Bruno XI

15 Nur Aripin Surodadi, Puspo Bruno XII

16 Yanfikurafi Brondong, Bruno XII

17 Nur Laila Safitri Brunorejo, Bruno  XII

18 Abdur Rouf Surodadi, Puspo Bruno  XII

19 Siti Sarifatul Kotimah  Surodadi, Puspo Bruno XII

20 Yayanti  Surodadi, Puspo Bruno XII

21 Aldi Setiyawan  Surodadi, Puspo Bruno XII

22 Muhamad Faujan  Brondong, Bruno XII

23 Lepot Surodadi, Puspo Bruno XI

24 Muhammad Rian Faroza Bronorejo, Bruno XII

25 Arif Krisdiyanto Tegalsari, BRUNO XII

26 Muh Agil Hermawan Singojoyo, brunosari, Bruno XII

27 Ananda Eka Septiana Gowong Bruno XII

28 Irul Setiawan Surodadi, Puspo Bruno XII

29 Siti Patmawati Brunosari Bruno XII

30 Muhammad Haikhal Fikri Brunosari Bruno XII

31 Farid Andri Yanto Bronorejo, Bruno  XII

32 Rohim Kemranggen, Bruno XII

33 Irmah Surodadi, Puspo, Bruno XI

34 Vusta Asrofi Brunorejo, Bruno XII

35 Adit Prasetiawan Kaliwungu, Bruno XI

36 Muhammad Didi Santoso Pakisarum, Bruno XII

37 Sofiyatun Khariro Brunorejo, Bruno XII

38 Mauludin Kaliwungu, Bruno XII

39 Mita Lorensa Kembranggen Bruno XII

40 Rizkiyanto Kembranggen Bruno XII

41 Bangkit Santoso Brunorejo, Bruno XII

Purworejo, 01 Maret 2021

Kepala SMA Islam Sudirman Bruno

Arief Setyabudi, S.P