FORMULIR SKRINING TATALAKSANA PDK & PMT LOKAL

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

Nama: L/ P usia Pendidikan Pekerjaan Dokter Dietisien Tgl skrining

ortu ortu

Keluhan : Gangguan gastrointestinal :

Anoreksia □ Mual □ Muntah □ Konstipasi
Riwayat penyakit: □
Kesulitan Mengunyah □ Gangguan Gigi
Geligi □
Diare □ Kesulitan Menelan □
Diagnosis Medis Penyakit yang Lain-lain :
diderita :

Riwayat Alergi/pantangan :

Tanda TD : mm/Hg RR : x/menit HR : x/menit Suhu : C

0

Vital
Pemeriksaan Antropometri
BB Kg BB ideal
TB Cm IMT BB/U
Tinggi PB/U
Cm BB/PB
Lutut

L. RLPP
Cm
Pinggang
L.
Cm
Panggul
LLA Cm LLA/U
Lingkar Cm
Kepala
Pemeriksaan Fisik
(head to toe)
 Rambut
 Kepala/Leher
 Mulut
 Kulit
 Kuku

Pemeriksaan Laboratorium

Kebutuhan Gizi

Pengobatan
Asupan di rumah
Asupan oral
 Jumlah asupan
 Perubahan
Konsistensi makanan
 Recall makanan
dalam 24jam
Riwayat Personal/ hygiene
 Ketersediaan air
bersih untuk
diminum/masak
 Kebersihan
lingkungan

Kesimpulan Status Gizi

Terapi PDK dan PMT Lokal

Konseling Gizi