SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

TIDAK BUTA WARNA

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : Evelina Asyera Manalu
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 11 Maret 2005
Nomor KTP : 1207055103050003
Alamat : Jl. prm milala blok q1A No.3

Sehubungan dengan pendaftaran Seleksi Penerimaan Calon Taruna/i Kementerian

Perhubungan Tahun 2023, dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak memiliki riwayat buta
warna baik parsial maupun total.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa surat pernyataan yang Saya tanda tangani
tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, Saya bersedia dikeluarkan dari Perguruan
Tinggi Kementerian Perhubungan tanpa mengajukan keberatan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Minggu , 30 April 2023

Mengetahui Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai Rp.10.000,-

(Resmida Siburian) (Evelina Asyera Manalu)