Askep Hipertensi
Askep Hipertensi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
No. RM : 370492
1. DATA UMUM
a. Identitas Klien
Nama : Ny. R Umur : 65 thn
b. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Tn. F Umur : 68
1
b. Alasan masuk RS : klien mengalami nyeri kepala disertai pusing, leher
tegang, mual muntah ≥ 3 kali sehari, kram pada kedua kaki dan sakit punggung
c. Riwayat penyakit
Provocative/Palliative : Klien mengatakan sering pusing, hal ini terjadi jika klien
kelelahan dan kecapekan
Quality : Klien mengatakan seperti tertimpa benda berat
Region : Daerah kepala menyebar keleher
Severity : 4 (sedang)
Timing : Hilang timbul
d. Data medik
1) Dikirim oleh : IGD
2) Diagnose Medik : Hipertensi
2
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
ibu ayah
x x x x
x x x x x x x x
x x
x x ? 57 ?
65 68
49 42 39
Simbol genogram :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
x : Meninggal
: Garis keturunan
: Garis pernikahan
: Tinggal serumah
Keterangan :
Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah telah meninggal dunia dan kakek dan
nenek klien dari ibu telah meninggal dunia
Generasi II : ayah dan ibu pasien serta saudra-saudaranya sudah meninggal
Generasi III : klien merupakan anak 3 dari 5 bersaudara.
3
5. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pola koping : Klien mengatasi masalahnya dengan
berdiskusi dengan istri/keluarganya
b. Harapan klien thd keadaan peny-nya : Klien berharap agar cepat sembuh dan
dapat kembali beraktivitas seperti biasanya
c. Factor stressor : Klien tampak gelisah
d. Konsep diri : Klien berusaha mematuhi anjuran
perawat dan dokter terhadap perawatan dan pengobatannya
e. Pengetahuan klien tentang penyakitnya : Klien mengetahui penyakit yang
dialaminya sekarang
f. Adaptasi : Klien beradaptasi dengan baik dengan
lingkungan sekitarnya
g. Hubungan dengan anggota keluarga : Klien mengatakan mempunyai
hubugan yang sangat baik dengan anggota keluarganya dan klien merespon
dengan baik orang yang sedang berada disekitarnya
h. Hubungan dengan masyarakat : Klien mengatakan mempunyai
hubungan yang baik dengan masyarakat di lingkungannya.
i. Aktifitas social : Klien mengatakan sering berpartisipasi
dalam kegiatan masyarakat
j. Bahasa yang sering digunakan : Klien berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa indonesia
k. Keadaan lingkungan : Keadaan lingkungan sekitar klien
nampak bersih dan nyaman
l. Kegiatan keagamaan : Klien mengatakan melaksanakan
ibadah setiap hari minggu
m. Keyakinan tentang kesehatan : Klien percaya bahwa segala penyakit
semua ada obatnya.
4
b) Frekuensi makan : 3 x sehari
c) Nafsu makan : Baik
d) Tidak ada makanan pantangan
e) Jenis makanan yang tidak disukai tidak ada
2) Setelah MRS :
a) Klien mengatakan nafsu makan baik dengan kebiasaan makan 3 kali sehari
b) Porsi makan dihabiskan
b. Pola Elminasi
1) BAK
a) Sebelum sakit :
Frekuensi : 4-5 x/hari
Warna kuning jernih
b) Setelah MRS :
Frekuensi tidak ada perubahan
Warna tidak ada perubahan
2) BAB
a) Sebelum sakit :
Frekuensi 1 x/hari
Warna kuning kecokelatan
Konsistensi padat
b) Setelah MRS :
Frekuensi 1 x/2 hari
Warna kuning kecokelatan
Konsistensi padat
c. Pola Olahraga dan Aktifitas
1) Sebelum sakit :
a) Klien tidak suka berolahraga
b) Aktifitas sehari-hari sebagai petani
2) Setelah MRS :
a) Klien mengatakan badan terasa lemah
b) Klien tampak lemas
d. Istirahat Tidur
1) Sebelum sakit :
5
a) Tidur malam jam 22.00-05.00
b) Tidur siang jam 12.00-13.00
c) Klien tidak mengalami kesulitan tidur
2) Setelah MRS
a) Klien mudah terbangun ketika nyeri kepala, pusing
b) Tidur malam jam 23.00-05.00 (±6jam)
c) Klien mengatakan jarang tidur siang.
d) Klien mengeluh sulit tidur
e. Personal hygiene
1) Sebelum sakit :
a) Mandi 2 x sehari
b) Gosok gigi 2 x sehari
c) Cuci rambut setiap hari
2) Setelah MRS : Penampilan kurang rapi
7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kehilangan BB : BB pasien sebelum masuk RS dan saat di RS tidak terjadi
perubahan (67kg)
Kelemahan : Klien merasa lemah dan mengeluh mudah lelah
Vital sign :
TD : 160/100 mmHg
Nadi : 84 x/m
Suhu : 36,8°C.
Pernafasan : 20 x/m
TB : 170 cm
IMT : 23,18 (Normal)
Tingkat kesadaran : Composmentis/sadar penuh
b. Head to toe
1) Kulit/integument
Inspeksi
a) Kulit klien berwarna hitam
b) Tidak terdapat adanya lesi
c) Tidak terdapat adanya edema
6
Palpasi
a) Turgor kulit elastis
b) Tekstur kulit halus
2) Kepala dan rambut
Inspkesi :
a) Bentuk kepala mesochepal
b) Warna rambut hitam
c) Rambut tidak rontok dan tidak ada ketombe
d) Tidak tampak adanya luka
Palpasi
a) Tidak ada nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya massa
3) Muka
Inspeksi :
a) Muka tampak simetris kirikanan
b) Wajah tampak pucat dan tampak meringis
4) Mata
Inspeksi :
a) Sclera tidak icterus
b) Conjungtiva anemis
c) Tidak menggunakan alat bantu kacamata
Palpasi :
a) TIO tidak meningkat
b) Tidak ada nyeri tekan
5) Hidung
Inspeksi :
a) Lubang hidung simetris kiri kanan
b) Tidak tampak adanya secret/cairan
Palpasi :
a) Tidak ada nyeri tekan pada sinus
6) Telinga
Inspeksi :
7
a) Bentuk telinga simetris kiri kanan
b) Tidak tampak adanya peradangan dan cairan
c) Tidak menggunakan alat bantu pendengaran
Palpasi:
a) Tidak ada nyeri tekan
7) Mulut dan gigi
Inspeksi :
a) Mukosa bibir tampak kering
b) Keadaan lidah bersih
c) Tidak ada peradangan
d) Tidak ada sariawan
e) Tidak ada karies gigi
8) Leher
Inspeksi :
a) Tidak tampak ada pembasaran kelenjar thyroid
b) Tidak tampak ada pembesaran vena jugularis
Palpasi :
a) Tidak teraba adanya pembasaran kelenjar thyroid
9) Dada
Inspeksi : Dada klien tampak simetris kiri dan kanan saat inspirasi dan
ekspirasi, frekuensi nafas : 20 x/ menit, tidak tampak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada teraba massa atau benjolan,
fremitus traktil terasa bergetar pada bagian kiri dan kanan
Perkusi : Terdengar bunyi sonor dari ICS 2-6
Auskultasi: Terdengar bunyi nafas vesikuler
10) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi pekak pada ICS 3-5 midclavicula kiri
Auskultasi: Terdengar bunyi jantung 1 dan 2 (lup dan dup)
11) Abdomen
Inspeksi : Perut klien tampak datar, tidak tampak ada lesi, tidak ada
pembengkakan pada abdomen
8
Auskultasi: Peristaltic usus 10x/m
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan.
12) Genitalia : Tidak dilakukan pengkajian karena tidak ada keluhan
13) Extremitas atas & bawah :
Inspeksi : Tidak tampak adanya edema, tidak tampak adanya
atrofi/hipertrofi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, tidak ada
clubbing finger, kuku tidak pucat/sianosis
9
c. Pemeriksaan diagnostic
1) Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Result Unit Ref. Range
WBC H 9.51 10^3/uL 4.00-10.00
Neu# 6.11 10^3/uL 2.00-7.00
Lym# 1.79 10^3/uL 0.80-4.00
Mon# 0.27 10^3/uL 0.12-0.80
Eos# 0.04 10^3/uL 0.02-0.50
Bas# 62.7 10^3/uL 0.00-0.10
Neu% H 98.6 % 50.0-70.0
Lym% 21.1 % 20.0-40.0
Mon% 3.2 % 3.0-12.0
Eos% 1.4 % 0.5-5.0
Bas% 0.5 % 0.0-1.0
RBC 4.63 10^6/uL 4.00-5.50
HGB 9.8 g/Dl 11.0-16.0
HCT 30.6 % 37.0-54.0
MCV 54.7 fL 80.0-100.0
MCH 20.7 Pg 27.0-34.0
MCHC 32.0 g/dL 32.0-36.0
RDW-CV 14.5 % 11.0-16.0
RDW-SD 42.1 fL 35.0-56.0
PLT H 463 10^3/uL 150-400
MPV 8.8 fL 6.5-12.0
PDW 15.7 9.0-17.0
PCT H 0.414 % 0.108-0.282
2) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Gula Darah
Gula darah sewaktu 182 mg/dl 100-140
3) Radiologi
Hasil pemeriksaan foto thorax PA :
- Corakan bronchovaskular dalam batas normal
- Tidak tampak proses spesifik aktif
- Cor dan aorta dalam batas normal
10
- Sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal
4) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
KIMIA DARAH
Ureum 19 mg/dL 10-50
Creatinin 0,8 mg/dL L.0,6-2,0/P.0,5-1,2
SGOT 26 µ/L L.5-40/P.5-40
SGPT 75 µ/L L.5-41/P.5-41
5) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
URINE LENGKAP
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negative mg/dl Negative
Keton Negative mg/dl Negative
Eritrosit Negative ul Negative
Protein +/- mg/dl Negative
Nitrit Negative Negative
Leukosit Negative Negative
Glukosa Negatif mg/dl Negative
BJ 1,030 1,015-1,045
PH 6,0 4,5-8,0
11
d. Penatalaksanaan Medis/Terapi
1) IVFD RL 20tpm
IVFD RL adalah jenis cairan infus golongan kristaloid yang dapat digunakan
oleh pasien dewasa dan anak-anak sebagai sumber elektrolit dan air.
2) Diet rendah garam
Diet rendah garam adalah diet yang mengatur asupan natrium yang berlebihan,
terutama dalam bentuk natrium klorida.
3) Diet rendah lemak
Diet rendah lemak dimaksudkan untuk mengurangi terjadinya kondisi seperti
penyakit jantung dan obesitas.
4) Santagesik IV/8 jam
Santagesik mengandung Metamizole sodium anhydrate yang digunakan untuk
mengatasi nyeri akut atau kronik berat.
5) Ranitidine IV/8 jam
Ranitidin adalah obat yang digunakan untuk menangani gejala atau penyakit
yang berkaitan dengan produksi asam berlebih di dalam lambung.
6) Ondansetron IV/8jam
Ondansetron adalah obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati
mual dan muntah
7) Amlodipine 5 mg 1x1
Amlodipine adalah obat darah tinggi atau hipertensi.
8) Nevorapid adalah obat iv yang digunakan untuk terapi DM
12
KLASIFIKASI DATA
13
ANALISA DATA
MASALAH
No. DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DO :
DO :
1. TD 160/100 mmHg
2. Nadi 83 x/m
14
4. Klien mengeluh sulit tidur
DO :
1. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur
15
Intervensi Keperawatan
Nama : Ny. R
Umur : 65 thn
NRM :370492
16
peningkatan toleransi terhadap 1) Monitor kelelahan fisik dan emosional
aktifitas dengan kriteria hasil : 2) Monitor pola dan jam tidur
1) Keluhan Lelah menurun Teraupeutik
2) Perasaan lemah menurun 3) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah
3) Tekanan darah membaik stimulus
Edukasi
4) Anjurkan tirah baring
5) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
17
Implementasi Keperawatan
Nama : Ny.R
Umur : 65 thn
NRM :370492
Jum’at, Nyeri akut berhubungan dengan 09.30 1) Mengidentifikasi lokasi, S : Klien mengatakan nyeri pada
11 Mei 2021 agen pencedera fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi, kepala
09.32 kualitas O : Skala 4
09.35 2) Mengidentifikasi skala nyeri A : Masalah belum teratasi
09.38 3) Mengontrol lingkungan yang P : Lanjutkan intervensi point
09.40 memperberat rasa nyeri 2,3,4,7
09.42 4) Memfasilitasi istrahat dan tidur
09.46 5) Menjelaskan penyebab, periode
09.49 dan pemicu nyeri
10.00 6) Penatalaksanaan Teknik non
farmakologis (tekhnik relaksasi
nafas dalam)
11.00 7) penatalaksanaan pemberian
analgesic (santagesik IV / 8jam)
Jum’at, Intoleransi aktifitas berhubungan 14.33 1) Memonitor kelelahan fisik dan S : Klien merasa lemah
18
dengan kelemahan 14.33 emosional
11 Mei 2021 2) Memonitor pola dan jam tidur O : TD 160/100mmHg
14.34
3) Menyediakan lingkungan yang A : Masalah belum teratasi
nyaman dan rendah stimulus P : Lanjutkan intervensi point 1,2,4
Jum’at Gangguan pola tidur berhubungan 14.33 1) Mengidentifikasi pola aktifitas S : Klien mengeluh sulit tidur
11 mei 2021 dengan kurang control tidur dan tidur O : Wajah tampak pucat,
14.33
2) Mengidentifikasi faktor yang konjungtiva anemis
14.34 dapat mengganggu tidur A : Masalah belum teratasi
3) Memodifikasi lingkungan (mis P : Lanjutkan intervensi point 1,3,6
pencahayaan, kebisingan dan
14.35
suhu kamar)
14.37 4) Membantu klien membuat jadwal
tidur
14.38
5) Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
6) Mengajarkan cara untuk
mempermudah proses tidur (tidur
19
dalam keadaan lampu mati)
20